基于供方視角的廣西家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作現(xiàn)狀和滿意度調(diào)查

趙 越，左延莉，吳彩媛，何 青，韋 雪，譚雄燕，黃泰帥

(1.廣西醫(yī)科大學(xué)信息與管理學(xué)院，廣西 南寧 530021；2.廣西醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)院，廣西 南寧 530021 3.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，廣西 南寧 530021；4.廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530007； 5.南寧市衛(wèi)生和計劃生育宣傳信息中心，廣西 南寧 530028；6.南寧市疾病預(yù)防控制中心，廣西 南寧 530023)

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是基層衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)重要工作，是建立分級診療制度的重要保障機(jī)制，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)[1]。2016年6月，國務(wù)院醫(yī)改辦等七部委聯(lián)合印發(fā)《推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》(國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號)，標(biāo)志著我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度全面啟動[2]。2017年4月，廣西壯族自治區(qū)醫(yī)改辦等六部門聯(lián)合發(fā)布《推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的實(shí)施意見》(桂醫(yī)改辦〔2017〕19號)，標(biāo)志著廣西開始全面推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度[3]。而服務(wù)提供方的積極性和主動性是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度良好運(yùn)行的保障，政策運(yùn)行一年后廣西家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的實(shí)施情況如何，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)醫(yī)務(wù)人員的工作現(xiàn)狀以及工作滿意度如何，非常有必要開展專題調(diào)查研究。本研究旨在通過調(diào)查廣西家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)醫(yī)務(wù)人員在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度實(shí)施后的工作現(xiàn)狀和滿意度情況，基于供方的視角分析簽約服務(wù)工作開展中的問題，提出完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的對策和建議，為深入推進(jìn)廣西家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以廣西26所基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在崗的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)醫(yī)務(wù)人員為調(diào)查對象，調(diào)查時間為2018年7-8月，采用分層隨機(jī)抽樣的方法，選取南寧、柳州、桂林3個地級市共627名基層醫(yī)務(wù)人員。本次調(diào)查共回收問卷627份，其中有效問卷595份，問卷有效率為94.90%。

1.2 調(diào)查方法

本次研究采用問卷調(diào)查法。通過閱讀文獻(xiàn)資料[4，5]、專家咨詢、結(jié)合廣西實(shí)際情況設(shè)計“家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)醫(yī)務(wù)人員對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的滿意度調(diào)查問卷”，問卷主要內(nèi)容包括家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)醫(yī)務(wù)人員基本信息、工作現(xiàn)狀、滿意度情況3個方面。滿意度評分采用李克特5分法，非常滿意為5分，比較滿意為4分，一般為3分，不太滿意為2分，非常不滿意為1分。并將滿意度平均得分結(jié)果劃分如下等級：4.50～5.00分為非常滿意、4.00～4.49分為滿意、3.50～3.99分為比較滿意、3.00～3.49分為一般滿意、2.50～2.99分為比較不滿意、2.00～2.49不滿意、<2.00分為非常不滿意[6]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)醫(yī)務(wù)人員基本情況

本研究共調(diào)查基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)醫(yī)務(wù)人員595名，其中城市293名(49.2%)，農(nóng)村302名(50.8%)；男性148名(25.0%)，女性445名(75.0%)；18～40歲425名(73.9%)，41～60歲146名(25.4%)，61歲及以上4名(0.7%)；高中及以下者231名(38.9%)，本科及以上25名(4.2%)；高級職稱者34名(5.7%)，初級職稱和無職稱者分別為263名(44.5%)、131名(22.1%)；家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中全科醫(yī)生144名(24.6%)，鄉(xiāng)村醫(yī)生88名(15.0%)，護(hù)士184名(31.4%)，公共衛(wèi)生醫(yī)師89名(15.2%)。月收入3000元以下為224人(39.2%)，5000元以上為42人(7.4%)。

2.2 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)醫(yī)務(wù)人員工作現(xiàn)狀

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度實(shí)施后，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)醫(yī)務(wù)人員中認(rèn)為工作內(nèi)容增加的為533名(89.6%)；認(rèn)為工作方式發(fā)生改變的有475名(79.8%)；認(rèn)為工作壓力很大的有269名(45.7%)。認(rèn)為工作時間有增加的為514名(86.4%)，其中認(rèn)為正常工作日增加1～2 h工作時間的人數(shù)最多為206名(41.0%)，認(rèn)為周末增加2 h以內(nèi)工作時間的人數(shù)最多為216名(43.1%)，且城市和鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；認(rèn)為增加的工作時間主要用于基本公共衛(wèi)生服務(wù)為284名(56.5%)，詳見表1。

