城市公立醫(yī)院綜合改革補(bǔ)償機(jī)制的研究

趙羽

[摘要]按照新一輪醫(yī)改精神，取消醫(yī)院藥品加成，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”，為維護(hù)公立醫(yī)院公益性的目標(biāo)，本文從政府補(bǔ)償、市場補(bǔ)償、醫(yī)保支付結(jié)構(gòu)和方式改革三個角度就建立和完善公立醫(yī)院綜合改革補(bǔ)償機(jī)制進(jìn)行研究。

[關(guān)鍵詞]公立醫(yī)院;政府補(bǔ)償;市場補(bǔ)償

隨著世界上大部分國家醫(yī)療改革計(jì)劃的啟動與推進(jìn)，同時涉及國家政治、經(jīng)濟(jì)和社會制度變革的醫(yī)改成為人們關(guān)注的熱點(diǎn)。當(dāng)前，隨著我國社會基本醫(yī)療保障制度的不斷完善，醫(yī)改實(shí)施進(jìn)程中保障與優(yōu)化基本醫(yī)療服務(wù)社會供給的任務(wù)越來越重，也愈加迫切。基本醫(yī)療服務(wù)供方補(bǔ)償機(jī)制改革作為實(shí)現(xiàn)保障與優(yōu)化基本醫(yī)療服務(wù)社會供給目標(biāo)的前提、基礎(chǔ)，必然地成為新醫(yī)改的重要內(nèi)容與主要任務(wù)。作為當(dāng)今世界人口最多、經(jīng)濟(jì)增速最快的國家，我國對公立醫(yī)院實(shí)施“以藥補(bǔ)醫(yī)”的補(bǔ)償制度，在保障醫(yī)院正常運(yùn)行和發(fā)展方面發(fā)揮了重要作用。但補(bǔ)償政策使得藥品費(fèi)用出現(xiàn)過快增長，公立醫(yī)院偏離公益性的目標(biāo)。2009年開始的新一輪醫(yī)療改革，明確提出改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，取消公立醫(yī)院藥品進(jìn)銷差價，通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、增加政府投入以彌補(bǔ)取消藥品加成所減少的收入。2014年4月，李克強(qiáng)總理批示，應(yīng)下足功夫做好“破除以藥補(bǔ)醫(yī)、創(chuàng)新體制機(jī)制、充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性”三篇文章，用中國式辦法破解醫(yī)改這個世界性難題。目前，公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的關(guān)鍵和重點(diǎn)就是醫(yī)療服務(wù)的定價和補(bǔ)償機(jī)制改革。

一、城市公立醫(yī)院承擔(dān)著大眾的公益性服務(wù)，藥品加成取消后，為保障其公益性服務(wù)的持續(xù)，補(bǔ)償機(jī)制顯得尤為重要

公立醫(yī)院承擔(dān)疑難危重疾病診治，醫(yī)學(xué)教育，疾病預(yù)防，在職培訓(xùn)，處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件，支援基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和支邊、援外等政府指令性任務(wù)的職能，也是公立醫(yī)院公益性的體現(xiàn)。新醫(yī)改方案明確提出，政府對公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)給予專項(xiàng)補(bǔ)助，對公立醫(yī)院承擔(dān)政府指定的緊急救治、援外、支農(nóng)、支邊等公共服務(wù)經(jīng)費(fèi)給予補(bǔ)償。

公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需要提供一定的人力、物力和財(cái)力來承擔(dān)公益性服務(wù)，這也給醫(yī)院帶來一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)院公益性與政府補(bǔ)償之間的均衡，對調(diào)動醫(yī)院提供公益性服務(wù)的積極性至關(guān)重要。

二、城市公立醫(yī)院綜合改革的補(bǔ)償渠道主要為通過財(cái)政補(bǔ)助發(fā)放的政府補(bǔ)償，以及調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的市場補(bǔ)償

