腹部帶蒂皮瓣修復(fù)腕部電燒傷的治療效果觀察

紀(jì)國新，肖麗蓉，吳祖煌，陳建崇，方明星，林傳興，陳夢杰

（解放軍第九五醫(yī)院燒傷整形康復(fù)科，福建 莆田，351100）

作為一類嚴重創(chuàng)傷，腕部電燒傷的發(fā)生不僅會影響患者腕關(guān)節(jié)的活動功能，還會破壞腕部整體美觀，干擾患者的生活質(zhì)量[1-3]。目前臨床對于這種創(chuàng)傷，多采用皮瓣移植修復(fù)手術(shù)治療方法[4-6]。為探討腹部帶蒂皮瓣修復(fù)治療的價值，本研究主要針對45例患者進行分析：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院于2017年1月-2018年6月收治的45例腕部電燒傷患者為研究對象。其中，男26例，女19例；年齡（39.6±14.2）歲；I型13例，II型20例，III型電燒傷12例；受傷時間（7.1±3.9）h；燒傷面積（10.5×8.4±6.2×5.7）cm。

1.2 方 法

45例腕部電燒傷患者均接受腹部帶蒂皮瓣修復(fù)治療：（1）術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前常規(guī)消毒腕部電燒傷患者局部創(chuàng)面，清除腕部感染、壞死組織，嚴重壞死者給予患者截肢處理。根據(jù)腕部電燒傷患者的血管損傷狀況進行血管重建，吻合神經(jīng)，并修復(fù)患者的損傷肌腱。等待患者病情穩(wěn)定期間，經(jīng)換藥處理維持腕部電燒傷患者腕部創(chuàng)面的新鮮狀態(tài)。（2）皮瓣制備。依據(jù)腕部電燒傷患者清創(chuàng)后創(chuàng)面大小開展皮瓣設(shè)計及制備。于患者腹部取帶蒂皮瓣，皮瓣面積設(shè)計為超出創(chuàng)面面積10%，剝離范圍為：腕部電燒傷患者平臥位下，取腹股溝韌帶中點下部股動脈搏動最明顯處，于該點分別向髂前上棘、臍部連線，取旋髂淺動脈、腹壁淺動脈為血管來源，以連線為軸剝離腹部皮瓣。依據(jù)患者確定皮瓣供區(qū)后，于彩色多普勒超聲引導(dǎo)下，檢查患者腹部穿支血管狀態(tài)，按照預(yù)先設(shè)計切開腹部皮膚及皮下組織，分離至患者腹部深筋膜淺層時，掀開皮瓣，剝離腹部皮瓣時，于切開患者腹部皮瓣各緣后，充分掀起皮瓣，在保留蒂、穿支血管及皮神經(jīng)等的基礎(chǔ)上，結(jié)扎皮下無關(guān)分支。將其脂肪組織修剪至3mm厚度。在剝離腹部帶蒂皮瓣時，應(yīng)注意使用以下幾種保護技巧：剝離皮瓣后，立即電凝止血，間斷縫合腕部電燒傷患者腹部皮下各層組織，并注意確?？p合后皮瓣處于良好的松緊度狀態(tài)；縫合后以凡士林紗布覆蓋于患者腹部取皮取表面，以減少損傷的形成。供區(qū)創(chuàng)面修復(fù)根據(jù)皮瓣面積選擇旋轉(zhuǎn)推進皮瓣修復(fù)或直接拉攏縫合法。腕部電燒傷患者的皮瓣設(shè)計應(yīng)結(jié)合其皮損位置、皮損面積等進行靈活設(shè)計。如如患者的腕部皮損位于右側(cè)，可將腹部帶蒂皮瓣設(shè)計為：于右側(cè)腹部取帶筋膜的臍旁縱斜形皮瓣；如患者的皮損位于左腕，則可將皮瓣設(shè)計為：于患者左側(cè)腹部臍旁設(shè)計臍旁皮瓣及隨意皮瓣。（3）皮瓣移植修復(fù)。選用適量生理鹽水、1‰濃度苯扎溴銨溶液清潔創(chuàng)面。保持腹部帶蒂皮瓣與腕部電燒傷患者創(chuàng)面密切接觸，確保腹部皮瓣蒂部覆蓋于患者腕關(guān)節(jié)損傷血管神經(jīng)束表面，充分吻合旋髂淺動脈、腹壁淺動脈及皮神經(jīng)，確認二者充分貼緊后，常規(guī)縫合。根據(jù)患者的腹部帶蒂皮瓣面積選擇是否負壓引流。術(shù)后根據(jù)患者的皮瓣成活狀況適時斷蒂。腕部電燒傷患者術(shù)后3-4周，以覆蓋皮套的止血鉗夾住患者皮瓣蒂部，初期按照每日1次，每次3-5分鐘的頻率進行斷蒂準(zhǔn)備，隨著患者的康復(fù)逐漸延長準(zhǔn)備時間、增加準(zhǔn)備頻率。如皮瓣經(jīng)止血鉗鉗夾干預(yù)后，仍保持良好彈性及溫度，且表面紅潤，提示皮瓣成活，可給予腕部電燒傷患者斷蒂處理。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者的I期愈合率；統(tǒng)計患者的住院時間；分析患者的手術(shù)治療安全性；對比患者的腕關(guān)節(jié)活動度變化，評價指標(biāo)包含腕關(guān)節(jié)伸展、屈曲、橈側(cè)傾斜、尺側(cè)傾斜活動度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS22.0軟件統(tǒng)計。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 康復(fù)狀況

