輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療孤立腎腎結(jié)石

劉大樂，肖克峰，劉巖峰，劉增欽，黃建生

隨著生活水平和飲食情況的改變，孤立腎腎結(jié)石發(fā)病率日漸增加[1]，是泌尿外科治療難點。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)操作更加安全，療效更佳[2-3]。2012年4月—2017年4月，深圳市人民醫(yī)院收治孤立腎腎結(jié)石患者65例，分別采用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)和輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共65例均為2015年—2018年在本院進(jìn)行治療的孤立腎腎結(jié)石患者，根據(jù)治療方式回顧性分為RIRS組33例、PCN組32例。RIRS組男19例，女14例；年齡19～65歲，平均（47.38±5.91）歲。鑄型結(jié)石16例，腎盂結(jié)石9例，多發(fā)腎結(jié)石8例。平均結(jié)石直徑（1.1±0.57）cm。無腎積水5例，9例輕度腎積水，17例中度腎積水，2例重度腎積水。多發(fā)鹿角結(jié)石13例，腎下盞結(jié)石7例。6例腎功能不全。PCN組男18例，女14例。年齡18～66歲，平均（48.03±5.68）歲。鑄型結(jié)石14例，腎盂結(jié)石8例，多發(fā)腎結(jié)石10例。平均結(jié)石直徑（1.1±0.69）cm。無腎積水3例，9例輕度腎積水，18例中度腎積水，2例重度腎積水。多發(fā)鹿角結(jié)石14例，腎下盞結(jié)石6例。7例腎功能不全。兩組性別、年齡、結(jié)石大小、類型等基本資料相比，均不存在顯著差異（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無嚴(yán)重心腦血管疾病。（2）心臟、肝臟無嚴(yán)重障礙性疾病。（3）凝血功能正常。（4）簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）輸尿管狹窄。（2）伴有腎腫瘤。（3）鑄型結(jié)石。（4）伴有精神障礙。（5）伴有腎結(jié)核。

1.3 手術(shù)方法 PCN組采用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。全身麻醉，截石位。將5F輸尿管導(dǎo)管插入患側(cè)輸尿管，至腎盂。改成俯臥位，墊高腎區(qū)。在輸尿管中逆行注液，形成人工腎積水。對腎盞穿刺，建立工作通道。將工作通道擴(kuò)至16F，向其中置入可撕裂的一次性導(dǎo)引鏡鞘。將輸尿管硬鏡置入，開展鈥激光碎石。術(shù)后將16F腎造瘺管和雙J管留置。

RIRS組采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)。手術(shù)前半個月開始留置雙J管。全身麻醉。利用輸尿管硬鏡檢查，將斑馬導(dǎo)絲予以留置。沿導(dǎo)絲將12F輸尿管擴(kuò)張鞘逆行置入，根據(jù)擴(kuò)張鞘上插情況決定是經(jīng)鞘置入腎盂還是沿導(dǎo)絲入鏡。軟鏡進(jìn)腎盂，對腎盂和各盞進(jìn)行觀察，對結(jié)石進(jìn)行定位。根據(jù)結(jié)石部位選擇光纖，激光參數(shù)功率為0.6～0.8 J。采用蠶食法將粉碎結(jié)石至1 mm以下碎片。術(shù)后雙J管留置。

1.4 觀察指標(biāo)及評分標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時長、手術(shù)出血量、下床時間、出院時間）、治療效果和結(jié)石清除率，并發(fā)癥（腰腹疼痛、術(shù)后1～2 d內(nèi)血尿、結(jié)石殘留）情況。

治愈：排出結(jié)石較多，疼痛大幅緩解，腎區(qū)沒有叩痛，B超和X射線檢查沒有結(jié)石。有效：排出部分結(jié)石，疼痛明顯緩解，B超和X射線檢查結(jié)石縮小。無效：排出結(jié)石很少或無結(jié)石排出，疼痛依然明顯，B超和X射線檢查結(jié)石改變不明顯?？傆行?（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%[4]。

