早期康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合Orem自理模式對(duì)交叉韌帶損傷患者的影響研究

閆丹丹，趙東旭

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，長(zhǎng)春 130117；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)兒科診療基地，長(zhǎng)春 130021）

十字韌帶損傷是一種較為常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)損傷[1]，常因暴力直接撞擊脛骨上端前側(cè)所致，且常合并脛骨棘撕脫骨折[2]。關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建是治療該病的常用手段，具有微創(chuàng)、視野清晰、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[3]，然而，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)往往要取決于早期康復(fù)訓(xùn)練。傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練模式患者及家屬多被動(dòng)接受及依賴(lài)護(hù)理，缺乏一定的主動(dòng)性，導(dǎo)致護(hù)理強(qiáng)度高，康復(fù)效果有限。Orem 的自我護(hù)理模式強(qiáng)調(diào)自我效能的作用，認(rèn)為護(hù)理是一種輔助服務(wù)，主張充分調(diào)動(dòng)患者的主動(dòng)性，將被動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng)，并注意患者的自我效能。目前Orem自理模式在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期功能鍛煉中已取得肯定效果[4]，但對(duì)交叉韌帶損傷患者臨床干預(yù)中的作用尚未明確。因此，為探討早期康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合Orem 自理模式對(duì)交叉韌帶損傷患者的影響，現(xiàn)對(duì)醫(yī)院收治的82 例患者展開(kāi)了相關(guān)研究，報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 取2015年5月-2017年8月期間節(jié)鏡下行交叉韌帶重建術(shù)的韌帶損傷患者82 例作為受試者。1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)西醫(yī)診斷為交叉韌帶損傷；年齡≥18 歲；擇期行交叉韌帶重建術(shù)，病程為3 周到17 個(gè)月；意識(shí)清楚，理解力正常，可配合問(wèn)卷調(diào)查和量表評(píng)分；患者及家屬均知情且自愿簽署研究同意書(shū)；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有心肺等器質(zhì)性功能疾??；有精神病史或藥物依賴(lài)史者；合并嚴(yán)重腦血管疾病者；合并全身惡性腫瘤者；合并自身免疫性疾病者；合并血液系統(tǒng)疾病者；妊娠或哺乳期女性；無(wú)法配合研究者。使用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，各41 例。對(duì)照組男性27 例，女14 例；年齡22 ～43 歲，平均（29.6±6.2）歲；病程3 周～15 個(gè)月，平均（10.2±3.4）個(gè)月；致傷原因：運(yùn)動(dòng)傷18 例，交通事故傷10 例，日常生活損傷5 例，工傷8 例；合并半月板或軟骨損傷18 例。觀察組有男性28 例和女性13 例；年齡21 ～42 歲，平均（29.4±6.4）歲；病程3 周～16 個(gè)月，平均（10.5±3.7）個(gè)月；致傷原因：運(yùn)動(dòng)損傷19 例，交通事故11 例，日常損傷4 例，工傷7 例；合并半月板或軟骨損傷19 例。2組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 術(shù)后使用早期康復(fù)訓(xùn)練?；贾g(shù)后使用加壓包扎，支架固定，行伸直練習(xí)，使患側(cè)肢體伸直，進(jìn)行肌力和伸屈訓(xùn)練，術(shù)后1 d 做股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)（伸直或下壓）15 ～20 次/組，10組/d；術(shù)后2 d 進(jìn)行術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，坐位，術(shù)側(cè)膝下墊枕抬高，伸直膝部10 s 后放松，5 ～10 min/次，3 次/d；術(shù)后3 d 進(jìn)行關(guān)節(jié)功能操練機(jī)鍛煉，屈膝角度從0°～30°開(kāi)始，0.5 h/次，2 次/d，按5°～10°速度遞增，1 周內(nèi)增加至90°，同時(shí)行直腿抬高訓(xùn)練，20 min/次，3 次/d，隨后轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)屈膝訓(xùn)練；遵醫(yī)囑扶拐下地行走，循序漸進(jìn)地行部分負(fù)重訓(xùn)練；術(shù)后2 ～4 周進(jìn)行負(fù)重及本體感覺(jué)訓(xùn)練、平衡力訓(xùn)練，加強(qiáng)患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，強(qiáng)化行走步態(tài)指導(dǎo)，延長(zhǎng)訓(xùn)練時(shí)間；術(shù)后1 ～3 個(gè)月進(jìn)行關(guān)節(jié)穩(wěn)定訓(xùn)練，完全負(fù)重，恢復(fù)日常活動(dòng)，鼓勵(lì)患者參與低強(qiáng)度體育活動(dòng)，增加全蹲訓(xùn)練及彈跳訓(xùn)練；術(shù)后4 ～6 個(gè)月進(jìn)行抗阻力訓(xùn)練及本體感覺(jué)恢復(fù)鍛煉，騎自行車(chē)、游泳等適當(dāng)加速膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，增加了Orem 自理模式，指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練。