急性膽囊炎患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)膽管損傷的危險(xiǎn)因素分析

林建壽 陳榮吉 趙思娟

[摘要] 目的 研究急性膽囊炎（AC）患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）后并發(fā)膽管損傷（BDI）的危險(xiǎn)因素。 方法 選擇2017年3月～2018年7月在青海省交通醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）接受LC術(shù)治療后并發(fā)BDI的AC患者58例記為觀察組，另選同期在我院接受LC術(shù)治療后未并發(fā)BDI的AC患者50例記為對(duì)照組。兩組均常規(guī)給予LC術(shù)式治療，分析LC術(shù)后并發(fā)BDI與患者性別和年齡等資料的關(guān)系，應(yīng)用Logistic回歸分析法評(píng)價(jià)LC術(shù)后并發(fā)BDI的危險(xiǎn)因素。比較兩組除BDI外的并發(fā)癥情況。 結(jié)果 觀察組患者膽囊壁的厚度>4 mm、膽囊三角解剖存在變異，以及醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)<30例的比例均分別較對(duì)照組明顯更高（P < 0.05）。按照Logistic回歸分析法進(jìn)行數(shù)據(jù)處理后發(fā)現(xiàn)，LC術(shù)后并發(fā)BDI的危險(xiǎn)因素有膽囊壁的厚度>4 mm、膽囊三角解剖存在變異，以及醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)<30例（P < 0.05）。兩組除BDI外的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 AC患者接受LC術(shù)治療后并發(fā)BDI的危險(xiǎn)因素有膽囊壁的厚度>4 mm、膽囊三角解剖存在變異，以及醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)<30例，臨床上應(yīng)針對(duì)上述因素進(jìn)行積極干預(yù)，從而有助于提升患者的手術(shù)安全性。

[關(guān)鍵詞] 急性膽囊炎；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；膽管損傷；危險(xiǎn)因素

[中圖分類號(hào)] R657.41 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）05（a）-0099-04

Risk factors analysis of bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy in patients with acute cholecystitis

LIN Jianshou1 CHEN Rongji2 ZHAO Sijuan3 MA Ying1

1.The First Department of General Surgery， Qinghai Traffic Hospital， Qinghai Province， Xining 810001， China； 2.the Second Department of General Surgery， Qinghai Traffic Hospital， Qinghai Province， Xining 810001， China； 3.Department of Anesthesiology， Qinghai Traffic Hospital， Qinghai Province， Xining 810001， China

[Abstract] Objective To study the risk factors of bile duct injury （BDI） after laparoscopic cholecystectomy （LC） in patients with acute cholecystitis （AC）. Methods Fifty-eight cases of AC patients with BDI after LC treatment in Qinghai Traffic Hospital （“our hospital” for short） from March 2017 to July 2018 were selected as observation group， and 50 cases of AC patients who were not complicated with BDI after LC in our hospital were selected as the control group. Both groups were routinely treated with LC. The relationship between BDI after LC and sex， age of patients was analyzed. The risk factor of BDI after LC was evaluated by Logistic regression analysis. Complications of the two groups were compared except for BDI. Results The the proportion of thickness of gallbladder wall >4 mm， the anatomy of gallbladder triangle had variation， and the physician experience <30 cases in the observation group was significantly higher than the control group （P < 0.05）. According to the results of Logistic regression analysis， the thickness of the gallbladder wall >4 mm， the anatomy of gallbladder triangle had variation， and the physician experience <30 cases were the risk factors for BDI after LC （P < 0.05）. There was no significant difference in the total incidence of complications besides BDI between the two groups （P > 0.05）. Conclusion The risk factors of BDI in patients with AC after LC include the thickness of gallbladder wall >4 mm， the anatomy of gallbladder triangle has variation， and the physician experience <30 cases. Clinical intervention should be directed against the above factors， which will help to improve the safety of patients.

[Key words] Acute cholecystitis； Laparoscopic cholecystectomy； Bile duct injury； Risk factor

