SAP繼發(fā)腹內(nèi)感染臨床微生物學(xué)研究

曲鵬飛，崔乃強(qiáng)，王 紅

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一種病情兇險(xiǎn)、并發(fā)癥多的嚴(yán)重疾病，死亡率高，可達(dá)20%～30%[1]。在SAP后期繼發(fā)感染，發(fā)生率約40%～70%，與高病死率有關(guān)[2]，其中80%與腸道屏障功能受損繼發(fā)感染有關(guān)。因此，預(yù)防繼發(fā)感染是SAP治療的主要目標(biāo)。對(duì)于胰腺炎感染的微生物學(xué)的研究，了解細(xì)菌感染發(fā)生的時(shí)間及細(xì)菌生物學(xué)特點(diǎn)，不僅可以闡明致病菌的主要變化趨勢(shì)，還可以對(duì)藥物的敏感性進(jìn)行評(píng)估，為臨床上抗感染治療提供有益的信息，減少抗菌藥的不合理應(yīng)用所帶來的不良后果。本文回顧天津南開醫(yī)院2000年1月—2008年1月收治的SAP臨床證實(shí)為繼發(fā)細(xì)菌感染患者的細(xì)菌學(xué)特點(diǎn)，進(jìn)行系統(tǒng)的分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組SAP共217例，其中繼發(fā)感染42例，男19例，女23例；年齡26～71歲，平均（52.33±12.73）歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合SAP繼發(fā)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；臨床上發(fā)現(xiàn)致病菌菌譜。

1.3 治療方案 按照2014年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)普通外科專業(yè)委員會(huì)SAP中西醫(yī)結(jié)合治療指南綜合治療措施：及早給氧、腸外營養(yǎng)液體支持、早期使用中藥促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，保護(hù)胃腸屏障功能，促進(jìn)胃腸功能盡早恢復(fù)、合理使用抗菌藥等。

1.4 標(biāo)本采集 收集腹腔滲液或手術(shù)切除的組織培養(yǎng)病原學(xué)培養(yǎng)及血培養(yǎng)陽性結(jié)果，分析患者微生物培養(yǎng)結(jié)果及出現(xiàn)感染的時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SAP繼發(fā)感染發(fā)生的時(shí)間 42例共檢出細(xì)菌86株，其中革蘭陰性菌55株，革蘭陽性菌29株，真菌2株。1周內(nèi)無感染，1～2周內(nèi)感染10例，2～3周內(nèi)感染22例，3～4周內(nèi)感染7例，4周以上感染3例（表1）。發(fā)生細(xì)菌感染的時(shí)間多出現(xiàn)在發(fā)病的2～3周，平均（17.3±1.95）d。

表1 42例患者SAP繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)間

2.2 SAP繼發(fā)感染細(xì)菌的種屬 42例中，大多數(shù)為混合類細(xì)菌感染。見表2。

表2 42例患者感染細(xì)菌種屬及感染例數(shù)

2.3 SAP繼發(fā)感染細(xì)菌菌譜 感染的細(xì)菌中，革蘭陰性菌55株，革蘭陽性菌29株，真菌2株。細(xì)菌菌譜分析見表3。

3 討論

目前壞死胰腺感染是SAP最重要的危險(xiǎn)因素，與它相關(guān)膿毒癥導(dǎo)致的多臟器功能障礙綜合征是主要威脅生命的并發(fā)癥，其病死率可高達(dá)50%[4]。壞死胰腺繼發(fā)感染使SAP患者預(yù)后惡化，導(dǎo)致病死率增加3倍[5]。盡管SAP胰腺無菌性壞死病死率保持在0～10%，但是繼發(fā)細(xì)菌感染以后病死率則明顯提高[6]。繼發(fā)感染后將導(dǎo)致胰腺壞死范圍擴(kuò)大，并且會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間延長和病死率的增高[7]。感染是重癥胰腺炎死亡最常見、重要的原因。因此，對(duì)感染的正確診斷、合理預(yù)防和治療，是決定胰腺炎預(yù)后的必要條件。胰腺炎繼發(fā)感染的細(xì)菌主要來源于腸道菌群，已被動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)所證實(shí)。在我們的臨床觀察中，細(xì)菌種類以革蘭陰性菌為主，其中大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌占比例最大；革蘭陽性菌的感染率較小以腸球菌、葡萄球菌和鏈球菌為主；真菌感染較少。