訓(xùn)練前使用問(wèn)卷調(diào)查每名患者的一般情況，如教育程度、職業(yè)、對(duì)膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷的認(rèn)知程度、自理能力等，為每位患者的特定針對(duì)個(gè)性化護(hù)理及自理程序，將Orem 自理模式應(yīng)用到康復(fù)訓(xùn)練全過(guò)程，主要有完全補(bǔ)償、部分補(bǔ)償和補(bǔ)充教育支持，以確保滿足患者的自理需要。1）完全補(bǔ)償護(hù)理。術(shù)后6 h 內(nèi)患者缺乏自主能力，予以全補(bǔ)償護(hù)理，密切觀察患者的生命指征，按時(shí)巡視，觀察切口恢復(fù)及出血情況，更換敷料，嚴(yán)格無(wú)菌操作，確保引流通暢，協(xié)助患者調(diào)整體位，觀察肢體感覺(jué)及血液循環(huán)狀況，若有異常立即報(bào)告醫(yī)師，記錄患者出入量，確保體液平衡；患肢墊下肢墊，屈曲15°～30°，膝關(guān)節(jié)冰敷，用彈力繃帶加壓包扎，可促進(jìn)下肢靜脈回流，同時(shí)指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行簡(jiǎn)單的上肢活動(dòng)，幫助擴(kuò)胸、叩背，避免氣道堵塞，給予患者足底靜脈泵訓(xùn)練，避免血栓形成。2）部分補(bǔ)償性護(hù)理。術(shù)后等患者生命體征平穩(wěn)且痛感減輕后，轉(zhuǎn)為部分補(bǔ)償護(hù)理，指導(dǎo)其參與到護(hù)理過(guò)程，自行洗漱、進(jìn)食，在家屬的配合下開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練，教會(huì)患者有效咳嗽、深呼吸、有效咳痰，進(jìn)行患肢肌力訓(xùn)練、直腿抬高練習(xí)、踝泵練習(xí)等，由家屬輔助，強(qiáng)化患者患肢肌力，術(shù)后1 周接受膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸練習(xí)和平衡練習(xí)。3）輔助教育支持。在康復(fù)訓(xùn)練期間最大限度為患者提供疾病相關(guān)知識(shí)及康復(fù)訓(xùn)練信息，確定患者有能力完全自理后為其提供訓(xùn)練場(chǎng)所及必要支持。注重情感和信息支持，將心理護(hù)理貫穿到整個(gè)護(hù)理過(guò)程中，和患者交流溝通，評(píng)估其心理狀況，安撫患者，并告知醫(yī)療技術(shù)水平及手術(shù)成功率及相同患者康復(fù)現(xiàn)狀，減輕患者焦慮及擔(dān)憂，提高其康復(fù)信心，并加強(qiáng)與家屬溝通，要求家屬鼓勵(lì)患者，監(jiān)督及協(xié)助患者康復(fù)訓(xùn)練，予以關(guān)心和鼓勵(lì)，使其獲得家庭支持，提高積極性。信息教育支持包括術(shù)前指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防教育及鍛煉指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)。在手術(shù)前告知每個(gè)檢查的重要性并獲得患者配合；告知并發(fā)癥先兆，督促患者密切監(jiān)測(cè)傷口狀況，避免感染，定時(shí)按摩受壓部位，避免壓瘡，并積極進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，促進(jìn)肌力恢復(fù)，并堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練；手術(shù)前解釋康復(fù)訓(xùn)練的有效性和必要性，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的康復(fù)鍛煉；教患者學(xué)會(huì)飲食調(diào)節(jié)，術(shù)后進(jìn)食高蛋白、高鈣、高維生素飲食，遠(yuǎn)離辛辣、刺激，督促患者多食果蔬，少量多餐，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，提高免疫力、抵抗力，促進(jìn)傷口恢復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo) 1）膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定。使用膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（HSS）[5]，Lysholm 評(píng)分（LKSS）[6]在干預(yù)前和干預(yù)6 個(gè)月來(lái)評(píng)定患者膝關(guān)節(jié)功能的變化，HSS 主要有疼痛（30 分）、功能（22 分）、活動(dòng)度（18 分）、肌力（10 分）、屈曲畸形（10 分）、穩(wěn)定性（10 分）等維度，分?jǐn)?shù)越高，表明功能越好；LKSS表有不穩(wěn)定（25分）、疼痛（25 分）、交鎖（15 分）、腫脹（10 分）、爬樓梯（10 分）、跛行（5 分）、支撐（5 分）、下蹲（5分）等方面，總分100 分，正常：100 分；優(yōu)：＞80 分；良：≥70 分；可：≥60 分；差：＜60 分。2）自我效能評(píng)定。使用一般自我效能感量表（GSES）[7]在干預(yù)前和干預(yù)6 個(gè)月評(píng)定患者自我效能的變化，量表包括10 個(gè)條目，用于評(píng)定自我對(duì)待事情、解決難題的能力，每項(xiàng)1 ～4 分，分?jǐn)?shù)越高，表示效能越高。3）日常生活能力評(píng)定。使用Barthel 指數(shù)表（BI）[8]在干預(yù)前和干預(yù)6 個(gè)月評(píng)定患者日常生活能力的改善狀況，量表包括洗澡、如廁、進(jìn)食、穿衣、修飾、穿衣轉(zhuǎn)移、大小便控制等方面，總共100 分，分?jǐn)?shù)越高，表示患者自理能力越強(qiáng)。4）并發(fā)癥觀察。統(tǒng)計(jì)2組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0 軟件分析，計(jì)數(shù)資料使用構(gòu)成比（%）表示，選取χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組干預(yù)前后HSS 評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

