同種異體靜脈血管置換在T3期胰頭癌擴(kuò)大胰十二指腸切除術(shù)中應(yīng)用

張 薈，趙 昕，張興茂，呂少誠，樊 華，郎 韌，金中奎，賀 強(qiáng)

據(jù)中國國家癌癥中心統(tǒng)計(jì)的癌癥數(shù)據(jù)，2015年胰腺癌的新發(fā)病例以及死亡病例分別為90 100人和79 400人[1]。由于胰腺生物學(xué)特性、解剖位置的關(guān)系，加上缺乏敏感的檢測手段，確診時(shí)約25%的患者為局部晚期，不能行根治性切除術(shù)，能手術(shù)切除者僅為15%[2]。依據(jù)胰腺癌的TNM系統(tǒng)分期，腫瘤侵犯門靜脈（portal vein，PV）和（或）腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV）而未侵及腹腔干或腸系膜上動(dòng)脈者，定義為T3期胰腺癌。1951年，首例關(guān)于聯(lián)合血管切除及重建的胰十二指腸切除術(shù)被報(bào)道[3]。國際胰腺外科研究組（International study group of pancreatic surgery，ISGPS）將血管切除重建共分為四類[4]，從而提高了手術(shù)的R0切除率。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院肝膽胰脾外科中心自2013年開始開展局部血管切除后應(yīng)用同種異體血管重建技術(shù)施行擴(kuò)大胰十二指腸切除術(shù)，提出胰頭癌靜脈侵犯的臨床分型[5]?，F(xiàn)將2013年2月—2018年2月收集的98例T3期胰腺癌患者的臨床資料報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性描述性方法，收集行擴(kuò)大胰十二指腸切除術(shù)、納入術(shù)后臨床病理回報(bào)結(jié)果為導(dǎo)管細(xì)胞癌的胰腺癌且侵及門靜脈和（或）脾靜脈的病例。排除T4期胰腺癌；未侵及門靜脈和（或）脾靜脈者；同時(shí)有其他腫瘤病史和進(jìn)行過新輔助化療者。

行同種異體血管置換重建的擴(kuò)大胰十二指腸切除者，與采用直接端端吻合、血管部分切除后直接縫合、局部血管切除后使用補(bǔ)片修補(bǔ)或人工血管等重建的擴(kuò)大胰十二指腸切除術(shù)者按照1:1配對，配對的標(biāo)準(zhǔn)包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、血液檢測結(jié)果、術(shù)后病理等，見表1。

表1 A組與B組患者的一般參數(shù)指標(biāo)

1.2 手術(shù)方式 依據(jù)ISGPS的標(biāo)準(zhǔn)，聯(lián)合切除的門靜脈和（或）脾靜脈的標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù)被定義為擴(kuò)大胰十二指腸切除術(shù)，收集的98例病例均行擴(kuò)大胰十二指腸切除術(shù)，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍包括 No.5、6、8a、8p、9、12a、12p、12b1、12b2、12c、13a-b，14a-d、16a2、16b1 及17a-b。

將侵及血管（靜脈）的類型分為四型。II型切除長度＞2 cm，用同種異體血管或人工血管進(jìn)行重建；III型、IV型均采用同種異體血管進(jìn)行重建（圖 1）。

圖1 同種異體血管重建

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后第2 d開始給予低分子肝素鈣0.5 mL/d，皮下注射，直至術(shù)后第7 d，后續(xù)常規(guī)口服阿司匹林直至術(shù)后1個(gè)月。術(shù)后第3 d及第7 d復(fù)查血管超聲，了解血管的血流情況，術(shù)后第1個(gè)月、第6個(gè)月時(shí)復(fù)查血管造影（CTA）。

1.4 研究指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)分析 統(tǒng)計(jì)分析的指標(biāo)包括患者例數(shù)、術(shù)后病理切緣結(jié)果、手術(shù)細(xì)節(jié)、術(shù)后并發(fā)癥以及預(yù)后等指標(biāo)。同時(shí)監(jiān)測術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥。

1.5 隨訪 術(shù)后采用體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查等方式，隨訪監(jiān)測患者預(yù)后情況，隨訪間隔為2個(gè)月，隨訪至術(shù)后6個(gè)月。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS16.0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料使用（）表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料使用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，計(jì)數(shù)資料采用率表示，多組間比較采用配對雙側(cè)T檢驗(yàn)，分類變量采用百分比表示。1＜理論頻數(shù)＜5時(shí)采用校正χ2檢驗(yàn)；理論頻數(shù)＜1時(shí)采用Fisher確切概率法。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，生存分析采用log-rank檢驗(yàn)。以雙側(cè)檢驗(yàn)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共98例符合T3期胰頭癌，其中的49例（A組）實(shí)施同種異體血管置換重建的擴(kuò)大胰十二指腸切除術(shù)（II型共35例、III型10例、IV型4例）。另49例（B組）采用直接縫合、補(bǔ)片以及人工血管等方法重建的擴(kuò)大胰十二指腸切除術(shù)。詳見表2。