本組45例腕部電燒傷患者經(jīng)腹部帶皮皮瓣修復(fù)手術(shù)治療后，共37例患者I期愈合，I期愈合率82.22%；平均住院時間（53.6±26.4）d；共2例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，均為創(chuàng)面感染，經(jīng)及時干預(yù)后患者的創(chuàng)面均愈合。

2.2 腕關(guān)節(jié)活動度變化

以腹部帶蒂皮瓣修復(fù)手術(shù)為分組依據(jù)，分為治療前、治療后2個組別，對比治療前、后腕部電燒傷患者的腕關(guān)節(jié)活動度差異。治療前，腕部電燒傷患者腕關(guān)節(jié)伸展活動度（17.82±5.71）°、屈曲活動度（22.47±6.49）°、橈側(cè)傾斜活動度（10.28±4.96）°、尺側(cè)傾斜活動度（16.26±5.85）°，均低于治療后（P＜0.05）。

表 1 腕關(guān)節(jié)活動度變化[°，x ± s]

2.3 典型病例

病例一：男性，39歲，雙上肢因接觸10KV電壓造成腕部電燒傷。電擊傷口4小時入院。雙手腕部均可見焦痂樣創(chuàng)面，右腕部創(chuàng)面面積略大，雙手均伴明顯腫脹，創(chuàng)面無滲液。診斷：雙側(cè)腕部電擊傷III型。治療前如圖1所示。

治療：入院后，立即給予患者抗炎、液體復(fù)蘇治療。入院當(dāng)日給予患者創(chuàng)面切開處理，于清創(chuàng)后第4天給予患者腹部帶蒂皮瓣修復(fù)手術(shù)治療。術(shù)中保留尺橈神經(jīng)。術(shù)后2周給予雙側(cè)腕關(guān)節(jié)電燒傷患者斷蒂處理，經(jīng)檢查確認患者皮瓣成活良好。治療后如圖2所示。

圖 1 治療前

圖 2 治療后

3 討 論

腕部電燒傷的危害在于：電擊可導(dǎo)致患者腕部軟組織嚴重受損，經(jīng)清創(chuàng)干預(yù)后，患者腕部表面形成神經(jīng)、血管及肌腱暴露[7]，這種狀況需要通過良好的封閉干預(yù)，確保創(chuàng)面的愈合。此外，從解剖角度來看，腕部組織結(jié)構(gòu)具有典型的精細性特征，腕部皮膚與多種重要肌腱、神經(jīng)及血管等組織直接相連，而當(dāng)腕部因電擊作用形成燒傷后，重要肌腱、血管等的損傷可導(dǎo)致患者手部長期處于缺血狀態(tài)，增加手部壞死風(fēng)險，嚴重者甚至?xí)媾R截肢問題[8-9]。

腕部電燒傷手術(shù)治療的關(guān)鍵在于：如何在促進患者腕部創(chuàng)面中血管、神經(jīng)功能恢復(fù)正常的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)創(chuàng)面愈合[10]。隨著臨床治療技術(shù)的不斷發(fā)展，腕部電燒傷手術(shù)治療體系變得越來越完善。目前，臨床針對這類創(chuàng)傷主要采取皮瓣移植修復(fù)方法進行治療。在皮瓣供區(qū)選擇方面，腹部皮瓣可選范圍較大[11-12]，而腕部電燒傷患者的創(chuàng)面面積通常較大，腹部供區(qū)面積特征可滿足患者的腕部創(chuàng)面修復(fù)要求。此外，腹部皮瓣血運豐富，取該部位皮瓣給予腕部電燒傷患者皮瓣移植修復(fù)手術(shù)治療，患者的腕部創(chuàng)面恢復(fù)效果較好[13-14]。

