重癥超聲聯(lián)合被動(dòng)抬腿試驗(yàn)指導(dǎo)休克患者液體復(fù)蘇的效果

曾峰 李雄 羅偉雄

[摘要]目的 探討應(yīng)用重癥超聲聯(lián)合被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）指導(dǎo)休克進(jìn)行液體復(fù)蘇的臨床效果。方法 選擇2016年10月～2018年10月我院ICU收治的60例休克患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為參照組和試驗(yàn)組，每組各30例。參照組采用中心靜脈壓（CVP）、平均動(dòng)脈壓、心率、腦鈉肽（BNP）、尿量等常規(guī)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行液體復(fù)蘇管理，試驗(yàn)組采用重癥超聲聯(lián)合PLR指導(dǎo)液體復(fù)蘇。比較兩組的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU滯留時(shí)間，并統(tǒng)計(jì)比較兩組的6 h復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率、肺水腫發(fā)生率、院內(nèi)死亡率等指標(biāo)。結(jié)果 試驗(yàn)組機(jī)械通氣時(shí)間及ICU滯留時(shí)間均短于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組復(fù)蘇6 h達(dá)標(biāo)率明顯高于參照組，肺水腫發(fā)生率低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但兩組的院內(nèi)死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 應(yīng)用重癥超聲聯(lián)合PLR指導(dǎo)休克液體復(fù)蘇，能提高液體復(fù)蘇效果，減少肺水腫發(fā)生率，縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間和ICU滯留時(shí)間，有助于改善患者預(yù)后。

[關(guān)鍵詞]休克；液體復(fù)蘇；重癥超聲；被動(dòng)抬腿試驗(yàn)；肺水腫發(fā)生率

[中圖分類號(hào)] R459.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）5（c）-0075-03

Effect of severe ultrasound combined with passive leg lifting test on fluid resuscitation in shock patients

ZENG Feng LI Xiong LUO Wei-xiong CHEN You-juan ZHANG Hai LIU Hai-sheng CHEN Yuan

ICU， Meizhou People′s Hospital， Guangdong Province， Meizhou 514000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of severe ultrasound combined with passive leg lifting test （PLR） to guide fluid resuscitation for shock. Methods From October 2016 to October 2018， 60 patients with shock in our hospital ICU were selected as the study objects. They were divided into the reference group and the experimental group according to random digital table method， 30 cases in each group. In the reference group， fluid resuscitation was managed by routine monitoring of hemodynamic indexes such as central venous pressure（CVP）， mean arterial pressure， heart rate and brain natriuretic peptide（BNP）， urine volume， while in the experimental group， fluid resuscitation was managed by severe ultrasound combined with PLR. The mechanical ventilation time and ICU retention time were observed and compared between the two groups. The 6 h resuscitation rate， the incidence of pulmonary edema and the hospital mortality were compared between the two groups. Results The mechanical ventilation time and ICU retention time in the experimental group were significantly shorter than those in the reference group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The rate of 6 h resuscitation in the experimental group was significantly higher than that in the reference group， and the incidence of pulmonary edema was lower than that in the reference group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. However， there was no significant difference in hospital mortality between the two groups （P>0.05）. Conclusion The application of severe ultrasound combined with PLR to direct shock fluid resuscitation can improve the effect of fluid resuscitation， reduce the incidence of pulmonary edema， shorten the mechanical ventilation time and ICU retention time， and help to improve the prognosis of the patients.

[Key words] Shock； Fluid resuscitation； Severe ultrasound； Passive leg lifting test； Incidence of pulmonary edema

