腹腔探查對結(jié)核性腹膜炎診斷價值的臨床觀察研究

李志華，張 建，葉 靜，杜鐘珍

結(jié)核性腹膜炎屬于臨床常見的腹腔感染性疾病之一，主要是由機體感染結(jié)核分枝桿菌所致，患病率較高，有數(shù)據(jù)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，女性的患病率高于男性[1-2]。為改善患者預后，需盡早對患者實施診斷及治療干預。其臨床癥狀以腹脹、腹痛等不適、低熱、盜汗、消瘦等較為常見，臨床癥狀缺乏典型性；所以，單憑患者臨床表現(xiàn)對患者實施診斷的準確率欠佳，較易出現(xiàn)誤診或漏診現(xiàn)象，所以，為保證檢驗效果的有效性，對患者實施其他輔助診斷措施十分必要[3-4]。隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔技術(shù)亦獲得了較快的發(fā)展，目前，該技術(shù)已被廣泛用于各類疾病的診斷及治療過程中[5]。天津市海河醫(yī)院對37例疑似結(jié)核性腹膜炎患者均實施術(shù)前腹部CT檢查，以探究腹腔探查的診斷優(yōu)勢，見如下報道。

1 資料和方法

1.1 一般資料 以2010年1月1日—2018年4月30日我院37例疑似結(jié)核性腹膜炎患者作為觀察對象，37例疑似結(jié)核性腹膜炎患者年齡為19～75（46.75±6.73）歲，男女分別為 13（35.14%）、24（64.86%）例；臨床表現(xiàn)：26例患者存在腹脹，16例患者存在乏力，19例患者存在腹部不適，11例患者存在納差，3例患者存在盜汗。經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準以及37例患者或家屬知情同意后開展研究。

1.2 方法 對37例疑似結(jié)核性腹膜炎患者均實施術(shù)前CT檢查、腹腔探查，具體檢查方法為：（1）CT檢查：本組37例患者采用螺旋CT掃描儀進行檢查，要求患者空腹檢查，并在檢查前半小時內(nèi)服用1.5%的泛影葡胺液1500 mL，層厚為10 mm，層距為10 mm，進行增強掃描時采用碘海醇自肘靜脈注射90 mL。協(xié)助患者采取平臥體位，結(jié)合患者病情對患者實施全腹部檢查，注意觀察患者是否存在腹水、腸管擴張、前腹膜及大網(wǎng)膜等情況，并指導患者采取多種體位，以便觀察腹水的流動性。掃描結(jié)束后，由我院放射科醫(yī)師進行閱片處理。（2）腹腔探查：對13例患者實施氣管插管操作及全身復合麻醉處理，待麻醉效果滿意后，指導患者采取仰臥位，于患者臍部作一手術(shù)切口（3 mm），并將其作為觀察孔，對患者建立人工氣腹，使患者氣腹壓力低于12 mmHg，置入腹腔鏡，并結(jié)合患者病情置入5 mm套管及10 mm套管,然后置入活檢鉗，取3～4處病變組織，將其送至實驗室進行病理檢查。對于24例疑似嚴重粘連者，考慮腹腔鏡探查困難，對患者實施全身麻醉，于其臍部腹壁最松弛處取一切口（2～3 cm），行開腹探查，經(jīng)初步分離粘連后，取周圍腹膜送病理活檢。

1.3 評估指標 將CT檢查結(jié)果、腹腔探查結(jié)果和術(shù)后病理活檢結(jié)果進行比較，研究對比腹腔探查對結(jié)核性腹膜炎的診斷結(jié)果，其中陽性為結(jié)核性腹膜炎，陰性為非結(jié)核性腹膜炎。

