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    超聲引導下豎脊肌平面阻滯對乳腺癌改良根治術(shù)患者術(shù)后疼痛的影響

    2019-06-25 08:22:42
    關(guān)鍵詞:胸椎根治術(shù)芬太尼

    (鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院,河南 鄭州 450000)

    乳腺癌屬于女性群體中比較常見的惡性腫瘤,臨床治療通常以手術(shù)為主,但容易引起患者急性疼痛,甚至進展成為術(shù)后慢性疼痛,加重患者負性心理應(yīng)激,不利于患者術(shù)后康復(fù)[1]。超聲引導下神經(jīng)阻滯技術(shù)隨著可視化麻醉技術(shù)的日益完善而逐步得到了推廣。本文采用豎脊肌平面阻滯這一全新的神經(jīng)阻滯技術(shù),用于防治乳腺癌改良根治術(shù)后疼痛,觀察其效果。

    1 資料與方法

    1.1一般資料 患者60例,均為本院2017年8月-2018年8月收治的乳腺癌患者,將其隨機分為兩組,各30例。研究組:年齡36~57歲,平均(46.7±8.8)歲;發(fā)病時間:10 d~2個月,平均1.5個月。常規(guī)組:年齡35~58歲,平均(46.6±8.9)歲;發(fā)病時間:9 d~3個月,平均1.6個月。兩組一般資料比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05),均可比性。本研究得到醫(yī)院倫理委員會批準,患者簽署知情同意書。

    1.2方法 兩組患者均行乳腺癌改良根治術(shù)。研究組:超聲引導下進行豎脊肌平面阻滯麻醉和自控靜脈鎮(zhèn)痛,即:患者保持側(cè)臥,超聲定位,用高頻線陣探頭探查患者第4胸椎棘突,外移探頭約2 cm到第5胸椎橫突,由上至下探查斜方肌、菱形肌、第5胸椎橫突,平面進針注入羅哌卡因(0.5%、30 ml)至第5胸椎橫突骨質(zhì),20 min后對阻滯平面進行冰塊法檢測。麻醉誘導:0.05 mg/kg咪達唑侖+0.2 mg/kg依托咪酯+0.3 μg/kg舒芬太尼+1 mg/kg阿曲庫銨,為患者機械通氣,12次/min,8~10 ml/kg,呼氣末二氧化碳分壓維持35~45 mmHg。持續(xù)泵注瑞芬太尼和丙泊酚維持麻醉,丙泊酚靶控輸注(TCI),血漿靶水平1~4 pg/ml,電腦雙憑指數(shù)維持40~50,瑞芬太TCI,以患者心率、血壓予以合理調(diào)整;間斷靜注阿曲庫銨放松肌肉。結(jié)束縫皮后,停止瑞芬太尼。丙泊酚TCI,將患者送到麻醉恢復(fù)室觀察。術(shù)后與PCIA鎮(zhèn)痛泵連接,200 mg氟比洛芬酯+1 μg/kg舒芬太尼+10 mg托烷司瓊,用氯化鈉稀釋到100 ml,負荷量為2 ml,背景量為2 ml/h,自控鎮(zhèn)痛單次用量2 ml,時間控制為15 min。術(shù)后患者若是疼痛,可單次用50 mg氟比洛芬酯。常規(guī)組:行自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA),方法同研究組。

    1.3觀察指標 用視覺模擬疼痛評分(VAS)評估患者咳嗽時、靜息時各時間點的疼痛程度,總分0~10分,評分越高疼痛程度越重。

    2 結(jié)果

    研究組各時刻VAS評分均低于常規(guī)組(t=3.04~11.43,P<0.01)。見表1。

    表1 兩組不同時刻的VAS評分對比分)

    3 討論

    圍術(shù)期鎮(zhèn)痛要求安全性高、效果確切,患者滿意。術(shù)后鎮(zhèn)痛依然側(cè)重于多模式鎮(zhèn)痛策略,指的是不同鎮(zhèn)痛藥物或不同鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用,通過多種機制達到更好的鎮(zhèn)痛效果。乳腺癌改良根治術(shù)后,患者要面臨著不同程度的疼痛,術(shù)后鎮(zhèn)痛除了常用止痛藥之外,還有區(qū)域阻滯局部鎮(zhèn)痛。胸段硬膜外阻滯在臨床中比較常用,但存在較高的穿刺風險,同時對凝血功能也具有較高的要求。胸椎旁阻滯是臨床用于乳房術(shù)區(qū)鎮(zhèn)痛的“金標準”,但是阻滯交感神經(jīng)有可能會引起低血壓,另外,胸椎旁阻滯也存在一定的失敗率。單節(jié)段阻滯失敗會影響阻滯效果,穿刺風險過大會引起神經(jīng)損傷以及氣胸。近年來,臨床一直在致力于尋找更好、更高效、更安全的鎮(zhèn)痛方法。

    豎脊肌平面阻滯是一種全新的神經(jīng)阻滯技術(shù),藥物通過肋間外肌、肋間內(nèi)肌,并經(jīng)過腹側(cè)枝的初始位置、肋橫突孔阻滯胸脊神經(jīng)背側(cè)支,使麻藥作用于腹側(cè)支初始位置、胸脊神經(jīng)背側(cè)支而發(fā)揮鎮(zhèn)痛、止痛作用[2]。本研究發(fā)現(xiàn),研究組患者無論是在靜息狀態(tài)下,還是在咳嗽狀態(tài)下,在各時刻的VAS評分均低于常規(guī)組。提示超聲引導下豎脊肌平面阻滯能夠有效幫助患者有效鎮(zhèn)痛,相較于單一自控靜脈鎮(zhèn)痛而言,鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)。這是因為超聲定位準確,容易識別豎脊肌和下橫突的超聲圖像,特別適合初學者,而且橫突上并沒有重要的神經(jīng)、血管、其他重要組織器官的分布,故而豎脊肌平面阻滯成功率較高,亦不會引起嚴重的神經(jīng)損傷、血腫和氣胸[3]。

    總之,針對胸椎旁神經(jīng)阻滯風險較高的患者而言,豎脊肌平面阻滯作為一個可選擇的有效的區(qū)域阻滯技術(shù)值得臨床推廣。

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