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    一氧化碳中毒恢復(fù)期并軀體化性精神障礙1例患者腦電圖分析

    2019-06-21 08:31:40健,姚
    轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)雜志 2019年3期
    關(guān)鍵詞:一氧化碳節(jié)律頭顱

    于 健,姚 生

    一氧化碳中毒后患者經(jīng)過脫離環(huán)境及高壓氧等綜合治療后,病情逐漸好轉(zhuǎn),如果一氧化碳中毒后不發(fā)生一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病(delayed encephalopathy after carbon monoxide poisoning,DEACMP),大部分患者的預(yù)后較好。但是,有的患者在一氧化碳中毒恢復(fù)期并未出現(xiàn)DEACMP,而表現(xiàn)為以精神障礙為主要特點(diǎn)的軀體化癥候群[1],這種特點(diǎn)通常與一氧化碳中毒后遺癥難以鑒別,易誤診為癲癇發(fā)作及精神分裂等疾病,而導(dǎo)致錯(cuò)誤治療。因此,準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)一氧化碳中毒恢復(fù)期并軀體化性精神障礙非常重要,特別是在每次發(fā)作的過程中通過腦電圖動(dòng)態(tài)分析有助于診斷與鑒別,以提供更準(zhǔn)確有效的治療方法。現(xiàn)報(bào)道一氧化碳中毒恢復(fù)期并發(fā)以意識(shí)障礙為主要表現(xiàn)的軀體化形式精神障礙1例患者并分析腦電圖。

    1 病例資料

    1.1 一般資料 患者,男性,26歲,因“頭痛頭暈1月余,意識(shí)障礙20余天”,于2019年2月1日收治入解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心?;颊哂?018年12月29日在檢修管道過程中由于管道氣體少量漏出后出現(xiàn)意識(shí)障礙,同事將其快速搬離中毒環(huán)境并立即給予吸氧,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急查碳氧血紅蛋白19%,診斷為“急性一氧化碳中毒”并給予高壓氧及藥物治療,15 d后患者頭痛頭暈癥狀好轉(zhuǎn)出院,出院后于門診繼續(xù)行高壓氧治療,1/d。2019年1月21日患者再次出現(xiàn)頭暈并摔倒在地,再次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療,期間行頭顱MRI檢查未見異常,1周后患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)出院。出院后于門診繼續(xù)行高壓氧治療,1/d。2019年1月30日患者去做高壓氧治療路途中突然暈倒,不能喚醒,伴大小便失禁。1月31日晚出現(xiàn)肢體抽動(dòng)1次,持續(xù)約10 min清醒。2月1日患者以“昏迷待查”入我院。入院后給予高壓氧、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)及對(duì)癥支持治療,2月18日患者康復(fù)鍛煉后自述頭暈加重,后出現(xiàn)身體抽動(dòng),主要表現(xiàn)軀干震顫樣抽動(dòng),而肢體未見明顯抽動(dòng),抽動(dòng)時(shí)意識(shí)障礙且不能喚醒。給予咪達(dá)唑侖5 mg莫非氏管入,患者入睡5~6 h后清醒。2月19日晚及2月20日上午,患者再次出現(xiàn)躁動(dòng)不安,口周可見不自主抖動(dòng),伴有強(qiáng)烈的情感反應(yīng)(哭泣、呼喊),呼之不應(yīng),不能與人交流。緊急行頭顱MRI檢查未見異常。給予肌注苯巴比妥0.1 g后入睡,4~5 h后清醒。3月30日患者無誘因出現(xiàn)口角抽動(dòng),身體屈曲狀,情緒躁動(dòng),雙手不自主運(yùn)動(dòng),雙眼緊閉,呼之不應(yīng)。未用藥患者持續(xù)約0.5 h自行緩解。既往史、個(gè)人史及家族史無特殊。

