膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎的臨床對照研究

宗龍澤，史永濤，白東昱

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是以關(guān)節(jié)軟骨退行性變、軟骨下骨質(zhì)硬化、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成為特征的慢性關(guān)節(jié)炎病[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)[3]，KOA占所有骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）的19%，且隨著年齡增長，發(fā)病率呈逐漸上升趨勢。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）憑借其良好的臨床效果以及穩(wěn)定的假體生存率，漸漸成為手術(shù)治療終末期KOA的有效方法。但隨著人們對KOA自然病史和病理生理機(jī)制的不斷研究，McKeever[4]首先提出，OA可能孤立存在膝關(guān)節(jié)的單個(gè)間室，以關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室最常見。Marmor[5]首次提出膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）。近年來，隨著假體設(shè)計(jì)的改良、外科技術(shù)不斷進(jìn)步和病例選擇的合理化，UKA以切口小、截骨少、前后交叉韌帶保留完整及術(shù)后康復(fù)周期短等優(yōu)勢，獲得了廣泛應(yīng)用[6]。Oxford膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)UKA采用與機(jī)體最相配、生物相容性最高的活動(dòng)平臺(tái)，使假體與關(guān)節(jié)面充分接觸，為術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)提供更好幫助[7]。脛骨高位截骨術(shù)（high tibial osteotomy，HTO）通過脛骨近端高位截骨矯正下肢力線，從而維持力線平衡和軟組織平衡，達(dá)到治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室OA[8]。目前對于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室OA的手術(shù)方式選擇仍然存在一定的爭議。本研究回顧分析2015年6月—2017年6月延安大學(xué)附屬醫(yī)院手術(shù)治療的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎患者138例，分別給予Oxford膝關(guān)節(jié)UKA與HTO不同手術(shù)方式治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床癥狀體征和影像學(xué)表現(xiàn)符合KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。（2）站立位負(fù)重X線示[10]膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)病變；同時(shí)膝關(guān)節(jié)MRI示病變局限于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室，前交叉韌帶未見異常。（3）膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度＞90°，屈曲畸形＜15°、內(nèi)翻畸形＜15°，屈曲時(shí)內(nèi)翻自動(dòng)糾正，并且可以在外翻應(yīng)力作用下恢復(fù)至中立位。（4）患者及家屬均簽署知情同意書，并結(jié)束術(shù)后隨訪≥1年。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重高血壓、糖尿病、冠心病及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。（2）伴有嚴(yán)重髕股關(guān)節(jié)疼痛，合并2～3個(gè)間室OA。（3）膝關(guān)節(jié)腔嚴(yán)重感染，局部皮膚破損。（4）拒絕手術(shù)治療，術(shù)后失訪。本研究經(jīng)延安大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（批號201503842）。

1.2 一般資料 本組共138例，符合標(biāo)準(zhǔn)110例，根據(jù)手術(shù)方式按照完全隨機(jī)化分組

分為UKA組（65例）和HTO組（45例）。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 手術(shù)治療

1.3.1 Oxford膝關(guān)節(jié) UKA組選用美國Biomet公司Oxford Phase III假體。仰臥位，腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉。止血帶充氣，置于大腿托架上。髖關(guān)節(jié)屈曲30°，輕度外展。小腿自然下垂，膝關(guān)節(jié)自然屈曲角度＞135°。取髕骨上緣至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)縱行切口約10 cm，逐層切開各層至關(guān)節(jié)腔，顯露內(nèi)側(cè)間室骨性結(jié)構(gòu)，探查交叉韌帶和副韌帶的完整性。行骨贅清理和截骨，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，安裝脛骨導(dǎo)向器置于脛前，力線桿與脛骨中心線一致。安裝脛骨截骨器，緊貼截骨板完成脛骨平臺(tái)截骨，截骨厚度取決于脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)破壞程度。繼續(xù)保持膝關(guān)節(jié)屈曲90°，標(biāo)記股骨內(nèi)側(cè)髁冠狀位中線。用開口錘于髁間窩前內(nèi)1 cm鉆孔并插入股骨髓內(nèi)定位桿，靠近股骨中線上方鉆一直徑約6 mm孔道，插入股骨截骨模塊進(jìn)行股骨后髁截骨。后髁截骨完畢，根據(jù)膝關(guān)節(jié)屈伸情況采用不同型號，研磨栓插入股骨孔中，并用球形蘑菇鉆對股骨髁進(jìn)行修補(bǔ)。截骨全部完畢，分別將膝關(guān)節(jié)屈曲90°和20°安裝脛骨、股骨試樣，測量屈曲、伸直間隙。最后固定脛骨模塊于處理好的脛骨平臺(tái)上，測試假體大小，以膝關(guān)節(jié)完全伸直、力線正常、髕骨軌跡良好為假體安置成功。安置結(jié)束，沖洗傷口。調(diào)和骨水泥，安置相應(yīng)大小的單髁假體及襯墊。膝關(guān)節(jié)伸直，保持至骨水泥固化。含氨甲酸和慶大霉素生理鹽水再次沖洗關(guān)節(jié)腔。

