早期持續(xù)性血液凈化治療對難治性心力衰竭患者的療效分析

王 瑩

（山東省陽谷縣人民醫(yī)院心內科，山東 聊城 252300）

難治性心力衰竭是各種心臟病最嚴重階段，也是終末期心力衰竭的前期。一旦患者病情發(fā)展至難治性心力衰竭階段，常規(guī)藥物治療多難以奏效。針對難治性心力衰竭患者的治療尚處于探索期，左室輔助機械治療、心臟再同步化治療、置入型心律轉復除顫器等治療一直處于臨床探索中，臨床療效尚待確定[1-2]。水鈉潴留是難治性心力衰竭主要病理生理特點，在此期患者較易出現(xiàn)利尿劑抵抗現(xiàn)象，持續(xù)性血液凈化治療可以有效代替腎臟，實現(xiàn)患者容量管理目標。但目前對于難治性心力衰竭患者，何時開始血液凈化治療的時機選擇一直存在爭議[3-4]。研究目的試探討早期持續(xù)性血液凈化治療對難治性心力衰竭患者臨床療效影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象：選擇2016年1月至2018年10月診斷難治性心力衰竭患者120例，男62例，女58例；平均年齡（68.38±6.43）歲。心力衰竭診斷標準符合2014年中國心力衰竭診斷與治療指南。入組標準：①臨床有喘憋、呼吸困難、體液潴留等癥狀；②血漿氨基末端腦鈉肽＞1200 ng/L；③存在利尿劑抵抗現(xiàn)象。利尿劑抵抗診斷標準是指在給予每日靜脈推注或持續(xù)泵入利尿劑160 mg后，患者體內鈉水潴留狀態(tài)仍未得到糾正。排除標準：①慢性肝腎功能不全；②慢性阻塞性肺疾病、右心功能衰竭者；③惡性腫瘤或免疫結締組織疾病。本研究已獲本院醫(yī)學科學研究倫理委員會批準，與患者簽署知情同意書。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

表2 2組患者血清hs-CRP、IL-6水平比較（s）

表2 2組患者血清hs-CRP、IL-6水平比較（s）

注：hs-CRP：超敏C反應蛋白；IL-6：白細胞介素-6

組別 例數(shù) hs-CRP (mg/L) t P IL-6(pg/L) t P治療前 治療后 治療前 治療后研究組 60 34.56±3.27 11.29±2.38 3.278 ＜0.05 29.78±4.32 10.38±2.38 3.570 ＜0.003對照組 60 35.60±4.18 19.87±2.16 2.435 ＜0.05 30.91±4.52 19.85±3.21 2.324 ＜0.05 t-0.879 3.549 - - 0.765 2.870 - -P-＞0.05 ＜0.05 - - ＞0.05 ＜0.05 - -

1.2 治療分組：入組患者按照入院先后，以隨機數(shù)字表法分為研究組與對照組，各60例。2組患者年齡、性別、基礎心臟病史等一般治療差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。研究組患者早期（出現(xiàn)利尿劑抵抗后6 h內）給予持續(xù)性血液凈化治療。對照組患者出現(xiàn)利尿劑抵抗6 h后給予持續(xù)性血液凈化治療。

1.3 檢驗方法：治療前、后，采用免疫化學發(fā)光法檢測患者血漿氨基末端腦鈉肽（NT-proBNP）、肌鈣蛋白I（cTnI），免疫比濁法檢測血清超敏-C反應蛋白（hs-CRP），酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清白細胞介素-6（IL-6）水平，試劑盒購自南京建成生物科技。嚴格按照說明書操作進行。

1.4 臨床指標：比較兩組患者肺部感染發(fā)生率、呼吸衰竭發(fā)生率、心源性休克發(fā)生率、血管活性藥物使用時間、病死率。肺部感染診斷符合中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與會級相關性肺炎診斷和治療指南（2018年版）。呼吸衰竭診斷以血氣分析患者二氧化碳分壓＞45 mm Hg；氧分壓＜60 mm Hg。心源性休克診斷符合全國高等教育醫(yī)學本科教材《第八版》。血管活性藥物是指患者在治療過程中使用多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、硝普鈉、硝酸甘油等。

