第三方病理中心：賦能基層 聚焦臨床

文/本刊記者 劉文生

基層醫(yī)院嚴重缺人，缺技術，缺規(guī)范，第三方的進入將會帶來怎樣的變局？

在基層醫(yī)療機構，病理科是極為特殊的科室?！?+1”模式是常見形態(tài)，一名醫(yī)生和一名技師構成了一個科室。部分醫(yī)生甚至不一定具備病理診斷資質，或者臨時由醫(yī)護人員轉崗而來。

兩個人守候著一個科室，咀嚼孤獨，習慣孤獨。

孤獨是多方面的。臨床科室有主任、副高、主治，解決不了的問題還可以會診，病理科不行，很多時候全院只有一個病理醫(yī)生，往往單兵作戰(zhàn)，遇到問題，全院幾百上千號人，竟找不出一個可以商量的人。稍好點的醫(yī)院可能會有兩名病理醫(yī)生，但基層醫(yī)院樣本量低、經(jīng)驗不足，導致診斷能力有限，即便商量也可能難有定論。

面對一個胃鏡小標本，病理醫(yī)生常常糾結，到底是良性潰瘍還是惡性腫瘤？到底是低分化癌還是淋巴瘤？每當這時，無奈、無助就會轉化為龐大的孤獨。

病理醫(yī)生的孤獨還在于，整個醫(yī)院懂自己的人太少，領導也未必真正理解病理對于臨床學科發(fā)展的價值和意義，發(fā)展理念無法有效傳達。病理科主任臉上無光，臨床科室主任見之常常側目。

“說到發(fā)展，我有點沒信心。照這樣下去，基層醫(yī)療機構病理科只會越來越萎縮，患者流失嚴重，病理醫(yī)生的待遇、地位也提不上去。”貴溪市人民醫(yī)院病理科主任劉小寶言語中滿是落寞。

劉小寶曾是“1+1”模式的親歷者，最近全省搞二甲評審，醫(yī)院又招了兩人，變成“2+2”。劉小寶講，這還不是二甲標配，理論上講要“3+3”。“問題的關鍵是，人招來了，能不能留得??？”

劉小寶經(jīng)歷的更大變化是，2018年初，醫(yī)院與第三方病理診斷中心上海衡道醫(yī)學病理診斷中心（以下簡稱“衡道病理”）簽署協(xié)議，共建病理科。劉小寶的信心回來了一點?！敖柚谌?，我們壓力確實減輕不少。以后像我們這樣的縣級醫(yī)院，肯定離不開第三方。病理科共建合作的現(xiàn)象會越來越多，這是大趨勢?！?/p>

劉小寶告訴記者，貴溪市人民醫(yī)院周邊的幾家醫(yī)院，病理科全都共建了。

國家層面顯然意識到了問題的嚴重性和緊迫性，鼓勵設置獨立第三方病理診斷中心，以提升基層醫(yī)療機構服務能力。2016年12月，原國家衛(wèi)生計生委發(fā)布《病理診斷中心基本標準（試行）》和《病理診斷中心管理規(guī)范（試行）》，對病理診斷中心的科室設置、人員標準和管理規(guī)范等做了規(guī)定。

資本紛紛布局，醫(yī)療機構也漸有尋求合作之意，第三方病理診斷中心成為行業(yè)新熱點。然而相比于醫(yī)學檢驗、血透、消毒供應等，病理診斷技術含量和資質門檻更高，更為依賴專業(yè)人員、技術平臺、質控體系，對臨床診療的意義更加關鍵。高門檻意味著高標準、嚴要求，專業(yè)第三方將以何種姿態(tài)登場，基層困局又將如何突圍？

10萬人

按照相關統(tǒng)計，當前全國有執(zhí)照的病理醫(yī)生約1.7萬人，缺口近10萬人。

面向基層

病理是公認的疾病診斷“金標準”，是指導臨床治療和預后評估最可靠的依據(jù)。一直以來，病理科在中國的發(fā)展十分不樂觀。由于培養(yǎng)周期長、工作風險大、勞動報酬低，年輕醫(yī)學生不愿進入病理專業(yè)。按照相關統(tǒng)計，當前全國有執(zhí)照的病理醫(yī)生約1.7萬人，缺口近10萬人。病理資源嚴重不足，分布嚴重不均，優(yōu)秀病理醫(yī)生多集中在大城市的大型三甲醫(yī)院，基層人才極度匱乏。