1.3.2 HTO 取膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)直切口約5 cm，逐層切開各層至關(guān)節(jié)腔，顯露內(nèi)側(cè)間室骨性結(jié)構(gòu)，探查交叉韌帶和副韌帶的完整性。于脛骨平臺(tái)下方約3 cm處平行打入兩枚2.5 mm克氏針，C型臂透視下確認(rèn)導(dǎo)針位置及截骨深度。沿克氏針方向橫行截骨并于脛骨結(jié)節(jié)后冠狀位面110°雙平面截骨，完整保留脛骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)約1 cm骨性結(jié)構(gòu)。撐開截骨間隙，放置力線桿。C臂機(jī)透視下見力線桿通過脛骨髁間嵴外側(cè)斜坡處，鎖定鈦板固定。含氨甲酸和慶大霉素生理鹽水再次沖洗關(guān)節(jié)腔。

1.3.3 術(shù)后處理及康復(fù)鍛煉 2組術(shù)后常規(guī)給予抗炎、鎮(zhèn)痛、抗凝等治療。術(shù)后6～8 h常規(guī)低分子鈣素鈣1/2量皮下注射，24 h后低分子鈣素鈣1支皮下注射。1周后出院，口服利伐沙班10 mg/d，5周后停藥。麻醉蘇醒后鼓勵(lì)患者進(jìn)行股四頭肌主動(dòng)等長收縮，術(shù)后24 h拔出引流管并進(jìn)行屈膝鍛煉。72 h拄拐床旁漸進(jìn)式訓(xùn)練，術(shù)后2周棄拐循序漸進(jìn)行走。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 一般指標(biāo) 觀察2組術(shù)中出血量、術(shù)后3 d血紅蛋白下降量、住院時(shí)間。

1.4.2 觀察指標(biāo) 分別與術(shù)前、術(shù)后3月、術(shù)后1年行下肢全長片、髕骨軸位片、屈膝30°、膝關(guān)節(jié)側(cè)位片，測量股骨脛骨角（FTA）、脛骨平臺(tái)后傾角（PS）、Insall-Salvati（IS）指數(shù)、Blackbume peezh（BP）指數(shù)；對術(shù)前、術(shù)后3月、術(shù)后1年進(jìn)行美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評分（knee society score，KSS）[11]及視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）[12]，并對其進(jìn)行比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，2組性別、受累關(guān)節(jié)比較采用χ2檢驗(yàn)，觀察指標(biāo)、VAS評分、KSS評分組間比較采用重復(fù)測量的方差分析，組內(nèi)比較采用配對設(shè)計(jì)定量資料的t檢驗(yàn)；療效評價(jià)采用秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般指標(biāo) UKA組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后3 d血紅蛋白下降量和住院時(shí)間均低于HTO組（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組患者手術(shù)一般指標(biāo)比較

2.2 觀察指標(biāo) 術(shù)前2組FTA、PS、IS、BP等指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。UKA組和HTO組術(shù)后3月、術(shù)后1年FTA、PS、IS、BP與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3月、術(shù)后1年UKA組在FTA、PS、IS、BP均優(yōu)于HTO組（P＜0.05）。見表3、4。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)各觀察指標(biāo)比較

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)各觀察指標(biāo)比較

2.3 VAS評分 UKA組和HTO組術(shù)后3月、術(shù)后1年VAS評分與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；UKA組均低于HTO組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者手術(shù)前后VAS評分比較

2.4 KSS評分 UKA組和HTO組術(shù)后3月、術(shù)后1年KSS評分與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；UKA組均高于HTO組（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患者手術(shù)前后KSS評分比較

