中西醫(yī)結(jié)合疼痛護(hù)理在日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期中的研究

李 悅，鄭明偉

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）已廣泛應(yīng)用于膽囊良性疾病的治療中，其技術(shù)成熟，手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快，能得到較好的治療體驗(yàn)，隨著日間手術(shù)理念在我國日益發(fā)展，日間LC術(shù)也在一些技術(shù)條件成熟的醫(yī)療中心率先開展。術(shù)后疼痛一直是制約患者早期康復(fù)出院的主要因素，疼痛不僅造成患者心理變化，包括焦躁、情緒低落等，同時(shí)也會(huì)造成患者生理指標(biāo)波動(dòng)，如心率、血壓及應(yīng)激指標(biāo)變化，增加術(shù)后并發(fā)癥

風(fēng)險(xiǎn)。因此，在日間手術(shù)中規(guī)范化疼痛護(hù)理是降低患者手術(shù)應(yīng)激、減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)化醫(yī)療資源配置的重要措施。本研究以LC術(shù)患者為研究對(duì)象，探討中西醫(yī)結(jié)合疼痛護(hù)理在患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用價(jià)值，以期達(dá)到降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、促進(jìn)患者康復(fù)的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年11月—2018年5月因膽囊良性疾病就診于天津市南開醫(yī)院日間手術(shù)中心行LC術(shù)的146例為實(shí)驗(yàn)組，實(shí)施中西醫(yī)結(jié)合疼痛護(hù)理措施。納入標(biāo)準(zhǔn)為年齡16～65周歲、近1個(gè)月內(nèi)無急性上腹疼痛發(fā)作、ASA分級(jí)為1級(jí)的膽囊良性疾病患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病或治療禁忌癥的患者；依從性差，不能接受隨訪，或精神異常，不能進(jìn)行正常交流的患者，因患者個(gè)人原因不愿或不能使用中醫(yī)治療的患者；排除中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（如大出血、膽汁漏、膽道損傷等），術(shù)后需進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù)治療的患者；處于妊娠期患者。其中男性59例，女性87例，平均年齡（54.3±15.3）歲。選取同期常規(guī)入院行LC術(shù)的127例同類患者為對(duì)照組，其中男性51例，女性76例；平均年齡（51.2±14.1）歲。兩組患者的的性別構(gòu)成和年齡結(jié)構(gòu)無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法 本研究273例患者均在靜脈復(fù)合麻醉下行四孔法膽囊切除術(shù)。對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理措施，實(shí)驗(yàn)組運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合疼痛護(hù)理措施（表1），具體如下。

表1 兩組患者圍手術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合疼痛護(hù)理措施

1.2.1 術(shù)前宣教 以科普教育方式，結(jié)合課件向患者告知膽囊疾病基礎(chǔ)知識(shí)，通過既往病例使患者了解LC術(shù)的安全性高、疼痛輕，詳細(xì)介紹術(shù)前無需胃管、尿管及腸道準(zhǔn)備；指導(dǎo)患者和家屬熟悉疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS），使其能熟練應(yīng)用，正確表達(dá)疼痛程度；告知患者藥物鎮(zhèn)痛、中醫(yī)護(hù)理措施的作用，減少患者心理恐懼；給患者觀看既往患者的術(shù)后溫馨留言，了解既往患者的治療體驗(yàn)，使患者消除焦慮，以良好的心態(tài)接受手術(shù)，建立良好的護(hù)患關(guān)系。

1.2.2 術(shù)中措施 手術(shù)麻醉滿意后，在開皮前及手術(shù)結(jié)束后使用2%利多卡因注射液10 mL和2%羅哌卡因10 mL混合液對(duì)手術(shù)戳孔進(jìn)行局部麻醉，減輕手術(shù)切口部位疼痛。

1.2.3 術(shù)后心理疏導(dǎo) 術(shù)后及時(shí)告知患者手術(shù)成功，協(xié)同家屬耐心與病人溝通，緩解術(shù)后緊張、焦慮等不良情緒，向患者告知術(shù)后疼痛的必然性，且由于個(gè)體敏感性疼痛程度不同存在差異，鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝疼痛，有利于術(shù)后早期康復(fù)。同時(shí)，建議患者適當(dāng)分散注意力，例如采用聽舒緩的音樂、觀看電視節(jié)目等，建議患者家屬聊一些關(guān)注的話題并給予患者適當(dāng)?shù)膿嵊|，都能達(dá)到減輕疼痛的效果。同時(shí)，在術(shù)后6 h囑患者適量進(jìn)食流質(zhì)并下床活動(dòng)，早期恢復(fù)飲食及活動(dòng)有助于減少術(shù)后并發(fā)癥，減輕患者因饑餓帶來的不適感。

1.2.4 術(shù)后疼痛護(hù)理 采用疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）記錄患者術(shù)后3、6和12 h的疼痛程度，根據(jù)疼痛評(píng)分給予不同干預(yù)，并記錄術(shù)后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物例數(shù)。術(shù)后6、12 h給予中醫(yī)護(hù)理措施。（1）耳穴壓豆：術(shù)后給予王不留行籽貼于患者神門、交感、皮質(zhì)下等耳穴，揉壓20 min；（2）循經(jīng)拍背：五指并攏向掌心彎曲呈空心拳，由下向上從第一腰椎平面沿背部經(jīng)絡(luò)方向交替拍打背部；（3）穴位貼敷：香附、延胡索顆粒各3 g，用醋調(diào)和呈糊狀，貼敷與足三里、中脘穴，同時(shí)可配合穴位按摩。