1 衡道病理已經(jīng)逐步形成三個梯次、覆蓋18個亞?？频牟±碓\斷與醫(yī)技人才的完善架構。

2第三方為基層提供病理全流程的技術賦能，確?；颊呖梢缘玫綄I(yè)的病理診斷服務。

如果沒有5萬～10萬張各病種切片的積累量和10年左右的工作年限，其臨床經(jīng)驗很難支撐起一個病理科的診斷需求。但基層能真正開展的量很有限，有的醫(yī)院年樣本量不過千例。

隨著市場細分程度加深、基層能力建設要求倒逼和政策支持力度加大，一些以病理診斷和技術服務為主營業(yè)務的機構開始出現(xiàn)。2017年后，以病理診斷和分子病理檢測為主營業(yè)務的第三方病理診斷中心和醫(yī)學檢驗中心大量涌現(xiàn)。據(jù)不完全統(tǒng)計，截至2018年6月，全國各類區(qū)域病理診斷中心（含公立醫(yī)院平臺）達到226家。

2018年1月，占地2500平方米、覆蓋基礎與分子全病理、為醫(yī)療機構提供全流程病理診斷服務的專業(yè)化機構“衡道醫(yī)學病理診斷中心”投入使用，這是國內(nèi)第一家專業(yè)病理診斷機構，也是目前單體最大的病理診斷中心。

衡道病理聯(lián)合創(chuàng)始人、董事長朱大為考察了300多家基層醫(yī)院，看到的情況和大城市相比有云泥之別?；鶎俞t(yī)院嚴重缺人，缺技術，缺規(guī)范。按照專家的說法，如果沒有5萬～10萬張各病種切片的積累量和10年左右的工作年限，其臨床經(jīng)驗很難支撐起一個病理科的診斷需求。但基層能真正開展的量很有限，有的醫(yī)院年樣本量不過千例。

朱大為看準了基層市場，只有足夠專注和垂直才有生命力。他和同事分析，雖然病理相比于檢驗、影像而言總量少、單價低、風險高，但恰恰大家都不愿意做、不屑于做、做得不夠好，才有了衡道病理的生存和發(fā)展機會。隨著醫(yī)改的深入推進，基層病理的提升箭在弦上，“廣闊天地，大有可為”。

他征求了上海市衛(wèi)生主管部門和業(yè)內(nèi)專家的意見，無一例外都表示支持，但大家認為這事并不好干。彼時，國家尚未提出第三方病理診斷中心的概念，既有第三方病理診斷服務皆依托于醫(yī)學檢驗所開展。

朱大為了解到，此前國家衛(wèi)生主管部門已召集專家就單獨設立病理中心做了討論，說明國家有這方面的意向和考慮。既然要進入行業(yè)，就要牽頭做一些有利于促進行業(yè)發(fā)展的事，2016年，朱大為邀請多位專家草擬了病理診斷中心建設標準初稿，上交上海市和國家衛(wèi)生主管部門。在中華醫(yī)學會病理學分會、中國醫(yī)師協(xié)會病理科醫(yī)師分會多年的倡導與支持下，經(jīng)多位行業(yè)知名病理專家、有識之士的共同努力，當年底，國家出臺了病理診斷中心建設標準和管理規(guī)范。

2017年2月，衡道病理實驗室依照國家標準動工建設，7月建設完畢，9月試運行，病理醫(yī)技、遠程網(wǎng)絡、運營客服、繼教平臺、市場拓展團隊一一建設完畢，次年1月正式對外提供服務。

在關鍵的醫(yī)技團隊建設方面，衡道病理已經(jīng)逐步形成了三個梯次、覆蓋13個亞?？频牟±碓\斷與醫(yī)技人才的完善架構：其自有的全職醫(yī)技團隊已達到一家大型三甲醫(yī)院的規(guī)模，并吸引30位國內(nèi)頂尖病理專家前來多點執(zhí)業(yè)，同時簽約40多位會診專家。

頂尖專家和全職醫(yī)技團隊支持了衡道病理“專業(yè)、高效、權威、特色”的發(fā)展理念?！拔覀?yōu)榛鶎俞t(yī)療機構提供病理全流程的技術賦能，確保患者可以得到國內(nèi)最高水平的病理診斷服務，衡道病理的發(fā)展對標國際一流的能力水平，給臨床和患者提供專業(yè)、高效、可靠、可及的服務，成為解決民生問題的系統(tǒng)性重要醫(yī)療機構，這是衡道病理的價值和使命?！敝齑鬄楸硎?。

事實上，衡道病理對基層的技術賦能，不局限于提供病理診斷服務或是技術解決方案，還包括通過其醫(yī)學新媒體所進行的教育培訓——其廣泛的社會影響力甚至早于診斷中心正式運營，衡道病理就通過其公眾號持續(xù)發(fā)布面向基層的病理診斷知識和常用技術干貨，并邀請眾多知名專家進行網(wǎng)絡直播或是視頻授課。

