盧實(shí)春：肝衰竭的肝移植治療

本刊記者：陳詞

目前我國(guó)肝衰竭的病因70-80%是病毒感染，尤其以乙肝病毒感染引起的相關(guān)性肝病的肝衰竭為主，丙肝占有很少的比例。肝衰竭大部分應(yīng)該立刻治療，包括抗病毒治療、保肝治療、降酶治療，以及發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)候的重癥監(jiān)護(hù)治療。一部分肝衰竭病例到了病情晚期，在內(nèi)科保守治療無(wú)效的時(shí)候，應(yīng)該進(jìn)行肝移植治療。

一、肝衰竭肝移植手術(shù)時(shí)機(jī)

肝移植治療的手術(shù)時(shí)機(jī)非常難確定，到目前為止，沒(méi)有一個(gè)固定的肝衰竭肝移植的手術(shù)時(shí)機(jī)標(biāo)準(zhǔn)。我們?cè)谶^(guò)去長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中總結(jié)出肝衰竭肝移植的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇要注意以下幾個(gè)問(wèn)題。

1.肝衰竭的定義

（1）總膽紅素超過(guò)10mg或者總膽紅素每天增加＞1mg；（2）PTA小于40%；（3）有嚴(yán)重的消化道癥狀和全身表現(xiàn)。出現(xiàn)以上情況者可以考慮肝移植。

2.MELD評(píng)分

MELD評(píng)分雖然最初用于終末期肝病嚴(yán)重程度的評(píng)分，但是它對(duì)肝移植臨床實(shí)踐來(lái)講也是一個(gè)可以大體區(qū)分肝移植緊急程度的指標(biāo)。我們將肝衰竭患者肝移植的緊急程度按患者的MELD評(píng)分分為五個(gè)層次：

患者情況尚有改善可能——MELD評(píng)分＜12分；

可進(jìn)入等待名單——MELD評(píng)分12-15分；

擇期進(jìn)行肝移植——MELD評(píng)分15-25分；

急診進(jìn)行肝移植——MELD評(píng)分25-40分；

超急診進(jìn)行肝移植——MELD評(píng)分＞40分。

3.肝移植禁忌征

（1）嚴(yán)重的不可逆的腦功能損傷；（2）雙肺實(shí)變；（3）全身不可控性的嚴(yán)重感染。

二、急性肝衰竭肝移植成功的關(guān)鍵

急性肝衰竭肝移植是一個(gè)急診情況，它有四個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：（1）手術(shù)時(shí)機(jī)把握的準(zhǔn)確性；（2）器官的可用性；（3）器官的及時(shí)性；（4）圍手術(shù)期重癥監(jiān)護(hù)室治療的有效性。掌握好以上關(guān)鍵點(diǎn)，肝移植的成功率才會(huì)有保障。

三、急性肝衰竭治療策略

1.多學(xué)科配合，建立綠色通道

由于急性肝衰竭伴有重要器官功能損害涉及多個(gè)學(xué)科，需要有機(jī)的組織形式和結(jié)構(gòu)，進(jìn)行多學(xué)科配合治療，建立綠色通道。例如內(nèi)科覺(jué)得患者有潛在的肝移植可能性或必要需求時(shí)，及時(shí)通知肝外科，肝外科早準(zhǔn)備以解決好供體問(wèn)題，如此，治療過(guò)程便順暢。且一旦接診急性肝衰竭患者，應(yīng)立即進(jìn)入肝病重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行MDT救治，即SICU策略，保障治療有效性。

2.圍手術(shù)期的重要器官功能的支持

急性肝衰竭患者常伴隨重要器官損傷和衰竭、凝血功能紊亂、繼發(fā)嚴(yán)重感染等，所以以肝臟為中心的支持特別重要，需充分發(fā)揮支持手段進(jìn)行重要器官維護(hù)。例如移植前期的呼吸支持、血漿置換、人工肝支持設(shè)備的使用、抗感染的準(zhǔn)備工作、腦功能的維護(hù)、腎功能的保護(hù)，術(shù)后要維持新肝的功能，保持其它重要器官如肺、腎、腦功能的順利恢復(fù)，重點(diǎn)“把水管住”，把肺撐好，把腎保好。

3.抗病毒治療，保證長(zhǎng)期生存

無(wú)論是乙肝或丙肝引起的肝衰竭，在圍手術(shù)期都要做積極的預(yù)防。到目前為止，乙肝的預(yù)防依然是“兩聯(lián)治療”的金標(biāo)準(zhǔn)方案，即乙肝高價(jià)免疫球蛋白+抗病毒藥物，事實(shí)證明是非常有效的，遠(yuǎn)期乙肝的復(fù)發(fā)率已經(jīng)控制在5%以下。也有移植術(shù)后單用抗病毒藥預(yù)防復(fù)發(fā)的建議。無(wú)論何種方案，也可能發(fā)生抗病毒藥物治療下的耐藥與免疫壓力下變異復(fù)發(fā)，現(xiàn)在都可以用換藥的方式來(lái)抑制病毒復(fù)制。

乙肝病毒引起的相關(guān)性肝衰竭患者，在肝移植后用標(biāo)準(zhǔn)方案進(jìn)行預(yù)防，半年時(shí)血清基本檢測(cè)不到乙肝抗原，實(shí)現(xiàn)了乙肝病毒的臨床清除。此時(shí)還存在微量病毒，但只要保持抗病毒的壓力，就不會(huì)復(fù)發(fā)。因此，進(jìn)行肝移植的患者，借助手術(shù)方式再配合藥物治療，基本都能實(shí)現(xiàn)表面抗原消失，e抗原血清轉(zhuǎn)換，達(dá)到乙肝病毒的臨床治愈。

四、急性肝衰竭搶救的未來(lái)發(fā)展

1.為解決器官及時(shí)性和有用性，外科醫(yī)生主要做了四方面的創(chuàng)新工作，即活體肝移植、雙供肝肝移植、輔助肝移植、自體肝移植。

2.整個(gè)社會(huì)為解決肝移植供體問(wèn)題也一直在努力，供體由司法途徑變成全民捐獻(xiàn)，每年捐肝達(dá)5-6千例，給急性肝衰竭搶救創(chuàng)造了一個(gè)有利的條件。

3.在科研方面，未來(lái)解決供體短缺的方向一是通過(guò)器官再造、干細(xì)胞治療、組織工程治療、3D打印組織或器官、基因改造器官5個(gè)途徑，達(dá)到給患者按需要進(jìn)行器官定制；二是以狒狒、豬等動(dòng)物作為供體進(jìn)行異種肝供體來(lái)源治療。這些都是解決肝衰竭肝移植器官的未來(lái)發(fā)展方向。