休克是由各種強(qiáng)烈致病因素作用，使機(jī)體循環(huán)功能急劇減退，組織器官微循環(huán)灌流嚴(yán)重不足，導(dǎo)致多個(gè)重要器官障礙甚至衰竭的全身危重病理過程。根據(jù)休克的發(fā)病原因，可將其分為低血容量性、感染性、心源性、神經(jīng)性和過敏性休克5類，其中低容量性休克及感染性休克是外科最常見的兩種休克類型。低容量性休克因大量出血或體液丟失，或液體積存于第三間隙，導(dǎo)致有效循環(huán)量降低，及時(shí)補(bǔ)充血容量、制止繼續(xù)失血、失液是治療的關(guān)鍵所在。而感染性休克是由病原微生物的嚴(yán)重感染，毛細(xì)血管發(fā)生滲漏，有效循環(huán)血量不足引發(fā)患者組織微循環(huán)障礙，導(dǎo)致多器官紊亂甚至衰竭等癥狀[1]。目前這兩類休克主要應(yīng)用容量復(fù)蘇治療，容量復(fù)蘇對(duì)患者的預(yù)后有重要的影響[2]，但在容量復(fù)蘇過程中若沒有充分考慮肺部的容受性及容量反應(yīng)性，則會(huì)因出現(xiàn)容量過負(fù)荷而不利于預(yù)后[3]。因此在液體復(fù)蘇治療時(shí)要進(jìn)行有效的液體監(jiān)測(cè)，正確評(píng)估患者血容量，是液體復(fù)蘇治療成功的關(guān)鍵[4]。目前臨床采用留置肺漂浮導(dǎo)管及有創(chuàng)心功能監(jiān)測(cè)儀（PICCO）等方式進(jìn)行液體管理，但這兩種都是有創(chuàng)操作，且費(fèi)用較高[5]。本研究對(duì)我院ICU收治的休克患者應(yīng)用重癥超聲聯(lián)合被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）指導(dǎo)液體復(fù)蘇，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年10月～2018年10月我院ICU收治的60例休克患者作為研究對(duì)象，其中男33例，女27例；年齡20～86歲，平均（51.8±8.67）歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為參照組和試驗(yàn)組，每組各30例。參照組中，男17例，女13例；年齡20～85歲，平均（51.7±8.6）歲。試驗(yàn)組中，男16例，女14例，年齡21～86歲，平均（51.9±8.8）歲。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷符合休克的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且伴有器官組織的低灌注表現(xiàn)；②需行機(jī)械通氣輔助支持：③參與者家屬知情同意并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺栓塞、氣胸疾病患者；②合并有嚴(yán)重心臟器質(zhì)性病變患者。

1.2方法

參照組連接心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)及無(wú)創(chuàng)血壓袖帶、置入中心靜脈導(dǎo)管、留置尿管，并根據(jù)中心靜脈壓（CVP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率、腦鈉肽（BNP）、尿量指導(dǎo)補(bǔ)液。試驗(yàn)組則采取重癥超聲聯(lián)合PLR，先應(yīng)用自動(dòng)床抬高技術(shù)將患者下肢被動(dòng)抬高45℃并持續(xù)3 min，再返回平臥位保持1 min，期間用多普勒床旁心臟超聲，監(jiān)測(cè)下腔靜脈內(nèi)徑（IVC）、下腔靜脈塌陷指數(shù)（RVICI）、舒張末容積（LVEDV）及PLR時(shí)心排血量（CO），并根據(jù)上述指標(biāo)指導(dǎo)液體復(fù)蘇。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU滯留時(shí)間，并統(tǒng)計(jì)比較兩組的6 h復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率、肺水腫發(fā)生率、院內(nèi)死亡率等指標(biāo)。其中復(fù)蘇達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)為CVP在8～12 mmHg，MAP>65 mmHg，尿量>0.5 ml/（kg·h），中心靜脈血氧飽和度（SevO2）>70%[6]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析處理，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用百分率（%）表示，組間資料的差異性以χ2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±平均數(shù)（x±s）的形式表示，組間資料的差異性則以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組機(jī)械通氣時(shí)間及ICU滯留時(shí)間的比較

試驗(yàn)組機(jī)械通氣時(shí)間及ICU滯留時(shí)間均短于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組6 h復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率、肺水腫發(fā)生率、院內(nèi)死亡率的比較

試驗(yàn)組復(fù)蘇6 h達(dá)標(biāo)率明顯高于參照組，肺水腫發(fā)生率低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但兩組的院內(nèi)死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3討論

早期的液體復(fù)蘇治療能改善患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，增強(qiáng)組織灌注情況，從而阻止器官的進(jìn)一步損傷，是休克的重要治療手段[7]。但不恰當(dāng)?shù)倪^度液體治療會(huì)誘發(fā)肺水腫，加重器官功能惡化甚至增加病死率[8]。因此積極的液體管理，準(zhǔn)確評(píng)估容量反應(yīng)性，避免液體復(fù)蘇不足或過度治療對(duì)保障復(fù)蘇治療效果與患者預(yù)后有重要意義[9-10]。肺動(dòng)脈導(dǎo)管技術(shù)是臨床常用的復(fù)蘇治療血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段，CVP能反映心臟的充盈情況，毛細(xì)血管鍥壓（PCWP）則能間接反映出左房的充盈壓力，但是CVP、PCWP都是在一定的假設(shè)條件下獲得的壓力方面參數(shù)，在病理狀態(tài)下，受到患者的胸腔壓力變化及心室順應(yīng)性方面的影響，并不能準(zhǔn)確預(yù)估心臟前負(fù)荷[11-12]。且肺動(dòng)脈導(dǎo)管技術(shù)費(fèi)用昂貴，操作復(fù)雜。床旁重癥超聲技術(shù)能通過監(jiān)測(cè)左室舒張末容積（LVEDV）、IVC能更準(zhǔn)確地反映患者的血容量狀況，而RVICI則有助于評(píng)估患者對(duì)液體治療的反應(yīng)性[13-14]。PLR屬于自身輸液沖擊治療，通過抬高雙腿影響血容量，增加心臟前負(fù)荷，而影響患者心臟的射血功能[15]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組機(jī)械通氣時(shí)間及ICU滯留時(shí)間均短于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組復(fù)蘇6 h達(dá)標(biāo)率明顯高于參照組，肺水腫發(fā)生率低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示重癥超聲聯(lián)合PLR能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心臟的血流動(dòng)力學(xué)變化，提高復(fù)蘇液體管理的準(zhǔn)確性，避免容量過負(fù)荷，從而提高液體復(fù)蘇效果，減少肺水腫發(fā)生率，改善患者預(yù)后，縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間和ICU滯留時(shí)間，且方便、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)，更適合重癥患者的床旁急救[16]。由于本研究納入的樣本量有限，因此在指導(dǎo)液體復(fù)蘇方面的確切應(yīng)用效果還要大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，應(yīng)用重癥超聲聯(lián)合PLR指導(dǎo)休克液體復(fù)蘇，能提高液體復(fù)蘇效果，能減少肺水腫發(fā)生率，縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間和ICU滯留時(shí)間，有助于改善患者預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