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》（國辦發(fā)[2016]26號）中指出，要健全科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制，健全調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、增加政府補(bǔ)助、改革支付方式以及醫(yī)院加強(qiáng)核算、節(jié)約運(yùn)行成本等多方共擔(dān)的補(bǔ)償機(jī)制。

（一）推進(jìn)醫(yī)藥企業(yè)供給側(cè)改革

實(shí)施藥品零差率讓老百姓得到一定實(shí)惠，但不能解決實(shí)際藥品價格虛高的問題。藥品價格虛高的真正原因在于流通環(huán)節(jié)。取消藥品加成，僅僅保證了藥品銷售環(huán)節(jié)不加價，但采購環(huán)節(jié)還存在價格虛高的問題，所以，應(yīng)該完善公立醫(yī)院藥品采購機(jī)制，堅(jiān)持成本效益原則，健全科學(xué)的成本核算體系，實(shí)行分類招標(biāo)采購，最大程度降低藥品采購成本。制訂以質(zhì)量為導(dǎo)向的藥品采購標(biāo)準(zhǔn)，使藥品采購市場更加規(guī)劃化、有序化。推進(jìn)醫(yī)藥企業(yè)供給側(cè)改革，促進(jìn)藥品生產(chǎn)企業(yè)和流通產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展，打破公立醫(yī)院“壟斷性”買藥的市場地位，在有效監(jiān)管的前提下，允許零售藥店銷售處方藥，通過價格競爭解決藥價虛高的問題。

（二）政府補(bǔ)償一財(cái)政補(bǔ)助

當(dāng)前我國醫(yī)療服務(wù)價格不盡合理，人員勞動力價值未能得到充分體現(xiàn)，服務(wù)價格與成本不相一致的矛盾可能導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)收不抵支。同時，公立醫(yī)院在提供基本醫(yī)療服務(wù)和在完成政府交辦的其他任務(wù)時也會造成政策性虧損。這些虧損在現(xiàn)階段通過“以藥補(bǔ)醫(yī)”的形式進(jìn)行補(bǔ)償，但隨著取消藥品加成政策的落實(shí)，這部分虧損將主要通過增加政府投入來進(jìn)行補(bǔ)償。政府可以探索建立補(bǔ)償水平與醫(yī)院工作量、技術(shù)水平、服務(wù)質(zhì)量等掛鉤的補(bǔ)償新機(jī)制。在確定補(bǔ)償額度時，可以對患者滿意度較高、控制醫(yī)療費(fèi)用較好的公立醫(yī)院給予額外的資金補(bǔ)償：對于公益性較差、“大處方”、“大檢查”現(xiàn)象嚴(yán)重的公立醫(yī)院進(jìn)行批評處分，雙管齊下，創(chuàng)新政府財(cái)政補(bǔ)償模式。此外，還應(yīng)強(qiáng)化醫(yī)院對于成本管理和控制的理念，引導(dǎo)醫(yī)院主動降低成本和節(jié)約開支，以減輕政府財(cái)政負(fù)擔(dān)，建立科學(xué)、可持續(xù)的政府長效補(bǔ)償機(jī)制。另外，根據(jù)新醫(yī)改，建立全民醫(yī)保制度，將政府的資金直接投給需方的代理機(jī)構(gòu)，加大對需方的投入，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)院的間接補(bǔ)償。政府在對由于實(shí)施藥品零差率而減少的合理收入進(jìn)行彌補(bǔ)外，還應(yīng)當(dāng)考慮物價上漲等社會因素所帶來的醫(yī)療成本的增加，加大對公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)助力度。

（三）市場補(bǔ)償一調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)