2 結 果

2.1 臨床療效比較：治療后，研究組患者肺部感染發(fā)生率、呼吸衰竭發(fā)生率、心源性休克發(fā)生率、血管活性藥物使用時間、病死率明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者血清hs-CRP、IL-6水平比較：治療后，兩組患者血清hs-CRP、IL-6水平下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其中，研究組患者改善幅度優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

3 討 論

難治性心力衰竭是心力衰竭患者管理的難點，也是管理重點之一。一般發(fā)展至終末期心力衰竭，容量管理為心力衰竭管理的核心目標。在此期內，患者多出現(xiàn)容量超負荷，水鈉潴留等現(xiàn)象，給心臟、腎臟等器官功能帶來顯著負性影響。難治性心力衰竭患者給予常規(guī)利尿、強心、擴血管藥物多較難奏效。其中，以患者出現(xiàn)利尿劑抵抗現(xiàn)象最為普遍。一旦出現(xiàn)利尿劑抵抗，患者多存在嚴重的容量超負荷。在此期內，給予患者持續(xù)性血液凈化治療可以有效糾正患者體內水鈉潴留，減少臟器功能損傷。但血液凈化治療時機選擇一直是臨床爭議的焦點。有觀點[5]認為持續(xù)性血液凈化治療帶來了血流動力學波動、干擾了臟器功能，激惹了心力衰竭患者體內本已升高的交感神經系統(tǒng)興奮性，患者體內神經-內分泌-交感神經系統(tǒng)軸激活，心力衰竭病死率升高。也有觀點認為給予持續(xù)性血液凈化治療可以有效減輕患者體內水鈉潴留，降低體內容量負荷，但其對于降低患者臨床病死率尚無影響。研究試就持續(xù)性血液凈化治療的時機選擇進行分析。

難治性心力衰竭患者，泵功能不足，可以導致肺血回流受阻，肺內淤血，合并肺部感染概率升高。同時，肺實質感染以及伴隨的氣道黏膜淤血、氣道高壓，患者存在二氧化碳潴留現(xiàn)象?；颊甙l(fā)生呼吸衰竭概率顯著升高。心力衰竭后，水鈉潴留，進一步加重泵功能后負荷，患者發(fā)生心源性休克概率較大[6]。心源性休克時間越長，患者體內交感神經興奮性越高，病死率越大。研究以上述指標為指征，研究發(fā)現(xiàn)治療后，研究組患者肺部感染發(fā)生率、呼吸衰竭發(fā)生率、心源性休克發(fā)生率、血管活性藥物使用時間、病死率明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。研究結果表明早期給予持續(xù)性血液凈化治療可以有效降低心力衰竭后相關并發(fā)癥，降低病死率。有關其作用機制分析認為早期給予解除容量超負荷可能為作用機制之一。最近有觀點認為血液凈化治療可以清除患者體內的炎性介質。白細胞介素-6與超敏C反應蛋白是患者體內常見的炎性反應因子。研究發(fā)現(xiàn)治療后，兩組患者血清hs-CRP、IL-6水平下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其中，研究組患者改善幅度優(yōu)于對照組（P＜0.05）。研究結果表明早期給予持續(xù)性血液凈化治療可以降低難治性心力衰竭患者體內炎性因子，降低其體內高應激反應狀態(tài)，減少心肌細胞水腫以及遠隔臟器炎性打擊損傷。

綜上所述，早期持續(xù)性血液凈化治療可以顯著減輕難治性心力衰竭患者體內液體容量超負荷，減少利尿劑抵抗，降低心力衰竭后相關并發(fā)癥發(fā)生。分析其機制與血液凈化治療顯著下調患者體內炎性應激程度有關。