動態(tài)心電圖結合MSCT對無癥狀心肌缺血的診斷價值

1.廣東省佛山市中醫(yī)院功能檢查科(廣東 佛山 528000)

2.廣東省佛山市中醫(yī)院CT室(廣東 佛山 528000)

3.廣東省佛山市中醫(yī)院心血管內科(廣東 佛山 528000)

文 翠1 袁健祥2 王文會3

無癥狀性心肌缺血也稱為靜息性心肌缺血(silent myocardial ischemia,SMI)，是冠心病患者心肌缺血的客觀證據(jù)、而無心絞痛或胸悶等癥狀，早期準確分析SMI并對其進行全面評估對冠心病患者干預方法的選擇，改善冠心病治療水平及預后意義重大[1]。核素心肌灌注顯像(MPI)是評估冠心病心肌缺血的金標準，但對患者有一定輻射，且費用高，難以大規(guī)模推廣，24h十二導聯(lián)動態(tài)心電圖(dynamic electrocardiogram,DCG)可對冠心病患者24h內心電圖細微變化進行不間斷監(jiān)測，精確詳細記錄，對發(fā)現(xiàn)早期SMI有明顯優(yōu)勢，但可能因患者無癥狀，在診斷時未留意或周圍電子儀器影響而降低監(jiān)測質量[2-3]。隨著多排螺旋CT(MSCT)技術快速發(fā)展，冠狀動脈CT血管成像(CT angiography, CTA)因具有掃描時間短、空間分辨率高、禁忌癥少等優(yōu)勢逐漸成為冠心病無創(chuàng)且有效的影響學檢查方法[4]。本文以MPI為金標準，分析DCG結合MSCT對SMI的診斷價值，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年10月至2018年10月我院診治的疑似冠心病患者120例，納入標準：(1)均符合冠心病診斷標準[5]，均有頭痛、頭暈、多尿、多飲、乏力、耳鳴等癥狀，40例出現(xiàn)心絞痛、胸悶及心悸癥狀(有癥狀組)，80例無心絞痛、胸悶及心悸(SMI組)；(2)近2周內無劇烈運動、手術或其他有創(chuàng)性檢查治療史；(3)對本研究內容知情且簽署知情同意書。排除標準：(1)合并先天性心臟病或有肝、腎、肺等其他功能疾病者；(2)合并左心室肥厚、房顫、嚴重貧血及電解質紊亂者；(3)檢查前1周服用過地高辛、洋地黃等藥物或有碘對比劑過敏史患者。SMI組中男44例，女36例；年齡46～71歲，平均(59.11±6.15)歲；有吸煙史38例，高脂血癥26例，高血壓史30例，糖尿病史13例，對照組中男23例，女17例；年齡44～72歲，平均(59.16±6.01)歲；有吸煙史18例，高脂血癥15例，高血壓史14例，糖尿病史7例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，有可比性。

1.2 方法

1.2.1 MPI檢查：檢測前12h停用心血管藥物，第1d進行踏車運動負荷試驗，當出現(xiàn)典型心絞痛癥狀及達標心率后，注射740 MBq99Tcm-MIBI，30min后予以脂餐，1h后采用Discovery VG型雙探頭單光子發(fā)射計算機斷層儀(美國GE公司)采集圖像，第二天接受靜息MPI檢測，當負荷MPI心肌發(fā)生節(jié)段性放射性分布缺損或稀疏，靜息MPI心肌對應節(jié)段發(fā)生放射性填充則為可逆性心肌缺血；若負荷MPI與靜息MPI心肌均未發(fā)生上述情況，則為心肌灌注正常；當負荷MPI心肌發(fā)生節(jié)段性放射性分布缺損或稀疏，而靜息MPI未見相應放射性填充則為心肌梗死。

1.2.2 DCG檢查：檢查前2d禁用β-R阻滯劑、洋地黃等影響檢查結果的藥物，采用美國Mortara公司生產的24h全息12導聯(lián)動態(tài)心電圖記錄儀及分析軟件(H-scribe 5.0)記錄24h心電圖信號，檢查期間囑其不做劇烈運動，避免出汗，減少周圍電子產品對儀器的干擾，當出現(xiàn)胸悶、心絞痛等不適癥狀及時記錄。DCG診斷心肌缺血的標準：心電圖ST段下移＞1min，出現(xiàn)J點監(jiān)測80ms后ST段變化，呈斜型或水平壓低型＞1mm，ST段恢復1min后再次發(fā)作。