3.1 SAP繼發(fā)感染的病因 目前SAP主要原因是膽源性，高脂血性和酒精性。膽源性胰腺炎的發(fā)生與結(jié)石通過Oddis引起膽管內(nèi)壓力增高、膽汁逆流有關(guān)[9]。有研究表明，壞死性胰腺炎感染發(fā)生在膽源性胰腺炎的比例比酒精性胰腺炎多[10]。我們研究的病歷中，重癥急性腺炎中膽源性106例，酒精性41例，高脂血性37例，不明原因27例，ERCP后引發(fā)的6例。繼發(fā)感染患者中，膽源性因素引起的21例，酒精性因素引起的7例，高脂血性因素引起的5例，ERCP后引起的3例，其他不明原因引起的6例，分別占相應(yīng)病因的的50.00%、16.67%、11.90%、7.14%、14.29%。其中膽源性是繼發(fā)感染的主要病因，膽汁逆流可能是膽源性胰腺炎早期病原菌進(jìn)入胰腺的主要途徑。酒精性胰腺炎的感染，可能與免疫功能受到抑制而引起腸道淋巴移位途徑有關(guān)[11]。ERCP后可能與膽源性胰腺炎感染和ERCP過程中損傷有關(guān)，至于其確切機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。

3.2 SAP繼發(fā)感染的機(jī)理 繼發(fā)感染是SAP常見并發(fā)癥，是引起死亡的重要危險(xiǎn)因素。大量證據(jù)表明，腸道細(xì)菌易位是SAP繼發(fā)感染的主要原因[12]。SAP除了局部的病理損傷外，常伴有全身性急性炎癥反應(yīng)綜合征。在應(yīng)激激素和炎癥介質(zhì)的作用下，腸道缺血缺氧以及再灌注損傷，腸黏膜屏障受損，腸道通透性增加以及腸道運(yùn)動(dòng)減弱或停止，微生態(tài)平衡失調(diào)，致使腸道致病菌群及毒素易位至腸外引起其他部位甚至全身性感染。SAP病人腹腔內(nèi)常積存大量含消化酶和蛋白分解產(chǎn)物的血性液體，這些均為良好的細(xì)菌培養(yǎng)基，腸道易位細(xì)菌極易在此血性液體中生長、繁殖，導(dǎo)致廣泛的腹腔感染。感染的發(fā)生與胰腺及胰周組織的壞死關(guān)系密切，壞死范圍越大感染機(jī)率愈大，壞死組織被認(rèn)為是細(xì)菌生長理想的培養(yǎng)基。

3.3 SAP 細(xì)菌感染發(fā)生與發(fā)生時(shí)間 SAP繼發(fā)細(xì)菌感染多數(shù)發(fā)生在疾病的后期，因此，感染是重癥胰腺炎后期的主要并發(fā)癥。Beger等報(bào)道，發(fā)生在發(fā)病第1周的感染占24%，而發(fā)生在2周、3周內(nèi)的感染增加到36%和71%。Gerzof等[13]采用CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺引流細(xì)菌培養(yǎng)證實(shí)，發(fā)生在第1周的感染為22%，而發(fā)生在兩周內(nèi)的感染占55%。Rattner等[14]報(bào)道，病人發(fā)生感染的平均時(shí)間為17 d。我們統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)，感染多半發(fā)生在病程的2～3周，時(shí)間多發(fā)生在（17.3±1.95）d，與報(bào)道大體相同。但是通過分析發(fā)現(xiàn)，我院收治的SAP總的感染率為19.35%，明顯低于國外報(bào)道，這也顯示了中西醫(yī)結(jié)合治療SAP的優(yōu)越性。

3.4 SAP繼發(fā)感染的細(xì)菌種類 胰腺炎繼發(fā)感染的細(xì)菌主要來源于腸道菌群已被證實(shí)。在我們的臨床觀察中，細(xì)菌種類以革蘭陰性菌為主，其中大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌占比例最大；革蘭陽性菌的感染率較小以腸球菌、葡萄球菌和鏈球菌為主；真菌感染較少。SAP病人一般都長期應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染，加上病人嚴(yán)重消耗，免疫功能低下，極易繼發(fā)耐藥菌株如產(chǎn)超廣譜酶的大腸埃希菌的感染。此外，在病程長和極重癥病人，真菌感染的發(fā)生率也在增加。急性胰腺炎后，腸道中革蘭陰性菌繁殖占優(yōu)勢(shì)，因此移位細(xì)菌以陰性菌占比例較大，所以繼發(fā)感染中以革蘭陰性菌多見。