朱大為衡道病理聯(lián)合創(chuàng)始人、董事長

雖然病理相比檢驗、影像而言總量少、單價低、風險高，但恰恰大家都不愿意做、不屑于做、做得不夠好，才有了衡道病理的生存和發(fā)展機會。

建好一個病理診斷中心，不是說只要有資金、場地、設備就可以在全國撒網(wǎng)布點。第三方病理診斷中心的存在要強化病理對臨床的支持力度，而不是反之。

人工智能判別、輔助診斷是發(fā)展趨勢，一旦經(jīng)過驗證投入臨床，可以有效緩解基層人力短缺、標準不統(tǒng)一的問題。

共建共贏

朱大為認為，病理不同于影像、檢驗等，是連接臨床與患者、基礎與研究的橋梁，與臨床有著更為緊密的聯(lián)系。綜合實力較強的三級醫(yī)院，病理科本身還承擔帶教和科研任務，不僅不可或缺，還須進一步做優(yōu)做強。這些因素決定了病理科不能完全脫離醫(yī)院存在。

“建好一個病理診斷中心，不是說只要有資金、場地、設備就可以在全國撒網(wǎng)布點。第三方病理診斷中心的存在要強化病理對臨床的支持力度，而不是反之。”朱大為說。

這意味著，第三方病理診斷中心在基層醫(yī)院的打開方式被限定在共建或托管等范圍內(nèi)。而合作共建正是衡道病理在基層落地的主要模式。

基層病理醫(yī)生對衡道病理的到來持歡迎態(tài)度，但最終拍板的是院領導。領導對病理的認識、想法和思路就顯得非常關鍵。朱大為常常拿出國家最新政策文件，反復耐心地說明：第一，衡道病理是具備相關資質的正規(guī)醫(yī)療機構，不是無資質的商業(yè)公司，雙方合作屬于醫(yī)療機構間的技術合作；第二，衡道病理作為具有獨立法人地位的醫(yī)療機構，對于所出具的診斷結果承擔全部的法律責任；第三，衡道病理從事的不是市場已相對飽和的眼科、齒科、美容等業(yè)務，而是基層短缺、急需的病理診斷；第四，衡道病理不會取代醫(yī)院病理科，而是賦能共進。

2018年初，一家二級醫(yī)院要評審二甲，根據(jù)要求必須設置滿足一定條件的病理科，但該院病理科唯一的醫(yī)生離職后一直沒有招聘到合適的人選。院長很想引入衡道病理，又擔心和政策相沖突，影響醫(yī)院的等級評審，一直猶豫不決。2018年6月，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關于進一步改革完善醫(yī)療機構、醫(yī)師審批工作的通知》后，院長的顧慮徹底打消了。

根據(jù)政策，醫(yī)療機構可委托獨立設置的病理診斷中心提供病理診斷服務，衛(wèi)生行政部門可將該委托協(xié)議作為醫(yī)療機構相關診療科目的登記依據(jù)。也就是說，醫(yī)院與第三方合作共建，可視為具備病理科相關能力。這無論對醫(yī)院還是第三方，都是極大的利好。

政策的持續(xù)加力進一步打開了第三方市場。

目前，衡道病理扎根華東，同時也有華北和西部等地的醫(yī)療機構慕名前來合作，通過“建管共贏”的方式，依托醫(yī)院病理科建設區(qū)域病理診斷中心或進行科室能力升級。2018年，衡道病理開展共建合作和亞?？茣\支持的基層醫(yī)院達到138家。

共建之路通常從病理科的第一道也是最基礎的工序開始——基礎制片。由于操作規(guī)范、流程設置、試劑配比等因素影響，基層醫(yī)療機構制片和染色質量往往存在瑕疵，進而影響醫(yī)生的后續(xù)診斷，一旦外出會診，需要重新切染，費時費力。衡道病理會根據(jù)合作醫(yī)院的實際情況進行指導和培訓，只有前段質控穩(wěn)定，才能保證后續(xù)病理診斷核心環(huán)節(jié)的精準。

貴溪市人民醫(yī)院病理科目前均為初級醫(yī)生，診斷能力不強，胃腸鏡病理不怎么開展。按照規(guī)定，各類活檢、穿刺都要做病理診斷。“我們?nèi)ナ±镞M修，學會一個疾病的診斷，回來后一年內(nèi)只看幾個病例，時間久了心里就會打鼓。”劉小寶介紹，以前病理科只開展常規(guī)病理檢查，更多的是宮頸細胞篩查。

