X平片疑似骨折與CT的影像學(xué)表現(xiàn)的對照研究

何宗明，李云偉，劉長城，楊 琪，蘇海濤，何良瓊

（昆明市第二人民醫(yī)院放射科 云南 昆明 650204）

當(dāng)患者外傷后經(jīng)X線拍片檢查，絕大多數(shù)患者均能確診有無骨折。但少數(shù)患者X線平片表現(xiàn)的征像似是而非，不能確定有無骨折，即疑似骨折。本文收集我院47例X線平片疑似骨折并經(jīng)CT檢查確定有無骨折的病例進行影像學(xué)對照研究，探討X線平片出現(xiàn)疑似骨折的原因，旨在增加X線平片對形成疑似骨折的原因的認識，從而進一步提高X平片診斷骨折的水平。

1 資料與方法

1.1 病例資料

收集我院47例X線平片疑似骨折并做CT檢查的病例。其中男27例，女20例，年齡7～89歲，平均48歲。均有外傷史，局部疼痛，有不同程度的活動障礙。47例的外傷檢查部位中，軀干骨4例，上肢骨16例，下肢骨27例，無顱骨病例。

1.2 檢查方法

采用Phillip Digital Diagnost VR DR攝X線平片，后采用Siemens Emotion 16排CT掃描機對疑似骨折部位行螺旋CT平掃，掃描參數(shù)：120kV、智能mAs，層厚5mm，層間距5mm，1.5mm薄層重組、MPR或骨三維成像。

1.3 評價方法

由2名高年資影像診斷醫(yī)師共同分析影像并達成一致意見。對經(jīng)CT證實的診斷結(jié)果設(shè)4個標準：（1）確診：即CT診斷與X線平片疑似骨折診斷意見一致；（2）錯診：即CT顯示骨折部位與X線平片疑似骨折診斷意見不同；（3）漏診：即CT確診X線平片疑似骨折部位外還顯示并有其它骨折；（4）誤診：即CT顯示正常，沒有骨折。

2 結(jié)果

X平片47例疑似骨折中31例確診；1例錯診：X線平片疑似左腕月骨骨折，CT顯示左腕三角骨骨折而月骨正常；3例漏診：其中1例X線平片疑似左恥骨上支骨折，CT確診并發(fā)現(xiàn)左恥骨下支骨折；1例X線平片疑似L2、L3左橫突骨折，CT確診并發(fā)現(xiàn)L1左橫突骨折；1例X線平片疑似右髖臼骨折，CT確診并發(fā)現(xiàn)右髂骨翼骨折；10例誤診；1例確診并誤診：X線平片疑似右內(nèi)、外踝骨折，CT確診內(nèi)踝骨折，外踝正常；1例確診并漏診、誤診：X線平片疑似左脛骨外髁骨折，左股骨內(nèi)上髁骨折，CT確診左脛骨外髁骨折并發(fā)現(xiàn)內(nèi)髁也有骨折，左股骨內(nèi)上髁未骨折，局部見內(nèi)側(cè)副韌帶鈣化（圖1A～B）。

3 討論

3.1 X線平片診斷骨折的局限性及CT的優(yōu)勢

對于絕大多數(shù)外傷病人來說，X平片完全可以確診有無骨折。但不是所有的骨折都可根據(jù)X線表現(xiàn)很容易地診斷出來[1]。少數(shù)外傷病人在X平片上所表現(xiàn)的征像對于診斷是否骨折來說似是而非，難以確定，只能認為骨折可能，亦即疑似骨折。而CT則可細致地顯示骨質(zhì)形態(tài)，包括較為復(fù)雜的骨性結(jié)構(gòu)，故而在臨床診斷中CT檢查可以發(fā)現(xiàn)X平片上不能發(fā)現(xiàn)的隱匿骨折[2]。隨著多層螺旋CT技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用矢狀位、冠狀位、多平面成像及3D重建圖像進行診斷也是CT的優(yōu)勢[3]。當(dāng)X線平片疑似骨折時，可以利用CT檢查來確定有無骨折，使X線平片對骨折的懷疑得到確認。筆者收集的47例疑似骨折中，有31例確診骨折，占全部病例的66%，但有16例發(fā)生錯診、漏診及誤診，占全部病例的34%，由此也可看出X平片對于確診細微骨折是有一定局限性的。在經(jīng)CT檢查確認有無骨折后，通過X線平片疑似骨折的征像與相應(yīng)的CT征像對照分析，探討形成X線平片上疑似骨折的原因及規(guī)律，為什么會發(fā)生錯診、漏診、誤診？從而進一步提高對細微骨折的認識及X線平片診斷細微骨折的水平。