作為堅(jiān)持公益性質(zhì)的城市公立醫(yī)院，注定不能完全像企業(yè)那樣進(jìn)行市場化運(yùn)作，不能將利潤最大化作為經(jīng)營目標(biāo)。但醫(yī)院畢竟是一個經(jīng)濟(jì)主體，要面臨持續(xù)經(jīng)營的生存保障和擴(kuò)大再生產(chǎn)的發(fā)展需要，要在虧損得到彌補(bǔ)的同時，追求成本效率和成本效益的最大化。取消藥品加成后，醫(yī)院由此減少的收入，可以通過調(diào)整醫(yī)療的價格和增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)來彌補(bǔ)。但這部分的定價注定不能太高，否則解決不了“看病貴”的實(shí)質(zhì)性問題，違背了醫(yī)改的初衷。所以，這兩部分的價格應(yīng)該實(shí)行在政府指導(dǎo)價基礎(chǔ)上的市場調(diào)節(jié)價，可以將價格調(diào)整增幅的“基本”部分納入醫(yī)保支付范圍。具體是在物價部門核準(zhǔn)基準(zhǔn)價的同時允許公立醫(yī)院在社會和政府的宏觀管理下，根據(jù)當(dāng)?shù)匚飪r水平、醫(yī)療供需情況等因素合理的上下調(diào)整收費(fèi)價格。

藥品取消加成后，在缺乏科學(xué)成本核算依據(jù)的情況下，可基于定性訪談、定量調(diào)查的結(jié)果調(diào)整服務(wù)項(xiàng)目資金的比價，普遍提高診查、護(hù)理、治療、手術(shù)等技術(shù)勞務(wù)價值高的項(xiàng)目收費(fèi)，來調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格。從長遠(yuǎn)來看，需要加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理、薪酬管理、成本管理等基礎(chǔ)性工作，綜合考慮成本、技術(shù)難度、實(shí)施風(fēng)險等指標(biāo)，對項(xiàng)目之間進(jìn)行比價，保障運(yùn)營成本與醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)之間的平衡。

（四）改革醫(yī)保支付結(jié)構(gòu)和方式，探索建立符合我國國情的支付制度。

醫(yī)保支付方式改革作為構(gòu)建公立醫(yī)院補(bǔ)償長效機(jī)制的著力點(diǎn)，是影響醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員行為的主要因素。增強(qiáng)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償水平的可預(yù)見性和可控性。為促進(jìn)醫(yī)院厲行節(jié)約、降低群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，應(yīng)當(dāng)在實(shí)施醫(yī)保付費(fèi)總額控制的同時，加快推進(jìn)按病種、按人頭付費(fèi)等為主的付費(fèi)方式改革：將支付方式的改革與臨床路徑、成本核算、監(jiān)督管理等配合起來，促使公立醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用規(guī)模，并提高醫(yī)療服務(wù)服務(wù)質(zhì)量;確定科學(xué)合理的補(bǔ)償水平和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制。

（五）深化醫(yī)院人事制度改革

醫(yī)務(wù)人員是公立醫(yī)院改革的主力軍，應(yīng)該充分調(diào)動其積極性。要進(jìn)行人事制度改革，不斷完善分配激勵機(jī)制，實(shí)行以服務(wù)質(zhì)量及崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度，有效激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的積極性。進(jìn)一步優(yōu)化薪酬分配制度，將醫(yī)務(wù)人員收入與醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難度、成本控制、群眾滿意度等因素掛鉤;不斷完善醫(yī)務(wù)人員編制管理與績效工資分配制度，加強(qiáng)城市公立醫(yī)院專業(yè)人才和學(xué)科帶頭人的培養(yǎng)，建立與公益性相適應(yīng)的薪酬分配制度。

（六）加強(qiáng)監(jiān)管，加大藥品零差率政策的宣傳

政府要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價格的監(jiān)督檢查，重點(diǎn)查處亂收費(fèi)現(xiàn)象，糾正不規(guī)范醫(yī)療行為。健全醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量綜合考核機(jī)制，加強(qiáng)社會監(jiān)督，監(jiān)督結(jié)果公開透明，完善監(jiān)督管理制度。同時，擴(kuò)大對藥品零差率政策的宣傳，形成財(cái)政、物價、衛(wèi)生健康等部門通力合作的機(jī)制。