表1 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)醫(yī)務(wù)人員的工作現(xiàn)狀 n(%)

2.3 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)滿意度情況

城市家庭醫(yī)生總體滿意度評分平均為(3.38±0.72)分，鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生總體滿意度評分平均為(3.85±0.87)分，鄉(xiāng)村地區(qū)總體滿意度高于城市地區(qū)(P<0.001)。在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)醫(yī)務(wù)人員滿意度情況的12個方面，城市和鄉(xiāng)村地區(qū)醫(yī)務(wù)人員在各個方面的滿意度評分比較，均為鄉(xiāng)村地區(qū)滿意度得分好于城市地區(qū)差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。城市家庭醫(yī)生在收入報酬、福利保障、職稱晉升、培訓(xùn)機(jī)會、獎懲制度5個方面，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)醫(yī)務(wù)人員評分均為比較不滿意，其余7個方面為一般滿意。鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生對收入報酬、福利保障、職稱晉升、培訓(xùn)機(jī)會、獎懲制度5個方面評價為一般滿意，對機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)素質(zhì)評價為滿意，能力發(fā)揮、管理制度、人際關(guān)系、職業(yè)聲譽(yù)、職業(yè)環(huán)境、職業(yè)發(fā)展6個方面為比較滿意。詳見表2。

城市家庭醫(yī)生鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生t值P值收入報酬2.60±0.963.06±1.17-5.15<0.001福利保障2.73±1.033.25±1.15-5.84<0.001職稱晉升2.72±1.083.31±1.12-6.47<0.001能力發(fā)揮3.18±0.743.77±0.91-8.67<0.001培訓(xùn)機(jī)會2.88±1.053.43±1.13-6.15<0.001管理制度3.11±0.853.74±0.97-8.31<0.001獎懲制度2.77±0.953.32±1.07-6.70<0.001人際關(guān)系3.41±0.813.91±0.90-7.13<0.001機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)素質(zhì)3.36±0.864.01±0.92-8.94<0.001職業(yè)聲譽(yù)3.04±0.823.61±1.03-7.49<0.001職業(yè)環(huán)境3.11±0.853.69±0.97-7.74<0.001職業(yè)發(fā)展3.00±0.853.54±1.00-7.10<0.001總體滿意度3.38±0.723.85±0.87-7.18<0.001

3 討論

3.1 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)素質(zhì)有待提升

本調(diào)查結(jié)果顯示，595名家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)醫(yī)務(wù)人員中全科醫(yī)生數(shù)量少(24.6%)，醫(yī)務(wù)人員學(xué)歷低，本科以下占比高達(dá)95.79%，整體職稱偏低，初級職稱以及無職稱者占比為66.56%。當(dāng)前廣西家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)偏低，作為團(tuán)隊(duì)核心的全科醫(yī)生數(shù)量不足。而英國、美國、澳大利亞、加拿大、德國等國家的衛(wèi)生體制都是由全科醫(yī)生為核心建立服務(wù)團(tuán)隊(duì)開展基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[7]。同時，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)還存在著人力資源不足，診療能力不高、綜合素質(zhì)較低的問題，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)構(gòu)建、團(tuán)隊(duì)內(nèi)部合作機(jī)制尚不完善[8]。

3.2 醫(yī)務(wù)人員工作現(xiàn)狀需要進(jìn)一步改善

本調(diào)查結(jié)果顯示，80%左右的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為工作內(nèi)容增加、工作方式改變、工作時間增加，其中正常工作日和周末均存在不同程度的加班，加班時主要工作是基本公共衛(wèi)生服務(wù)，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)醫(yī)務(wù)人員整體工作現(xiàn)狀為工作量大、方式改變、時間增多、壓力變大。城市地區(qū)和鄉(xiāng)村地區(qū)在工作內(nèi)容、工作方式、工作時間、工作壓力上的情況一致，均認(rèn)為工作現(xiàn)狀變化很大，其中城市地區(qū)周末工作時間比鄉(xiāng)村地區(qū)增加較多。廣州及湖北省[9，10]的相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度后工作量明顯增加、工作壓力較大?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度后，醫(yī)務(wù)人員工作執(zhí)業(yè)模式發(fā)生改變較大，工作壓力和工作量都有很明顯的增大，長此以往不利于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的開展，需要進(jìn)一步改進(jìn)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)醫(yī)務(wù)人員工作現(xiàn)狀。