兩組術(shù)后出血例數(shù)相近。17例術(shù)后出血為胃十二指腸動(dòng)脈和十二指腸殘端出血，其中5例急診開腹探查止血，2例采用介入栓塞治療，無致死性出血。術(shù)后第3 d及第7 d血管超聲檢查，A組無門靜脈血栓形成，B組于術(shù)后第7 d 2例出現(xiàn)門靜脈血栓形成，無腹腔內(nèi)因同種異體血管感染。

A組術(shù)后1年、2年總體生存率分別為60%、30%，B組術(shù)分別為61%、29%，見圖2；A組術(shù)后1年、2年無瘤生存率分別為38%、11%，B組分別為32%、8%；3年生存率均為0，見圖3。

圖2 兩組患者術(shù)后總體生存率曲線

表2 兩組患者手術(shù)結(jié)果及遠(yuǎn)期療效比較

圖3 兩組患者術(shù)后無瘤生存率曲線

3 討論

到目前為止，根治性切除依然是胰腺癌患者取得長期生存的唯一手段[6-7]。近年來，關(guān)于聯(lián)合門靜脈和（或）脾靜脈切除的價(jià)值得到了越來越多的認(rèn)可。但亦有學(xué)者認(rèn)為，聯(lián)合門靜脈和（或）脾靜脈切除不但增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，而且不能達(dá)到根治性切除，同時(shí)還降低患者的生存時(shí)間，加速患者死亡[8-9]。雖然有很多反對的觀點(diǎn)，但聯(lián)合門靜脈和（或）脾靜脈切除的擴(kuò)大胰十二指腸切除術(shù)被越來越多的中心所推薦[10]。

由ISGPS推薦的四種靜脈切除方式[4]，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)腫瘤侵及靜脈周徑≤90°時(shí)，直接縫合及使用補(bǔ)片進(jìn)行血管重建是非常方便可行的。但存在兩個(gè)缺點(diǎn)，一是血管管腔狹窄問題，另一個(gè)是能否達(dá)到R0切除。推薦當(dāng)腫瘤侵及血管周徑＞90°且血管切除長度≤2 cm時(shí)，可以直接行血管的端端吻合。血管直接端端吻合，可能存在血管張力大以及血管直徑不匹配等問題。當(dāng)腫瘤浸潤血管的特殊位置，如門靜脈與脾靜脈的匯合部、腸系膜上靜脈與脾靜脈匯合部等，血管斷端的直接吻合、人工血管等均不實(shí)用。也有報(bào)道脾靜脈閉合、人工血管重建門靜脈及腸系膜上靜脈，但勢必會(huì)導(dǎo)致脾靜脈高壓等一系列問題，不能使患者獲益。因此，本中心經(jīng)研究推薦采用同種異體血管重建[5,11]，認(rèn)為當(dāng)懷疑有血管受侵犯時(shí)應(yīng)考慮靜脈血管節(jié)段性切除重建。只要有成熟的血管吻合技術(shù)支持，有合適的血管替代物可供利用，節(jié)段切除血管并重建更能使患者收益。

同種異體血管置換與常規(guī)的血管重建相比，有著自身的優(yōu)點(diǎn)以及缺點(diǎn)。優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)在：（1）可以擴(kuò)大胰腺癌的手術(shù)指征，提高胰腺癌的切除率。依據(jù)本研究數(shù)據(jù)，A組門靜脈和（或）脾靜脈切除長度明顯長于B組。（2）增加整體切除率及R0切除率，更多的患者可以獲得根治性切除的機(jī)會(huì)。（3）避免吻合后血管張力高，降低了血管狹窄，吻合口狹窄以及吻合口狹窄的發(fā)生率。由于本中心采用的是髂靜脈，其自然分叉可以滿足門靜脈與脾靜脈的匯合部的重建吻合。（4）避免了使用人工血管重建后的排斥問題，以及需長期服用抗凝藥物。同種異體血管置換亦存在一些缺點(diǎn)：（1）同種異體血管重建的步驟與常規(guī)的重建方式較為復(fù)雜，因此手術(shù)時(shí)間較長。本研究中A組血管重建時(shí)間明顯長于B組，好在總體手術(shù)時(shí)間無明顯差異。（2）同種異體血管不易獲得，并且其保存目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[5]。目前本中心將異體血管保存于0℃～4℃的條件下，于手術(shù)當(dāng)日使用37℃的生理氯化鈉溶液浸泡，并持續(xù)沖洗5 min，置于乳酸鈉林格液中備用。聯(lián)合門靜脈和（或）脾靜脈切除的擴(kuò)大胰十二指腸切除術(shù)，不僅顯著提高了腫瘤的切除率，也提高了手術(shù)患者的總體生存率，且沒有明顯增加手術(shù)后的并發(fā)癥和病死率，沒有帶給患者嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)提高了患者的生存質(zhì)量。

T3期胰頭癌施行同種異體血管置換的擴(kuò)大胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后的并發(fā)癥無明顯增加，無血管相關(guān)的如排斥、感染以及血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生，可以提高患者的R0切除率，是安全可靠的。但存在累積資料較少、部分病例隨訪時(shí)間等問題，需要進(jìn)一步多中心研究，擴(kuò)大其應(yīng)用，以觀察相對遠(yuǎn)期的安全性與有效性。