    1.2 查體 一般內(nèi)科查體無異常。??撇轶w:神志清楚,言語(yǔ)流利。粗測(cè)計(jì)算力、理解力、記憶力、定向力檢查正常。右利手。顱神經(jīng)檢查未見異常。四肢感覺、運(yùn)動(dòng)均正常。四肢深反射對(duì)稱引出,未引出病理反射。頸部無抵抗,Kernig征陰性,Brudzinski征陰性;劃痕試驗(yàn)陰性。

    1.3 輔助檢查 ①實(shí)驗(yàn)室檢查:血尿便常規(guī)、血沉均正常;血生化、免疫全套、凝血功能、腫瘤篩查正常;腦脊液壓力160 mmH2O,腦脊液常規(guī)及生化正常。腦脊液IgG合成率正常,寡克隆區(qū)帶陰性。②頭顱影像學(xué):多次頭顱磁共振成像和磁共振血管造影未見異常(圖1)。③入院后常規(guī)腦電圖檢查4次,視頻腦電圖1次。常規(guī)腦電圖檢查應(yīng)用意大利mocromed SAM 25RFO腦電圖儀。視頻腦電圖檢查應(yīng)用意大利mocromed SAM 32RFO腦電圖儀。腦電圖描記按國(guó)際10/20系統(tǒng)安放,導(dǎo)聯(lián)連接方式為參考電極和雙極導(dǎo)聯(lián),常規(guī)腦電圖描記時(shí)間為20~30 min,視頻腦電圖描記時(shí)間為2 h。首次腦電圖描記(2019-02-02):患者平車入,意識(shí)清楚,呼之可應(yīng),腦電圖示:后頭部導(dǎo)聯(lián)以α節(jié)律為主,各導(dǎo)聯(lián)中等波幅θ波稍多,腦電圖結(jié)果為輕度異常。第2次腦電圖描記(2019-02-12):患者輪椅入,可以交流,腦電圖示:后頭部導(dǎo)聯(lián)以α節(jié)律為主,α節(jié)律波幅較前增高,各導(dǎo)聯(lián)θ波較前減少,腦電圖結(jié)果為邊緣狀態(tài)腦電圖。

    第3次腦電圖描記(2019-02-19,圖2A):2月18日突發(fā)躁狂癥,呼之不應(yīng),肢體抽動(dòng);2月19日腦電圖描記時(shí),患者平車入,雙眼緊閉,呼之不應(yīng);腦電圖示后頭部導(dǎo)聯(lián)以α節(jié)律為主,可見α解體,患者呼之不應(yīng),但腦電圖由淺睡期腦電圖轉(zhuǎn)為清醒腦電圖,以α節(jié)律為主,α節(jié)律波形整齊,調(diào)幅好,各導(dǎo)聯(lián)散在少量θ波,腦電圖結(jié)果明顯較前兩次好轉(zhuǎn),腦電圖為正常范圍腦電圖。第4次(2019-02-28)和第5次(2019-03-30,圖2B)分別行2 h視頻腦電圖及常規(guī)腦電圖,結(jié)果均為正常范圍腦電圖。

    頭顱MR檢查未見異常(2019-02-20)圖1 頭顱MR檢查

    圖2 腦電圖檢查

    2 討論

    由于一氧化碳極易與血紅蛋白結(jié)合形成碳氧血紅蛋白導(dǎo)致血紅蛋白喪失攜氧能力和作用,對(duì)全身的組織細(xì)胞均有毒性作用,尤其對(duì)大腦皮質(zhì)的影響最為嚴(yán)重。由于腦組織對(duì)缺氧最為敏感,患者吸入較多一氧化碳以后,碳氧血紅蛋白迅速在血液中形成,患者相繼出現(xiàn)腦血管痙攣、腦水腫以及腦膠質(zhì)細(xì)胞的減少和破壞等[2],導(dǎo)致患者出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐,嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作、精神障礙甚至昏迷[3]。頭顱影像與腦電圖檢查有助于判斷患者的腦組織的損傷程度,特別是腦電圖檢查對(duì)患者的預(yù)后評(píng)估有指導(dǎo)作用,隨著患者病情好轉(zhuǎn),其腦電圖檢查結(jié)果也相應(yīng)改善[4]。