[1]陳俊峰，陳潔，陳惠英.PiCCO監(jiān)測(cè)技術(shù)指導(dǎo)液體復(fù)蘇和EGDT方案指導(dǎo)液體復(fù)蘇在感染性休克患者中的應(yīng)用對(duì)比[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2018，25（4）：32-34.

[2]任宏生，蔣進(jìn)皎，楚玉峰，等.高容量血液濾過對(duì)感染性休克患者血管外肺水和肺泡-動(dòng)脈間氧交換影響的研究[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2014，26（9）：609-614.

[3]黃磊，張衛(wèi)星，蔡文訓(xùn)，等.被動(dòng)抬腿試驗(yàn)預(yù)測(cè)嚴(yán)重感染和感染性休克患者的容量反應(yīng)性[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2011，23（3）：154-157.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及支持指南（草案）[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2007，19（3）：129-133.

[5]李文雯，萬(wàn)獻(xiàn)堯.感染性休克時(shí)液體復(fù)蘇相關(guān)性肺損傷研究進(jìn)展[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2012，11（5）：510-513.

[6]王洪亮，章志丹，黃偉.拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)：膿毒癥與感染性休克治療國(guó)際指南（2016）的解讀與展望[J].中華重癥醫(yī)學(xué)電子雜志，2017，3（1）：26-32.

[7]吳敬醫(yī)，張霞，王箴，等.超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)感染性休克患者液體反應(yīng)性的臨床研究[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2014， 26（1）：36-40.

[8]石朝積，張永輝，李剛，等.被動(dòng)抬腿聯(lián)合心臟超聲預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的臨床研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2016，45（26）：3646-3649.

[9]馮天嬌，李雪蓉，宋長(zhǎng)春，等.PICCO在感染性休克液體復(fù)蘇中的臨床指導(dǎo)意義[J].淮海醫(yī)藥，2015，21（5）：455-457.

[10]張博，丁開方，楊東星，等.床旁超聲在感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中的臨床研究[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，38（1）：16-19.

[11]Xu CY，Ye HW，Yu FF，et al.Application of Flo Trac/Vigileo system combined with passive leg raising for fluid resuscitation of elderly patients with septic shock[J].J Guiyang Med Coll，2014，18（12）：144-145.

[12]許春陽(yáng)，葉宏偉，馮玉峰，等FloTrac/Vigileo系統(tǒng)聯(lián)合被動(dòng)抬腿試驗(yàn)在老年感染性休克患者液體復(fù)蘇中的應(yīng)用[J].貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，39（6）：834-837.

[13]賴軍華，劉歡，莫松.被動(dòng)抬腿試驗(yàn)對(duì)48例行早期液體復(fù)蘇的感染性休克患者的容量反應(yīng)性評(píng)價(jià)[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（1）：67-69.

[14]黃小洵，孟繁甦，林冰，等.重癥超聲指導(dǎo)感染性休克患者早期液體復(fù)蘇治療的臨床研究[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2018，19（5）：1041-1043.

[15]呂立文，唐宇濤，羅麗，等.感染性休克患者應(yīng)用重癥超聲與連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)（PiCCO）對(duì)比監(jiān)測(cè)指導(dǎo)液體復(fù)蘇的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2017，19（4）：325-326.

[16]黃櫻菲，周敦榮，姜悅，等.重癥超聲聯(lián)合被動(dòng)抬腿試驗(yàn)指導(dǎo)感染性休克液體復(fù)蘇的臨床價(jià)值[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，38（12）：1368-1370.

（收稿日期：2018-11-29 本文編輯：崔建中）