1.2.3 M S C T 檢查：采用PHILIPS Brilliance 64排螺旋CT掃描儀自支氣管隆起水平至心底膈面進行檢查，掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流100mA，準直器為64×0.625mm，床速1.5mm/s，旋轉時間420ms，層厚0.6mm，螺距1.0，檢查前對其進行屏氣訓練，心率控制在60～80次/min，心率較快者于醫(yī)師指導下服用藥物控制。將隆突層面的升主動脈設定為感興趣區(qū)，閾值為100HU，觸發(fā)延遲掃描，經肘靜脈注入生理鹽水30mL，觀察有無外漏，后注入對比劑是碘佛醇(370mgI/mL)0.8mL/Kg，注射速率5.5mL/s，后以5.5mL/s速率注入20mL生理鹽水，采集數(shù)據(jù)。冠狀動脈狹窄分級：0級：無狹窄，Ⅰ級：管腔面積縮小1%～25%，Ⅱ級：管腔面積縮小26～50%，Ⅲ級：管腔面積縮小51%～75%，Ⅳ級：管腔面積縮小76%～100%。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，采取χ2檢驗或連續(xù)校正χ2，等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗，計量資料以表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 DCG檢測結果SMI組在DCG檢查中，ST段陣次改變高于有癥狀組，而ST段下降幅度、ST段下降持續(xù)時間、心肌缺血閾變異性較有癥狀組低(P＜0.05)，兩組心肌缺血發(fā)作表現(xiàn)為晝夜節(jié)律，于6:00～12:00h最高，0:00～6:00最低，組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 MSCT檢查結果MSCT冠脈造影顯示，SMI組、有癥狀組分別有59例、20例冠狀動脈狹窄，SMI組冠脈狹窄程度、鈣化斑塊、心肌橋發(fā)生率高于有癥狀組(P＜0.05)，兩組軟斑塊、開口異常并狹窄率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

2.3 DCG結合MSCT診斷SMI的價值分析MPI顯示SMI 80例，非SMI 40例。DCG結合MSCT診斷SMI的靈敏度、特異度、準確度、Kappa值分別為87.50%、92.50%、89.17%、0.766，均較單純DCG、MSCT高(P＜0.05)。見表3、表4。

2.4 典型病例見圖1-4。

3 討 論

SMI在冠心病中逐漸成為一種普遍癥狀，隨病情持續(xù)性發(fā)展可引起嚴重后果，即可逆性或永久性心肌損傷，導致急性心肌梗死、心律失常、心絞痛等，甚至猝死，嚴重影響患者生活質量[6]。目前SMI診斷的主要手段是常規(guī)12導聯(lián)心電圖與動態(tài)心電圖、MPI及冠狀動脈造影等，其中動態(tài)心電圖應用最廣泛，DCG可捕捉到常規(guī)心電圖不易發(fā)現(xiàn)的短暫心肌缺血，并有效記錄心肌缺血發(fā)作規(guī)律、持續(xù)時間、發(fā)作頻度等問題，SMI患者多有心肌缺血的客觀證據(jù)，但因SMI缺乏相應臨床癥狀，發(fā)作隱匿，容易被患者及臨床忽視，因而與有癥狀性心肌缺血相比，SMI更具有危險性。MSCT為無創(chuàng)式冠狀動脈血管檢查，MSCT冠脈成像可較好顯示冠脈解剖信息，不僅對冠脈狹窄檢測及定量評估有較高敏感性與準確性，而且也能對SMI患者動脈粥樣硬化斑塊性質進行判定[7]，但關于DCG聯(lián)合MSCT對SMI的診斷價值研究較少。

表2 MSCT檢查結果[n(%)]