2.2 2組干預(yù)前后LKSS 評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

2.3 2組干預(yù)前后GSES表及BI指數(shù)評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

2.4 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 見(jiàn)表4。

表1 2組干預(yù)前后HSS 評(píng)分比較（± s，n = 41） 分

表1 2組干預(yù)前后HSS 評(píng)分比較（± s，n = 41） 分

注：與同組干預(yù)前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組干預(yù)6 個(gè)月比較，△P ＜0.05

組 別 疼痛 功能 活動(dòng)度 肌力 屈曲畸形 穩(wěn)定性觀察組 干預(yù)前 15.26±3.47 12.65±4.26 11.76±5.44 6.21±1.26 5.63±1.27 6.22±1.34干預(yù)6 個(gè)月 25.26±3.71#△ 18.41±2.74#△ 16.23±0.47#△ 9.05±0.34#△ 9.24±0.26#△ 9.32±0.24#△對(duì)照組 干預(yù)前 15.31±3.53 12.68±4.31 11.83±5.23 6.32±1.33 5.64±1.31 6.23±1.36干預(yù)6 個(gè)月 21.26±2.46# 15.61±2.69# 14.02±0.68# 7.86±0.27# 7.96±0.33# 7.98±0.27#

表2 2組干預(yù)前后LKSS 評(píng)分比較（± s ，n = 41） 分

表2 2組干預(yù)前后LKSS 評(píng)分比較（± s ，n = 41） 分

注：與同組干預(yù)前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組干預(yù)6 個(gè)月比較，△P ＜0.05

組 別 不穩(wěn)定 疼痛 交鎖 腫脹 爬樓梯 跛行 支撐 下蹲觀察組 干預(yù)前 12.65±3.74 11.71±4.02 7.02±2.39 5.23±0.27 5.17±0.38 2.63±0.26 2.59±0.37 2.47±0.26干預(yù)6 個(gè)月 22.25±2.17#△23.01±1.26#△13.25±1.21#△8.51±0.34#△8.66±0.27#△4.62±0.22#△4.56±0.17#△4.44±0.23#△對(duì)照組 干預(yù)前 12.66±3.76 11.73±4.03 7.04±2.35 5.25±0.33 5.20±0.41 2.65±0.25 2.60±0.36 2.48±0.28干預(yù)6 個(gè)月 19.52±3.02# 19.98±2.79# 10.76±0.96# 7.02±0.52# 7.12±0.35# 3.98±0.17# 3.86±0.21# 3.79±0.19#

表3 2組干預(yù)前后GSES 表及BI 指數(shù)評(píng)分比較（± s，n = 41） 分

表3 2組干預(yù)前后GSES 表及BI 指數(shù)評(píng)分比較（± s，n = 41） 分

注：與同組干預(yù)前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組干預(yù)6 個(gè)月比較，△P ＜0.05

組 別 GSES 表 BI 指數(shù)表觀察組 干預(yù)前 26.23±3.74 42.65±10.26干預(yù)6 個(gè)月 34.25±4.03#△ 86.25±5.71#△對(duì)照組 干預(yù)前 26.41±3.69 43.74±9.97干預(yù)6 個(gè)月 30.66±3.74# 80.66±4.96#