急性膽囊炎（acute cholecystitis，AC）屬于臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病，也是一種急腹癥。AC患者的癥狀通常比較明顯，且多由結(jié)石引起，入院后常可通過(guò)腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）加以治療，效果較好[1]。有報(bào)道指出，膽管損傷（bile duct injury，BDI）屬于LC手術(shù)的一種常見(jiàn)并發(fā)癥，此種癥狀不但處理困難，而且會(huì)增加患者的住院時(shí)間，嚴(yán)重時(shí)可能會(huì)影響其生活質(zhì)量，并可加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)，若不給予有效處理，則可能會(huì)引起醫(yī)療糾紛或訴訟[2-3]。因此，如何有效降低BDI的發(fā)生率已成為臨床重要的研究熱點(diǎn)及課題，而降低發(fā)生率的首要前提是掌握引起B(yǎng)DI的有關(guān)危險(xiǎn)因素[4]。鑒于此，本研究通過(guò)分析AC患者經(jīng)LC術(shù)式治療后并發(fā)BDI的危險(xiǎn)因素，旨在為改善AC患者的手術(shù)預(yù)后提供相應(yīng)的數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月～2018年7月在青海省交通醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）接受LC術(shù)治療后并發(fā)BDI的AC患者58例記為觀察組，另選同期在我院接受LC術(shù)治療后未并發(fā)BDI的AC患者50例記為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均滿足《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）》[5]關(guān)于AC的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②存在LC術(shù)式指征，并已接受治療者；③年齡≥30歲；④患者或其家屬已知情本研究，并已簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他種類的肝膽系統(tǒng)類疾病者；②有惡性腫瘤者；③有上腹手術(shù)史者；④有心、肝、腎及其他臟器的功能障礙者；⑤病歷資料缺失者。本研究已經(jīng)得到我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核和批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

兩組均常規(guī)給予LC術(shù)式治療，統(tǒng)計(jì)并記錄兩組患者的資料數(shù)據(jù)信息，具體包括：①年齡；②性別；③膽囊炎合并癥；④積液情況；⑤膽囊壁厚度（以4 mm為界）；⑥手術(shù)時(shí)間（以60 min為界）；⑦膽囊三角解剖情況；⑧醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)（以30例為界）；⑨糖尿病情況；⑩高血壓情況。并且記錄兩組除BDI外的并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。危險(xiǎn)因素的分析使用Logistic回歸分析法進(jìn)行處理，將LC術(shù)后并發(fā)BDI作為因變量，將年齡、性別、膽囊炎合并癥、積液情況、膽囊壁厚度、手術(shù)時(shí)間、膽囊三角解剖情況、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、糖尿病情況、高血壓情況作為自變量。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LC術(shù)后并發(fā)BDI的單因素分析

觀察組患者膽囊壁的厚度>4 mm、膽囊三角解剖存在變異，以及醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)<30例的比例均較對(duì)照組明顯更高（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 LC術(shù)后并發(fā)BDI的危險(xiǎn)因素分析

將LC術(shù)后并發(fā)BDI作為因變量，自變量賦值如下，性別：女=1，男=0；年齡：>50歲=1，≤50歲=0；膽囊炎合并癥：有=1，無(wú)=0；積液：有=1，無(wú)=0；膽囊壁厚度：>4 mm=1，≤4 mm=0；手術(shù)時(shí)間：≥60 min=1，<60 min=0；膽囊三角解剖：存在變異=1，不存在變異=0；醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)：<30例=1，≥30例=0；糖尿?。河?1，無(wú)=0；高血壓：有=1，無(wú)=0。按照Logistic回歸分析法進(jìn)行數(shù)據(jù)處理后發(fā)現(xiàn)，LC術(shù)后并發(fā)BDI的危險(xiǎn)因素有膽囊壁的厚度>4 mm、膽囊三角解剖存在變異，以及醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)<30例（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組除BDI外的并發(fā)癥情況比較