表3 DCG結合MSCT診斷SMI的結果分析

表4 DCG結合MSCT診斷SMI的價值分析

本次研究顯示，在DCG檢查中，SMI組ST段陣次改變高于有癥狀組，而ST段下降幅度、ST段下降持續(xù)時間、心肌缺血閾變異性較有癥狀組明顯低，且兩組心肌缺血發(fā)作表現(xiàn)呈晝夜節(jié)律，于6:00～12:00h最高，0:00～6:00最低，這與錢坤等[8]的研究結果基本一致，表明DCG可較好發(fā)現(xiàn)SMI，DCG能長時間記錄SMI患者心電圖，記錄其坐位、靜息、臥位、活動與立位不同時間狀態(tài)下患者傳導、心律與心率，評估陣發(fā)、無痛性及短暫性缺血情況，估計其缺血程度與危險性，降低了常規(guī)心電圖導致的漏診發(fā)生率，較好應用于診斷心肌缺血位置、嚴重程度及時間長短，此外DCG儀體積小，便于患者攜帶，對其日常生活及工作無影響[9]。DCG上心肌缺血的典型變化是ST段改變，然而ST段改變提示心肌缺血時，并不能說明冠狀動脈異常，引起ST段水平下移因素也較多，機制也不同，且DCG檢測時會受患者活動狀態(tài)與周圍電子儀器等干擾，影響監(jiān)測質量，MSCT檢查則能在顯示管腔外病變、準確評價斑塊性質同時，具有微創(chuàng)、安全特點，患者易于接受，本研究中MSCT冠脈造影顯示，SMI組冠脈狹窄程度、鈣化斑塊、心肌橋發(fā)生率高于有癥狀組，兩組軟斑塊、開口異常并狹窄率比較差異無統(tǒng)計學意義，這與劉天壤等[10]的觀察結果相近，表明SMI患者較有癥狀心肌缺血患者可能具有更嚴重的冠狀動脈狹窄及粥樣斑塊病變，其中心肌橋在心肌缺血、心律失常甚至心肌梗死中常有發(fā)生，作為覆蓋于壁冠脈上軟組織結構，心肌橋密度與心肌相似，而在MSCT冠脈成像上心肌橋可出現(xiàn)“上下臺階征”即壁冠狀動脈在心肌內縱深走行一段距離后，又走行在心肌表面，壁冠狀動脈較鄰近兩端正常走行的血管細，邊緣模糊欠清晰[11]，這在DCG檢查中是無法發(fā)現(xiàn)的，因此MSCT對SMI患者冠脈病變有更高診斷價值。

圖1-3均為SMI患者，圖1：患者女，54歲，冠狀動脈MSCT提示左冠狀動脈前降支軟斑塊，冠狀動脈狹窄20%；圖2：患者男，55歲，冠狀動脈MSCT見右冠狀動脈鈣化斑塊，冠狀動脈狹窄約10%；圖3：患者男，50歲，冠狀動脈MSCT見左冠狀動脈回旋支心肌橋。圖4為有臨床癥狀的心肌缺血患者，女，45歲，示壁冠狀動脈MSCT造影結果。LCX為左回旋支，MCA為壁冠狀動脈，LAD為左冠狀動脈。

劉建花等[12]評估了MSCT結合DCG在診斷冠心病心肌缺血中的價值，發(fā)現(xiàn)其診斷靈敏度、特異度、準確度分別提高至94.59%、80.00%、90.20%，而本研究發(fā)現(xiàn)DCG結合MSCT診斷SMI的靈敏度、特異度、準確度、Kappa值分別為87.50%、92.50%、89.17%、0.766，均較單純DCG、MSCT高，表明DCG結合MSCT有助于提高對SMI的診斷效果，DCG可完全無創(chuàng)、相對廉價地檢查，能重復多次24h不間斷連續(xù)監(jiān)測，全面、準確反映SMI患者不同狀態(tài)下全心心肌供血情況，檢測出SMI，進一步采用MSCT對患者進行冠狀動脈病變情況評估及篩選，有助于及早篩查出冠狀動脈狹窄嚴重，對于需介入干預患者，方行冠狀動脈造影(CAG)檢查，減少不必要的CAG檢查，大大降低檢查帶來的風險性，此外患者無論從經濟角度或從臨床診治風險角度上均易于接受，既往冷利華等[13]的研究也證實，SMI患者缺血負荷值與MSCT冠狀動脈造影顯示的冠狀動脈狹窄評分有顯著相關性，可用于指導治療，減少SMI發(fā)生心源性猝死及心肌梗死的可能性。

綜上所述，DCG結合MSCT可較好評估SMI，提高診斷靈敏度、特異度、準確度，患者也易于接受，值得在臨床推廣實踐。