    該患者急性一氧化碳中毒后,經(jīng)過高壓氧積極治療,患者病情逐漸好轉(zhuǎn),多次頭顱影像學(xué)檢查均未見異常,目前總病程約3月余,在假愈期內(nèi)未并發(fā)DEACMP和癲癇發(fā)作,因此,患者處于一氧化碳中毒恢復(fù)期。在前2個(gè)月的治療中患者共進(jìn)行2次腦電圖檢查,腦電圖描記檢查結(jié)果與病情發(fā)展相符,隨著病情好轉(zhuǎn),腦電圖慢波明顯減少,腦電圖改善明顯,腦電圖改變程度與臨床癥候相匹配,尤其與意識(shí)狀態(tài)相一致。在治療的第3個(gè)月,患者多次出現(xiàn)發(fā)作性精神障礙,臨床呈多樣性的表現(xiàn),包括軀干震顫樣抽動(dòng)、抽動(dòng)時(shí)意識(shí)障礙且不能喚醒、躁動(dòng)不安、強(qiáng)烈的情感反應(yīng)(哭泣、呼喊)、不能與人交流等。每次發(fā)作時(shí)急查頭顱MRI均未見異常。第3次腦電圖檢查(2019-02-19)是在患者間斷意識(shí)障礙,軀干震顫樣抽動(dòng),呼之不應(yīng)的狀態(tài)下進(jìn)行的,檢查過程中患者雙眼緊閉,呼之不應(yīng),但腦電圖描記顯示患者迅速由淺睡狀態(tài)進(jìn)入清醒腦電圖。腦電圖以α節(jié)律為主,各導(dǎo)聯(lián)可見少量散在θ波,α節(jié)律調(diào)節(jié)調(diào)幅好,結(jié)果為正常范圍腦電圖,腦電圖結(jié)果與患者意識(shí)狀態(tài)不符,不支持患者有器質(zhì)性精神障礙表現(xiàn)。本病例腦電圖完整記錄了患者在精神障礙發(fā)作期由睡眠到清醒的動(dòng)態(tài)腦電圖改變,發(fā)作期未見到癇樣放電;同時(shí)同步觀察發(fā)作期患者的臨床表現(xiàn)與同步腦電圖的變化特點(diǎn),未發(fā)現(xiàn)發(fā)作期癇樣放電,也不支持癲癇樣發(fā)作的診斷。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、MRI與多次腦電圖檢查結(jié)果,考慮為一氧化碳中毒恢復(fù)期并發(fā)以意識(shí)障礙為主要表現(xiàn)的軀體化形式障礙。后來在發(fā)作的過程中給予對(duì)癥支持治療,患者清醒。第4次(2019-02-28)和第5次(2019-03-30)分別行2 h視頻腦電圖及常規(guī)腦電圖檢查,結(jié)果均為正常范圍腦電圖,患者的韋氏智力測(cè)評(píng)由19分好轉(zhuǎn)到27分,進(jìn)一步證實(shí)了我們的診斷。

    腦電圖檢查對(duì)于類癲癇樣發(fā)作的精神障礙的診斷有重要的參考價(jià)值,同時(shí)需結(jié)合臨床及影像學(xué)檢查,并要求腦電圖醫(yī)師在患者發(fā)作時(shí)既要進(jìn)行臨床觀察,又要在發(fā)作性意識(shí)障礙時(shí)進(jìn)行同步腦電圖檢查,這樣對(duì)疾病的診斷可以提供可靠的依據(jù)??梢娔X電圖檢查對(duì)一氧化碳中毒及一氧化碳中毒恢復(fù)期并發(fā)以意識(shí)障礙為主要表現(xiàn)的軀體化形式精神障礙的診斷、治療和預(yù)后有指導(dǎo)意義。

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