3.3 缺乏有效的激勵機(jī)制，醫(yī)務(wù)人員工作積極性較差

本調(diào)查結(jié)果顯示：鄉(xiāng)村地區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)醫(yī)務(wù)人員的滿意度評價整體高于城市地區(qū)。廣西鄉(xiāng)村地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開展情況較城市地區(qū)更好，這可能與鄉(xiāng)村地區(qū)醫(yī)務(wù)人員相比城市地區(qū)的醫(yī)務(wù)人員對各項(xiàng)保障待遇的要求較低有關(guān)。在收入報酬、福利保障、職稱晉升3個方面城鄉(xiāng)醫(yī)務(wù)人員的滿意度最低，基層醫(yī)務(wù)人員的收入水平較低、缺乏足夠的福利保障、沒有較好的職稱晉升渠道。目前廣西家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的基礎(chǔ)服務(wù)包收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為15元/人·年，其中基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)支付10元，醫(yī)?；鹬Ц?元[11]。國內(nèi)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度執(zhí)行較好的省份，如浙江杭州市、福建廈門市等均采用財政、醫(yī)保、個人共同支付的方式，且籌資標(biāo)準(zhǔn)為120元/人·年，而且簽約服務(wù)費(fèi)向家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)傾斜。在今后家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度執(zhí)行中，應(yīng)加強(qiáng)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的激勵機(jī)制建設(shè)[12]，進(jìn)一步調(diào)動家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)工作積極性。

4 建議

4.1 進(jìn)一步提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力

為深入推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，需要不斷提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)能力。首先應(yīng)加快培養(yǎng)全科醫(yī)生，一方面國務(wù)院辦公廳《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機(jī)制的意見》要求2020年城鄉(xiāng)每萬名居民擁有2～3名合格的全科醫(yī)生，充足的全科醫(yī)生是家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)質(zhì)量的基本；另一方面在全科醫(yī)生培養(yǎng)上，我國實(shí)施“5+3”培養(yǎng)模式[13]，通過這種模式培養(yǎng)高素質(zhì)的全科醫(yī)生為居民提供高質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)。同時，還要對符合條件的基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行在崗培訓(xùn)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)[1]，提升現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)能力，鼓勵家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)吸收健康管理師、社工等加入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，形成團(tuán)隊(duì)協(xié)作式服務(wù)模式。

4.2 進(jìn)一步完善支撐保障措施

改善當(dāng)前基層醫(yī)務(wù)人員工作現(xiàn)狀，需進(jìn)一步健全協(xié)同服務(wù)機(jī)制，完善相關(guān)支撐保障措施。一是發(fā)揮以家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為載體的分工協(xié)作機(jī)制，如借鑒廈門市“三師共管”模式[14]，引進(jìn)大醫(yī)院專科醫(yī)師加入服務(wù)團(tuán)隊(duì)。二是充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體的作用，強(qiáng)化家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)作服務(wù)，從而進(jìn)一步提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平；建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)平臺機(jī)制，把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心打造成全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)的工作平臺[15]，對內(nèi)整合機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源形成有效利用資源的能力，對外引入市場資源，滿足居民多樣化衛(wèi)生需求，從而促進(jìn)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)高效開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。三是積極運(yùn)用信息技術(shù)建立簽約服務(wù)工作平臺、打造協(xié)同工作平臺、分級診療平臺，建立起以人為本的健康信息和就醫(yī)信息數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)不同機(jī)構(gòu)之間數(shù)據(jù)信息實(shí)時共享，便于醫(yī)務(wù)人員提高工作效率，進(jìn)一步滿足患者就醫(yī)體驗(yàn)。

4.3 建立家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)考核激勵機(jī)制，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性

建立以結(jié)果為導(dǎo)向的分配激勵機(jī)制[16]，設(shè)計科學(xué)的績效考核評價指標(biāo)體系，實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)績效的監(jiān)測評估，從而調(diào)動家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作可持續(xù)發(fā)展[17]。