表4 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例

3 討論

交叉韌帶損傷多由運(yùn)動(dòng)和交通傷引起，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，加速了關(guān)節(jié)退變，影響患者肢體功能和生活質(zhì)量[9-10]。目前，關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建是治療該此病的首選，但膝關(guān)節(jié)解剖復(fù)雜，在運(yùn)動(dòng)、穩(wěn)定性、負(fù)荷、生物力學(xué)功能恢復(fù)等方面存在一定的復(fù)雜性，如患者在手術(shù)后出現(xiàn)非科學(xué)關(guān)節(jié)制動(dòng)或長(zhǎng)時(shí)間臥床，則會(huì)影響膝關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)平衡，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致肌肉萎縮，影響患肢功能恢復(fù)[11]。因此必須重視患者術(shù)后的康復(fù)護(hù)理。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練忽略了患者自我效能的發(fā)揮，大部分患者多為被動(dòng)訓(xùn)練，單純接受和依賴(lài)護(hù)理，參與率低和熱情低導(dǎo)致康復(fù)訓(xùn)練效果不良[12-13]。Orem自我護(hù)理模式認(rèn)為患者在心理、身體和社會(huì)方面具有不同程度的自我護(hù)理能力，當(dāng)其無(wú)法維持自我需要時(shí)便會(huì)產(chǎn)生自理缺陷，影響其主動(dòng)性和積極性的發(fā)揮，而護(hù)理則為幫扶性服務(wù)，根據(jù)患者自理缺陷和在護(hù)理方面存在的問(wèn)題給予補(bǔ)償性服務(wù)與教育支持，充分調(diào)動(dòng)患者的主動(dòng)性，可將傳統(tǒng)的被動(dòng)實(shí)踐轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極的治療和護(hù)理，不僅提高護(hù)理效率，還可優(yōu)化患者康復(fù)訓(xùn)練效果[14]。Orem 模式強(qiáng)調(diào)護(hù)士工作的范圍和重點(diǎn)，注重對(duì)患者自我護(hù)理能力的強(qiáng)化，主要圍繞幫助開(kāi)展而非替代，強(qiáng)調(diào)患者的自我效能感，注重調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性，促使患者參與自我健康決策和管理，充分發(fā)揮其自我保健、自我護(hù)理能力，不僅可提高患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)的了解，還可優(yōu)化自護(hù)技能，對(duì)自我管理有重要的價(jià)值[15]。Moksnes 等[16]在圍術(shù)期護(hù)理中使用Orem 自我護(hù)理模式護(hù)理半月板損傷患者，與傳統(tǒng)護(hù)理模式相比，發(fā)現(xiàn)使用Orem 自我護(hù)理模式的患者恢復(fù)時(shí)間短于常規(guī)護(hù)理組，患者術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)護(hù)理組。也有學(xué)者將Orem 模式用于人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后護(hù)理中，發(fā)現(xiàn)其可明顯改善患者心理狀態(tài)，提高其自我效能[17-18]。

本研究中，對(duì)照組術(shù)后使用早期康復(fù)訓(xùn)練，觀察組加用Orem 自理模式，強(qiáng)調(diào)個(gè)人潛能、積極性、主動(dòng)性的發(fā)揮，注重調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，根據(jù)患者的自我保健缺陷，提供全補(bǔ)償護(hù)理、部分補(bǔ)償護(hù)理和補(bǔ)充教育支持。強(qiáng)調(diào)患者在康復(fù)訓(xùn)練中的主體作用，在穩(wěn)定患者情緒的基礎(chǔ)上，恢復(fù)患者日常生活能力，關(guān)注膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)6 個(gè)月干預(yù)，觀察組的HSS 和LKSS 評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，觀察組的自我效能高于對(duì)照組，日常生活能力的提高也明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明Orem 自我護(hù)理模式可充分發(fā)揮患者在康復(fù)訓(xùn)練中的作用，它動(dòng)員自我效能，提高參與康復(fù)鍛煉的自信心和合作能力，有助于膝關(guān)節(jié)功能和日常生活能力的恢復(fù)。此外，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率稍低于對(duì)照組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與本研究入組樣本數(shù)量較少有關(guān)，后續(xù)需擴(kuò)充樣本數(shù)量進(jìn)行進(jìn)一步研究。

總之，早期康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合Orem 自我護(hù)理模式可改善交叉韌帶損傷患者的術(shù)后康復(fù)和改善膝關(guān)節(jié)功能，提高患者的自我效能和日常生活能力，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。