1.2.5 術(shù)后隨訪 出院3 d內(nèi)由專人以電話形式進(jìn)行健康管理和心理疏導(dǎo)，在患者術(shù)后7 d調(diào)查患者對(duì)護(hù)理滿意度評(píng)分，主要包括護(hù)理態(tài)度、溝通情況、隱私尊重及護(hù)理操作水平等。

1.3 觀察指標(biāo) 收集患者臨床資料，對(duì)比兩組患者各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分、術(shù)后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥例數(shù)、護(hù)理滿意度評(píng)分和SF-36評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料且呈正態(tài)分布，以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行兩獨(dú)立樣本資料t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組共273例患者均順利完成LC術(shù)并出院，無出血、腹腔感染、膽道損傷等并發(fā)癥。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后3 h、6 h和12 h的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）（表2），術(shù)后使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛例數(shù)明顯低于對(duì)照組（表3）。調(diào)查患者術(shù)后7 d對(duì)護(hù)理滿意度評(píng)分顯示實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）（表 4）。

表2 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分對(duì)比

表3 兩組患者術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥使用率對(duì)比

表4 兩組患者護(hù)理滿意度對(duì)比

3 討論

日間手術(shù)模式成為越來越多的膽囊良性疾病患者的選擇，不僅需要嫻熟的手術(shù)技巧，也需要多學(xué)科協(xié)助，在保證手術(shù)安全的前提下盡量縮短患者住院時(shí)間，改善患者治療體驗(yàn)。同時(shí)，也極大地節(jié)省了醫(yī)療資源，使患者和社會(huì)雙重受益[1-2]。

術(shù)后疼痛不僅影響患者心理，導(dǎo)致焦慮、煩躁、不配合治療的負(fù)面情緒，而且也會(huì)造成心率、血壓波動(dòng)，增加感染、深靜脈血栓、腦血管意外等風(fēng)險(xiǎn)，是造成患者術(shù)后延遲康復(fù)、延長住院時(shí)間的重要原因之一[3-4]。中西醫(yī)結(jié)合疼痛護(hù)理將臨床上行之有效的中醫(yī)護(hù)理措施與先進(jìn)的日間手術(shù)護(hù)理相融合，首先從心理學(xué)角度進(jìn)行術(shù)前宣教，以多媒體的方式講解疾病相關(guān)情況，配合既往成功手術(shù)患者的影像資料、留言寄語等增強(qiáng)患者的治療信心，樹立戰(zhàn)勝疾病痛苦的積極心態(tài)。有研究表明，日間手術(shù)前提供有效的心理和信息支持有助于患者更好的應(yīng)對(duì)手術(shù)應(yīng)激，進(jìn)一步降低手術(shù)不良反應(yīng)，提高患者滿意度[5]。

LC患者術(shù)后疼痛主要包括切口疼痛、肩背部疼痛、腹部疼痛等。術(shù)后使用VAS評(píng)分方法，當(dāng)VAS評(píng)分≥4分，及時(shí)匯報(bào)，進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理干預(yù)[6]。除藥物鎮(zhèn)痛之外，我們借鑒祖國醫(yī)學(xué)采取耳穴壓豆、穴位貼敷和循經(jīng)拍背等護(hù)理措施。耳穴壓豆操作簡便，不良反應(yīng)少，適宜臨床開展[7]。明代張介賓在《類經(jīng)》記載：“手足三陰三陽之脈皆入耳中”，耳穴是人體經(jīng)絡(luò)的反應(yīng)點(diǎn)，刺激交感、皮質(zhì)下、神門等耳穴具有調(diào)節(jié)肌緊張、鎮(zhèn)靜的作用，對(duì)圍手術(shù)期患者尤為適用[8-9]。術(shù)后患者多為氣滯血瘀型，表現(xiàn)為腹痛腹脹，納呆噯氣，甚至惡心嘔吐，無發(fā)熱或低熱，舌苔薄白，或微黃，脈弦緊或數(shù)。據(jù)此辨證施護(hù)，采用理氣止痛中藥穴位敷貼刺激足三里、中脘穴可達(dá)到減輕術(shù)后腹痛腹脹，促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)的效果。循經(jīng)拍背主要通過刺激督脈、雙側(cè)足太陽膀胱經(jīng)緩解患者由于二氧化碳潴留、長時(shí)間臥床造成的肩背部疼痛，同時(shí)可促進(jìn)患者排痰、改善肺部通氣[10]。本研究中實(shí)驗(yàn)組146例接受中西醫(yī)結(jié)合疼痛護(hù)理患者術(shù)后疼痛評(píng)分及鎮(zhèn)痛藥物使用均明顯低于對(duì)照組，而護(hù)理滿意度則高于對(duì)照組（P＜0.05）。

因此，通過規(guī)范化疼痛管理，采用中西醫(yī)結(jié)合疼痛護(hù)理可明顯減輕患者的術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者快速康復(fù)，從而提高患者護(hù)理滿意度。