目前臨床皮瓣移植修復(fù)治療中常用的腹部皮瓣類型包含：（1）腹部隨意皮瓣。這種皮瓣是指皮瓣內(nèi)無知名血管，如局部皮瓣、遠位皮瓣等均屬于這一類別。這類皮瓣的優(yōu)勢在于：皮瓣設(shè)計及切取便捷，操作簡單。但其不足之處為：經(jīng)腹部隨意皮瓣修復(fù)后，皮瓣成活率偏低，皮下組織血運不佳。（2）腹部軸型皮瓣。這類皮瓣的軸心血管為深部動脈干、直接皮動脈。其應(yīng)用優(yōu)勢在于：可滿足創(chuàng)面修復(fù)的血運要求。而不足之處體現(xiàn)為：設(shè)計、切取復(fù)雜，且供皮區(qū)面積受限，適用范圍較小。（3）腹部復(fù)合組織皮瓣。這類皮瓣主要包含帶骨組織皮瓣、肌皮瓣、帶蒂皮瓣等。其中，腹部帶蒂皮瓣已經(jīng)于手部創(chuàng)傷的修復(fù)治療中得到了普及應(yīng)用。這類皮瓣的優(yōu)勢在于：可滿足創(chuàng)面的血運要求。但其不足之處為：其對創(chuàng)面清創(chuàng)質(zhì)量的要求較高。

本文選擇腹部帶蒂皮瓣的的原因在于：腕部電燒傷患者的創(chuàng)面通常較大，其對供皮區(qū)面積、皮瓣成活率的要求較高，腹部帶蒂皮瓣取皮簡單，且能夠滿足患者創(chuàng)面對皮瓣皮下組織血運的要求。

腹部帶蒂皮瓣的優(yōu)勢在于：腹部帶蒂皮瓣契合腕部電燒傷患者的大皮瓣需求量要求，通過設(shè)計對偶皮瓣、聯(lián)合皮瓣的形式，幫助患者一次性覆蓋腕部創(chuàng)面；此外，這種皮瓣的設(shè)計及切取便捷性較高，給予腕部電燒傷患者創(chuàng)面覆蓋這種皮瓣后，良好的皮下組織血運可保障其皮瓣成活率。而這種皮瓣的不足之處在于：腹部皮膚多伴有色素沉著，且其延展性及細膩程度欠佳，將其用于患者手部創(chuàng)面的修復(fù)時，還會產(chǎn)生無掌紋問題，上述狀況會增加患者的再次整形風(fēng)險。此外，經(jīng)腹部帶蒂皮瓣修復(fù)后，創(chuàng)面外觀容易出現(xiàn)臃腫現(xiàn)象；術(shù)后需二次斷蒂，容易增加患者的痛苦體驗。本研究病例1于術(shù)后2周時，給予患者斷蒂處理。

腹部帶蒂皮瓣移植修復(fù)腕部電燒傷中的皮瓣切取技巧、移植技巧包含：（1）切取皮瓣時，解剖皮下血管、神經(jīng)時，務(wù)必確保動作輕柔、緩慢，以防造成血管內(nèi)膜撕裂損傷或神經(jīng)損傷。（2）移植皮瓣時，務(wù)必確保皮瓣下所有神經(jīng)、血管均吻合良好，以保障腕部電燒傷患者的皮瓣成活率。（3）縫合腕部電燒傷患者受區(qū)前，于止血結(jié)束后，于患者深面留置一條引流管，以降低術(shù)后血腫發(fā)生風(fēng)險。

皮瓣存活及感覺結(jié)果的原因：給予腕部電燒傷患者腹部帶蒂皮瓣移植修復(fù)后，患者皮瓣存活的主要原因為：腹部帶蒂皮瓣皮下組織血運豐富，術(shù)中皮下血管、神經(jīng)均與患者腕部創(chuàng)面達到良好的吻合狀態(tài)，因此其成活率較高[10]。經(jīng)手術(shù)治療后，腕部電燒傷患者的感覺恢復(fù)較慢，原因在于：腹部帶蒂皮瓣與患者腕部其余組織的結(jié)合需要經(jīng)過一段較長時間，在這一階段，其患者感覺功能的恢復(fù)速度較慢。為了促進患者感覺功能的恢復(fù)，應(yīng)于皮瓣移植后，引導(dǎo)患者完成感覺功能訓(xùn)練。

本研究的不足之處在于：（1）納入研究對象數(shù)量不足。本研究僅納入45例腕部電燒傷患者進行研究，研究對象的不足提示本研究所得成果可能缺乏代表性，且不利于腹部帶蒂皮瓣在腕部電燒傷患者治療中效果的驗證。（2）未探討腕部電燒傷患者的遠期預(yù)后。本研究僅探討了45例腕部電燒傷患者的近期療效，而未將患者的遠期隨訪結(jié)果納入研究。

綜上所述，宜于腕部電燒傷患者的手術(shù)治療中，推行腹部帶蒂皮瓣移植修復(fù)手術(shù)治療。