3 討論

研究證實(shí)[13-14]，良好的下肢力線重建對人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后長期療效起著決定作用。UKA利于膝關(guān)節(jié)解剖復(fù)制的動(dòng)力學(xué)理念恢復(fù)下肢力線，能夠保留機(jī)體結(jié)構(gòu)的生理活動(dòng)，可有效縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，縮短住院時(shí)間，近年來在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)OA的治療中得到了很好的應(yīng)用。Squire等[15]研究報(bào)道，Oxford膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)UKA截骨少、對伸膝裝置和髕上囊損傷小、保留前后交叉韌帶，翻修難度較低，且利于患者術(shù)后快速康復(fù)和保留膝關(guān)節(jié)本體感覺等。Pongcharoen等[16]研究發(fā)現(xiàn)，UKA在中長期隨訪中生存率高達(dá)97.7%，超過15年的隨訪中其假體生存率達(dá)94%，且患者臨床療效滿意。HTO可以去除股骨內(nèi)側(cè)髁及脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)緣的骨贅，充分松解內(nèi)側(cè)韌帶及鄰近組織，緩解內(nèi)側(cè)壓力，對膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)OA的治療不僅能夠減輕臨床癥狀。而且對軟骨的修復(fù)，能夠改善膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度，得到臨床醫(yī)生的重視[17-18]。該截骨術(shù)主要以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的力線、矯正內(nèi)翻畸形、減輕髕股關(guān)節(jié)壓力，從而延緩關(guān)節(jié)炎的進(jìn)一步進(jìn)展，為患者后續(xù)治療提供有力保障。臨床研究發(fā)現(xiàn)[19-20]，HTO對膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)OA短期療效甚好，對遠(yuǎn)期療程欠佳。本研究團(tuán)隊(duì)以O(shè)xford膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)UKA與HTO，對比分析治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)OA的臨床療效，為臨床治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)OA提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

Oxford膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)UKA與HTO對膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)OA治療對比分析研究過少。Ryu等[21]報(bào)道，HTO 17年后假體生存率僅65%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于UKA 17年后的88%，且HTO較UKA創(chuàng)傷大、術(shù)后負(fù)重行走遲、翻修較難等。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在單個(gè)間室KOA治療中，HTO和UKA均能獲得令人滿意的結(jié)果[22]。本研究發(fā)現(xiàn)，UKA組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后3 d血紅蛋白下降量、住院時(shí)間比較均低于HTO組（P＜0.05）。通過表3、表4、表5可以看出，UKA組均優(yōu)于HTO組，主要原因在于，UKA手術(shù)中嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥和術(shù)中判斷、畸形的矯正、下肢生物力線恢復(fù)、準(zhǔn)確的截骨、合適的假體選擇、標(biāo)準(zhǔn)的假體置放、關(guān)節(jié)松緊度的把握及防止假脫位等要點(diǎn)。對Oxford膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)UKA，我們有以下體會(huì)：（1）術(shù)前膝關(guān)節(jié)MRI評估，利于充分了解外側(cè)間室組織平衡情況及前后交叉韌帶完整性。（2）患者在屈膝位采用內(nèi)側(cè)小切口主要在于降低髕旁組織的破壞，以免影響假體穩(wěn)定性。（3）Oxford術(shù)后活動(dòng)平臺(tái)，術(shù)后內(nèi)側(cè)副韌帶張力大，相應(yīng)的外翻角度也更大，能夠有更大更適合的內(nèi)側(cè)副韌帶張力來減少假體脫位。但HTO采用力線桿投影照相，嚴(yán)格控制力線外移角度，稍有偏移，術(shù)后穩(wěn)定性明顯降低，加重外側(cè)OA發(fā)生。而堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定在一定程度維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，但同時(shí)也嚴(yán)重影響術(shù)后的早期功能鍛煉及日常活動(dòng)，后期造成膝關(guān)節(jié)功能性差。

Oxford膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)UKA能夠恢復(fù)關(guān)節(jié)力學(xué)和運(yùn)動(dòng)功能，有效阻止惡性關(guān)節(jié)炎發(fā)展。同時(shí)，隨著假體和器械設(shè)計(jì)越來越先進(jìn)，對膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)OA的治療具有廣闊的應(yīng)用前景。