拔管后KUB復(fù)查，結(jié)石殘塊小于4 mm或沒有結(jié)石殘留并且臨床癥狀消失，為碎石成功；若結(jié)石殘塊不小于4 mm，為有結(jié)石殘留[5]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，連續(xù)性變量符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行t與χ2檢驗，單側(cè)檢驗，以P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo) RIRS組手術(shù)時長、下床時間、出院時間均短于PCN組，手術(shù)出血量低于PCN組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 治療效果和結(jié)石清除率 RIRS組總有效率和 結(jié)石清除率均高于PCN組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療效果和結(jié)石清除率對比n（%）

2.3 腎功能和并發(fā)癥 兩組13例腎功能不全，治療后均恢復(fù)正常。RIRS組并發(fā)癥發(fā)生率低于PCN組（χ2=7.51，P＜0.05）。見表3。經(jīng)對癥治療，并發(fā)癥均明顯改善。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對比n（%）

3 討論

孤立腎是指移植腎、先天性孤立腎、切除留存腎，孤立腎需要負(fù)擔(dān)調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡[6]。因為失去健腎代償，流經(jīng)局部腎臟的結(jié)石成分具有相對較高的濃度，出現(xiàn)梗阻和結(jié)石可能性顯著高于正常人。發(fā)生梗阻而導(dǎo)致腎功能損害和尿路感染，診斷是還應(yīng)排除腎功能喪失導(dǎo)致的腎萎縮。出現(xiàn)腎結(jié)石不僅會導(dǎo)致尿路梗阻、感染，還會影響腎功能，常帶來不可逆后果[7]。一旦不及時治療，嚴(yán)重者甚至?xí)＜吧踩?。孤立腎腎結(jié)石的治療需要解決腎梗阻問題，在幫助恢復(fù)腎功能的基礎(chǔ)上，盡量減少并發(fā)癥[8-9]。傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是此前常見的治療方法，但對患者損傷大，易引發(fā)大量術(shù)后并發(fā)癥[10]。

目前輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)是治療孤立腎腎結(jié)石的有效方法，該方法利用人體腔道開展腔鏡手術(shù)，手術(shù)出血少，對患者帶來的損傷小，可間接降低術(shù)后不良并發(fā)癥的發(fā)生[11-12]。在進(jìn)行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)時，需要選擇科學(xué)的手術(shù)時機(jī)，預(yù)防感染情況的發(fā)生，通過科學(xué)穿刺，進(jìn)行治療[13]。在開展碎石操作時，應(yīng)從結(jié)石邊緣進(jìn)行，通過對激光輸出頻率加以提高，將結(jié)石處理成小碎塊[14]。術(shù)中可將手術(shù)床朝向健側(cè)降低30°，同時取頭低腳高位，以避免碎石進(jìn)入腎下盞。該方法與傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)相比，療效確切，安全性更好[15-16]。

在本研究中，兩組患者臨床資料無顯著差異（P＞0.05），具有較強(qiáng)的可比性，不是隨機(jī)分組對結(jié)論影響很小，可忽略不計；RIRS組手術(shù)時長、下床時間、出院時間均短于PCN組，手術(shù)出血量低于PCN組（P＜0.05）。表明輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)可顯著縮短手術(shù)時間，促進(jìn)患者早日下床恢復(fù)，縮短住院時間，且手術(shù)出血量更低。RIRS組總有效率和結(jié)石清除率均高于PCN組（P＜0.05），表明輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療效果更加顯著，對結(jié)石的清除效果更好。RIRS組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于PCN組（P＜0.05），表明輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)可有效降低術(shù)后不良并發(fā)癥的發(fā)生。本研究沒有采用盲法，這并不影響結(jié)果判斷和最后結(jié)論。

輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)在治療孤立腎腎結(jié)石的過程中，較經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)療效更佳，安全性更好?？擅黠@縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)出血量，有效清除結(jié)石，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。該方法可促進(jìn)患者早日恢復(fù)，具有較高的臨床價值。