與衡道病理合作后，術中冰凍、疑難會診、各類穿刺活檢和小標本快速診斷可通過數(shù)字病理手段完成，免疫組化、分子病理等可通過專業(yè)物流快速送達衡道病理的核心實驗室，由專家依托專業(yè)技術平臺進行精準診斷。其中，術中冰凍診斷既是體現(xiàn)病理診斷水平的“皇冠明珠”，也是基層醫(yī)院的痛點和難點，包括衡道病理在內(nèi)，目前市場上僅有兩家機構可以開展數(shù)字化遠程術中冰凍病理診斷服務。

第三方進入后，除了診斷問題解決了，基層醫(yī)療機構也體會到了共建后的其他現(xiàn)實改變。一家醫(yī)院病理科主任私下對記者表示，以前科室年收入30多萬元，與第三方合作后第一年就增長到100多萬元，人均績效全院領先。病理科忙碌了起來，術中冰凍、胃腸鏡病理等項目紛紛開展，病理對臨床的支持顯著增強，人員的工作風險降低，個人職業(yè)成長也有了保障。

一家醫(yī)院病理科主任私下對記者表示以前科室年收入3 0多萬元與第三方合作后第一年就增長到1 0 0多萬元人均績效全院領先

順勢而為

當基層醫(yī)療機構病理科還在苦苦尋求擺脫困境之路時，科技快速發(fā)展帶來的挑戰(zhàn)與機遇已勢不可擋，要確?！敖饦藴省钡某缮?，僅僅靠守著顯微鏡顯然無濟于事。第三方病理診斷中心無疑加快了這種形勢。

“病理學已經(jīng)進入數(shù)字病理時代。隨著腫瘤發(fā)病率和病理科工作量不斷遞增，未來對數(shù)字病理的需求巨大?！眱赡昵埃袠I(yè)專家便發(fā)出了這樣的聲音。

根據(jù)四川大學華西醫(yī)院病理科教授步宏給出的定義，數(shù)字病理是基于全玻片數(shù)字掃描技術，將傳統(tǒng)玻片上的全部圖像信息進行數(shù)字化，形成數(shù)字化切片，醫(yī)生通過計算機顯示器進行閱片，完成對傳統(tǒng)顯微鏡閱片形式的替代。同時，結合計算機存儲及網(wǎng)絡傳輸技術，可開展基于互聯(lián)網(wǎng)的病理遠程會診和冰凍切片遠程診斷。

“不論國內(nèi)還是國際，病理等專業(yè)技術人員都是十分稀缺的，如果每家醫(yī)院都建病理科，意味著需要更多專業(yè)人才。第三方通過數(shù)字病理可相當程度上緩解實體層面人力資源不足的壓力，集中資源，發(fā)揮規(guī)模效應?！眹倚l(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所研究員付強向記者分析。

事實上，目前第三方病理診斷中心普遍開展了數(shù)字病理，病理遠程會診成為標配。如衡道病理設立了遠程術中冰凍專職團隊，年均閱片會診量超過3000例。中心自建“衡道病理云”，前置化質控管理、全程指導取材制片、數(shù)字化切片傳輸、快速出具權威病理診斷報告。

伴隨數(shù)字病理而來的必然是人工智能。同影像一樣，“閱片”也是病理診斷中極具技術含量和技術難度的環(huán)節(jié)。一名病理科醫(yī)生通常需要經(jīng)歷5～10年以上的成長和學習，才能具備獨立簽發(fā)報告的資質。以細胞學為例，通過深度學習、機器學習、醫(yī)學圖像處理等技術提取細胞的關鍵特征，AI可快速識別涂片上病變細胞的分級類別，輔助醫(yī)生篩查，明顯提高閱片效率和準確率。

“人工智能判別、輔助診斷是發(fā)展趨勢，一旦經(jīng)過驗證投入臨床，可以有效緩解基層人力短缺、標準不統(tǒng)一的問題。” 朱大為表示，衡道病理開發(fā)的胃腸道、消化道癌的人工智能輔助診斷系統(tǒng)目前正由上海知名三甲醫(yī)院牽頭開展多中心驗證。

此外，分子病理也是第三方的機會。當前，腫瘤診治已達到分子水平，分子病理檢測對一些腫瘤分子分型后，醫(yī)生可據(jù)此決定治療方案。劉小寶認為，隨著靶向治療在醫(yī)院的推廣，分子病理將大大提高病理科的地位。而以患者個體信息為基礎，第三方病理診斷中心可輔助基層醫(yī)療機構為患者制定最佳治療方案，對靶向藥物選擇、療效監(jiān)測、預后評估具有重要意義。