3.2 X線平片疑似骨折的影像分析

31例確診病例的疑似骨折影像均有以下1條及1條以上的改變：（1）骨皮質(zhì)模糊或中斷；（2）骨小梁模糊；（3）骨質(zhì)密度不均勻；（4）骨質(zhì)有細微的裂紋。1例錯診：X線平片疑似左腕月骨骨折，CT顯示左腕三角骨骨折而月骨正常。由于腕骨重疊較多，且月骨骨折較常見，而三角骨骨折則極為少見，故而錯誤地診斷為月骨骨折。3例漏診：其中1例X線平片疑似左恥骨上支骨折，CT確診并發(fā)現(xiàn)左恥骨下支骨折，X線平片未能顯示左恥骨下支骨折；1例X線平片疑似L2、L3左橫突骨折，CT確診并發(fā)現(xiàn)L1左橫突骨折，X線平片上由于腹部組織較多，相互重疊而未能清晰顯示L1左橫突骨折；1例X線平片疑似右髖臼骨折，CT確診并發(fā)現(xiàn)骨折線延續(xù)至右髂骨翼，X線平片未能顯示右髂骨翼骨折。10例誤診，形成誤診征像的原因分別為局部正常骨質(zhì)重疊影4例，發(fā)育變異2例、骨質(zhì)增生2例、血管溝影1例，軟組織月重疊1例（圖2A、B、圖3A～C）。骨質(zhì)增生中的1例為X平片見右股骨頭下方閉合骨骺線外緣骨皮質(zhì)似不連續(xù)，疑似右股骨頸頭下型骨折，CT顯示局部骨質(zhì)稍突起，考慮為閉合骨骺邊緣發(fā)育性骨質(zhì)增生[4]（圖4A、B）。1例確診并誤診：X線平片疑似右脛骨內(nèi)、外踝骨折，CT確診內(nèi)踝骨折，外踝正常。疑似外踝骨折的原因為外踝骨質(zhì)表面不平整、X線投照后形成重疊影所致。1例確診并漏診、誤診：X線平片疑似左脛骨外髁骨折，左股骨內(nèi)上髁骨折，CT確診左脛骨外髁骨折并發(fā)現(xiàn)內(nèi)髁也有骨折，左股骨內(nèi)上髁未骨折而局部內(nèi)側(cè)副韌帶鈣化。X線平片上左脛骨內(nèi)髁的骨折因重疊而未能顯示，左股骨內(nèi)上髁因局部內(nèi)側(cè)副韌帶鈣化形成骨皮質(zhì)不連續(xù)的假象而誤診。收集的病例中有軀干及四肢，但沒有顱骨的病例，考慮其原因為現(xiàn)在頭部外傷均行頭顱CT檢查，極少拍X平片，而CT完全可以確定顱骨有無骨折。

綜上所述，對于外傷患者，X平片發(fā)現(xiàn)以下1條以上征像則應(yīng)高度考慮骨折：（1）骨皮質(zhì)模糊或中斷；（2）骨小梁模糊；（3）骨質(zhì)密度不均勻；（4）骨質(zhì)有細微的裂紋。同時應(yīng)對相應(yīng)部位行CT檢查以確定。錯診的原因為在X平片上復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)重疊會導(dǎo)致骨折部位的錯誤判斷，所以解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的部位的外傷需經(jīng)CT檢查幫助診斷。出于X平片檢查技術(shù)相較于CT的局限性，X平片是可能發(fā)生漏診的。誤診的原因為：（1）正常骨質(zhì)凸凹不平形成重疊影；（2）發(fā)育變異；（3）少見的骨質(zhì)增生；（4）血管溝影的重疊；（5）軟組織影重疊；⑹韌帶鈣化。

雖然本文討論的內(nèi)容是X線平片與CT的征像的對照研究，但非常值得提出的是隨著MRI的普及應(yīng)用，MRI在外傷中的臨床意義主要體現(xiàn)在微創(chuàng)骨折中的應(yīng)用，MRI可以發(fā)現(xiàn)平片不能顯示的細微病變，目前已經(jīng)替代骨掃描作為微創(chuàng)骨折的早期診斷手段[4]。所以當(dāng)X平片疑似骨折時又有了MRI這一極為有效的確診有無骨折的檢查手段。

圖1A～B X線平片疑似左脛骨外髁骨折，左股骨內(nèi)上髁骨折，CT確診左脛骨外髁骨折并發(fā)現(xiàn)內(nèi)髁也有骨折（長箭），左股骨內(nèi)上髁未骨折，局部內(nèi)側(cè)副韌帶鈣化（短箭） 圖2A、B X線平片疑似第4跖骨基底部骨折，CT三維重建顯示第4跖骨基底部發(fā)育變異 圖3A～C 疑似右肱骨頭骨折（黑箭），CT顯示右肱骨頭關(guān)節(jié)面下緣骨質(zhì)增生，未見骨折（白箭）圖4A、B X平片見右股骨頭下方閉合骨骺線外緣骨皮質(zhì)似不連續(xù)（白箭），CT顯示局部骨質(zhì)稍突起（白箭），考慮為閉合骨骺邊緣發(fā)育性骨質(zhì)增生