1.4 統(tǒng)計學分析 選擇統(tǒng)計學軟件（SPSS17.0）進行指標對比，計數(shù)資料（%）的統(tǒng)計學方法選擇χ2檢驗，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 腹腔探查和CT檢查結(jié)果對比 經(jīng)術(shù)后病理活檢結(jié)果顯示，37例患者中，26例患者被確診為結(jié)核性腹膜炎，誤診1例，漏診0例。經(jīng)CT檢查顯示，37例患者中，21例患者被診斷為結(jié)核性腹膜炎，誤診5例，漏診11例。

腹腔探查診斷結(jié)核性腹膜炎的敏感度、特異度、總準確率分別為90%、100.00%、97.30%，CT診斷結(jié)核性腹膜炎的敏感度、特異度、總準確率分別為60.00%、50.00%、56.76%，腹腔鏡探查診斷結(jié)核性腹膜炎的總準確率相比CT明顯更高，P＜0.05，見表1、表2。

2.2 結(jié)核性腹膜炎分型診斷結(jié)果比較 從表格內(nèi)容所知，腹腔探查可有效對結(jié)核性腹膜炎進行分型診斷，總符合率為90%，CT診斷結(jié)果符合率為70%，將腹腔探查結(jié)果和術(shù)后病理活檢結(jié)果進行對比發(fā)現(xiàn)，腹腔探查符合率高于CT檢查。

3 討論

結(jié)核性腹膜炎的臨床癥狀以腹脹、腹部不適、低熱、盜汗、消瘦等較為常見，臨床癥狀缺乏典型性，所以，單憑患者臨床表現(xiàn)對患者實施診斷的效果欠佳，較易出現(xiàn)誤診或漏診現(xiàn)象，所以，為保證檢驗效果的有效性，對患者實施其他輔助診斷措施十分必要[6]。

隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔技術(shù)亦獲得了較快的發(fā)展，目前，該技術(shù)已被廣泛用于各類疾病的診斷及治療過程中[7-9]。相比于傳統(tǒng)剖腹檢查，腹腔鏡探查具有創(chuàng)傷小、痛苦小等優(yōu)勢，患者的接受度及認可度更高，且腹腔鏡探查具有廣角、高清晰度等優(yōu)點，可有效探查到盆腔各臟器、前腹壁腹膜、膽囊、闌尾、胃前壁、胰腺體尾部、部分肝臟表面及大網(wǎng)膜等組織的情況，便于臨床醫(yī)師全面分析患者病情，了解病灶分布及病情進展情況，同時，該檢查可取可疑組織進行病理檢查，對獲取患者病理資料具有十分積極的意義[10-12]。但需要強調(diào)的是，在對患者行腹膜活檢的術(shù)式選擇上，應根據(jù)臨床情況決定。結(jié)核性腹膜炎滲出期，往往腹膜和腹腔臟器無粘連，行腔鏡探查多可順利建立氣腹，探查多可完成。粘連期，多有腹腔積液由多變少的過程，影像學檢查多可見腹膜與腹腔臟器或攣縮的網(wǎng)膜粘連緊密，甚至局部形成包塊，此類患者建議行小切口開腹網(wǎng)膜活檢，因患者粘連嚴重，多無法建立氣腹，甚至在建立氣腹過程中損傷腸管或網(wǎng)膜，因患者存在結(jié)核感染，腸管損傷后易形成腸漏，造成醫(yī)源性損傷，加大治療難度。在術(shù)后恢復方面，腹腔鏡探查具有更明顯的優(yōu)勢，患者胃腸動力恢復及術(shù)后疼痛不適都較輕微，但腔鏡探查費用略高。對于大家都顧忌的開腹探查結(jié)核菌污染傷口或結(jié)核菌腹壁種植轉(zhuǎn)移問題，在我們的臨床治療中沒有發(fā)現(xiàn)此類病例。就病理活檢結(jié)果分析，腔鏡探查和開腹探查陽性率沒有分別。

表1 與術(shù)后病理活檢結(jié)果對照（n）

表2 CT、腹腔探查對結(jié)核性腹膜炎的診斷結(jié)果比較 [n/n（%）]