兩組除BDI外的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

在臨床上，AC屬于一種常見(jiàn)的急腹癥類疾病，其多發(fā)于成年女性或肥胖者，通常在患者飽餐或進(jìn)食油膩的食物之后表現(xiàn)出突發(fā)型右上腹的陣發(fā)性絞痛，以夜間發(fā)病居多[6]。對(duì)于AC而言，膽囊發(fā)生結(jié)石性梗阻通常是主要的發(fā)病因素，而手術(shù)切除則是有效防控感染，穩(wěn)定病情，以及防止膽囊穿孔或膿腫的重要治療措施[7]。伴隨腔鏡技術(shù)在我國(guó)醫(yī)療行業(yè)的迅猛發(fā)展，當(dāng)前利用LC術(shù)式治療AC的效果得到了明顯提升。然而，有報(bào)道指出，LC術(shù)式在治療過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)BDI癥狀，并會(huì)延長(zhǎng)治療時(shí)間，對(duì)患者的預(yù)后恢復(fù)造成了一定的不利影響[8-9]。因此，分析AC患者在接受LC術(shù)式治療后并發(fā)BDI的危險(xiǎn)因素，有助于更加科學(xué)有效地避免BDI的產(chǎn)生。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者膽囊壁的厚度>4 mm、膽囊三角解剖存在變異，以及醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)<30例的比例均分別較對(duì)照組明顯更高（P < 0.05），這提示了AC患者接受LC術(shù)式治療后并發(fā)的BDI可能與其膽囊壁的厚度、膽囊三角解剖情況，以及醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)等因素有關(guān)?？紤]因?yàn)樯鲜鲆蛩剌^易干擾手術(shù)過(guò)程的精確進(jìn)行，并可能因?yàn)榉且?guī)范性的操作導(dǎo)致BDI的產(chǎn)生[10-11]。為了更加準(zhǔn)確地尋找引起B(yǎng)DI的危險(xiǎn)因素，本研究進(jìn)一步按照Logistic回歸分析法對(duì)有關(guān)數(shù)據(jù)處理后發(fā)現(xiàn)，LC術(shù)后并發(fā)BDI的危險(xiǎn)因素有膽囊壁的厚度 >4 mm、膽囊三角解剖存在變異，以及醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)<30例（P < 0.05），這也再次證實(shí)了上述因素均與BDI的產(chǎn)生密切相關(guān)。究其原因，在膽囊壁的厚度>4 mm方面，由于膽囊壁厚度和膽囊炎癥聯(lián)系緊密，發(fā)生膽囊病理學(xué)變化時(shí)往往預(yù)示著患者的膽囊壁已增厚，而此類患者在接受LC術(shù)式治療過(guò)程中，利用腹腔鏡及電視二維成像等工具實(shí)施膽囊切除時(shí)較易出現(xiàn)視覺(jué)錯(cuò)誤而損傷膽管，進(jìn)而引起B(yǎng)DI[12-14]。在膽囊三角解剖存在變異方面，這主要是因?yàn)槿艋颊呔哂心懩胰堑慕馄首儺?，則LC術(shù)中所顯示圖像較易將膽總管誤認(rèn)為是膽囊管而導(dǎo)致誤切或損傷，最終引發(fā)BDI[15]。同時(shí)，膽囊管過(guò)短及膽囊管的變異，以及其匯入肝總管區(qū)域內(nèi)的位置變異均為臨床較為多見(jiàn)的膽管變異癥狀，此類情況較易干擾術(shù)者的判斷，進(jìn)而易引起B(yǎng)DI。在醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)<30例方面，主要是由于在術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足的情況下，其往往無(wú)法深刻而全面地認(rèn)識(shí)手術(shù)區(qū)域的解剖關(guān)系，同時(shí)對(duì)于解剖變異等情況的發(fā)生缺乏經(jīng)驗(yàn)和實(shí)際操作技巧，較易出現(xiàn)手術(shù)失誤而引起B(yǎng)DI[16-18]。相關(guān)研究報(bào)道指出，積液情況與BDI的發(fā)生有一定聯(lián)系[19-23]。但本研究結(jié)果未發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因考慮與樣本量有關(guān)，后續(xù)研究中可以進(jìn)一步增加樣本量，從而獲得更加精準(zhǔn)的研究結(jié)論。最后，本研究發(fā)現(xiàn)，兩組除BDI外的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），這提示了LC術(shù)式治療AC患者的其他并發(fā)癥相對(duì)較少，安全性仍然較高。這主要是因?yàn)長(zhǎng)C術(shù)式屬于微創(chuàng)術(shù)式，對(duì)患者造成的總體創(chuàng)傷較小，因此安全性也較高。需要指出的是，針對(duì)LC術(shù)式過(guò)程中可能引起B(yǎng)DI這一情況，臨床應(yīng)積極地采取科學(xué)合理的措施進(jìn)行規(guī)避，如術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行膽道造影，充分明確膽囊三角區(qū)的解剖變異情況，同時(shí)還應(yīng)提升術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)化專業(yè)技術(shù)的學(xué)習(xí)，針對(duì)無(wú)法準(zhǔn)確判斷解剖情況的患者，應(yīng)盡早中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，以降低BDI的發(fā)生[24-27]。這與Halbert等[28]的報(bào)道結(jié)果類似。

綜上所述，AC患者接受LC術(shù)治療后并發(fā)BDI的危險(xiǎn)因素有膽囊壁的厚度>4 mm、膽囊三角解剖存在變異，以及醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)<30例，臨床上應(yīng)針對(duì)上述因素進(jìn)行積極干預(yù)，從而有助于提升患者的手術(shù)安全性。

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（收稿日期：2018-09-25 本文編輯：張瑜杰）