術(shù)后病理活檢是目前診斷結(jié)核性腹膜炎的金標準，但該檢查的檢驗時間較長，缺乏前瞻性[13-14]。本研究為探究腹腔探查的診斷結(jié)果，對37例疑似結(jié)核性腹膜炎患者均實施術(shù)前CT檢查、腹腔探查，研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡探查診斷結(jié)核性腹膜炎的敏感度、特異度、總準確率分別為90.00%、100.00%、97.30%，CT診斷結(jié)核性腹膜炎的敏感度、特異度、總準確率分別為60.00%、50.00%、56.76%，腹腔探查診斷結(jié)核性腹膜炎的總準確率相比CT明顯更高，這提示相比于CT檢查，腹腔探查的有效性更高，具有更高的準確率，便于臨床醫(yī)師分析患者病情。對結(jié)核性腹膜炎的分型診斷中，CT檢查組滲出型10例，粘連型15例，干酪型1例，符合率70%，腹腔探查組滲出型12例，粘連型20例，干酪型2例，符合率90%，兩組比較無顯著差異，腹腔探查診斷結(jié)核性腹膜炎的敏感度、特異度較CT檢查更優(yōu)，但組間比較結(jié)果無顯著差異，出現(xiàn)該現(xiàn)象很可能是由于研究樣本例數(shù)過少所致，為保證研究結(jié)果的有效性，需進一步開展大樣本研究。同時，數(shù)據(jù)顯示，腹腔探查可有效對結(jié)核性腹膜炎進行分型診斷，總符合率為90.00%，將腹腔探查結(jié)果和術(shù)后病理活檢結(jié)果進行對比發(fā)現(xiàn)，這提示腹腔探查有助于醫(yī)師對患者病情實施分型診斷，從而更有助于臨床醫(yī)師為患者制定治療方案。

陳勇、克力木[15]在《腹腔鏡探查在結(jié)核性腹膜炎診斷中的價值》一文中詳細分析了腹腔探查的效果，其以49例疑似結(jié)核性腹膜炎患者為研究對象，對其實施常規(guī)腹部CT、腹腔鏡腹腔探查等檢查，并以最終依據(jù)病檢結(jié)果為依據(jù)，通過研究其發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡腹腔探查術(shù)的確診率為96%，相比腹部CT檢查明顯更高，通過研究其認為，腹腔鏡腹腔探查術(shù)診斷結(jié)核性腹膜炎十分可行，診斷準確率極高,且具有經(jīng)濟、省時等優(yōu)勢。將陳勇、克力木的研究結(jié)果和本研究進行對比可知，兩者無顯著差異，均認為腹腔探查術(shù)的診斷效果更優(yōu)，有助于臨床醫(yī)師分析患者病情。同時，較多研究證實，腹腔鏡探查技術(shù)不僅可有效觀察患者壁層及臟層腹膜的色澤、滲出、腫塊及血管分布情況，并能有效觀察周圍臟器（肝、脾、膽囊等）的異常情況，對檢查患者并發(fā)疾病具有一定的意義。此外，腹腔鏡具有圖像放大功能，有助于手術(shù)醫(yī)師發(fā)現(xiàn)微小病灶，且能準確取出可疑組織，減少對正常臟器的損傷，有助于獲得病灶組織的分型情況，為患者后續(xù)治療提供重要依據(jù)。此外，結(jié)核性腹膜炎滲出型和粘連型占大多數(shù)，對于粘連嚴重患者，建議慎重使用腹腔鏡探查，所以對結(jié)核性腹膜炎外科診斷手術(shù)需開腹探查及腹腔鏡探查據(jù)不同患者情況聯(lián)合使用，以達到提高診斷率，同時予患者減少不必要的手術(shù)損傷。

綜上所得，對結(jié)核性腹膜炎患者采取腹腔探查切實可行，具有較高的準確率，可為臨床醫(yī)師分析病情提供依據(jù)。