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    多種MRI參數(shù)聯(lián)合診斷腫塊型肉芽腫性乳腺炎的Logistic分析

    2019-06-19 08:26:50劉德樟劉翠鈺周小忠黃健書李狄航
    放射學(xué)實(shí)踐 2019年6期
    關(guān)鍵詞:液性肉芽腫乳腺炎

    劉德樟,劉翠鈺,周小忠,黃健書,李狄航

    肉芽腫性乳腺炎(granulomatous mastitis,GM)是一種慢性非干酪樣壞死性乳腺炎癥,臨床起病多隱匿,無明確感染史及典型的炎性表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)及MRI表現(xiàn)特點(diǎn)與乳腺癌具有一定重疊性[1,2],同時(shí)由于臨床及影像醫(yī)師對該病認(rèn)識不足,導(dǎo)致部分患者進(jìn)行不必要的穿刺或其它影像檢查,或得不到及時(shí)有效治療,因此準(zhǔn)確鑒別二者對患者的治療和預(yù)后判斷有重要意義。按MRI增強(qiáng)后病灶形態(tài),分為腫塊型和非腫塊型。非腫塊型肉芽腫性乳腺炎相對較為常見,且已有文獻(xiàn)報(bào)道相關(guān)的影像表現(xiàn)及鑒別診斷要點(diǎn)[3-7],而對腫塊型肉芽腫性乳腺炎(mass type granulomatous mastitis,MTGM)與浸潤性導(dǎo)管癌(infiltrating ductal carcinoma,IDC)的影像診斷及鑒別診斷報(bào)道較少[8]。筆者回顧性分析17例經(jīng)病理證實(shí)的MTGM和51例IDC患者的MRI資料,總結(jié)二者鑒別要點(diǎn),并通過Logistic回歸分析綜合利用多種征象,以提高鑒別診斷水平。

    材料與方法

    1.一般資料

    搜集2012年12月-2018年10月行乳腺M(fèi)RI檢查并經(jīng)手術(shù)獲取病理結(jié)果的患者共435例。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)組織病理學(xué)確認(rèn)為腫塊型MTGM和IDC;其中IDC病灶邊緣不規(guī)則,內(nèi)部有壞死灶,壞死灶≥5 mm;②須有術(shù)前完整且圖像清晰乳腺M(fèi)RI資料(采用規(guī)范化的掃描序列-包括常規(guī)MRI、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)、擴(kuò)散加權(quán)成像);③患者無其他部位癌癥病史;④患者在確診時(shí)沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。凡在術(shù)前接受了穿刺活檢、接受了相關(guān)治療均被排除在此研究之外。

    本研究共納入17例MTGM患者,年齡19~51歲,平均年齡(33.94±9.92)歲,均為單側(cè)乳腺發(fā)病,其中16例有哺乳史,13例觸診有乳腺腫塊,邊界不清,2例可見皮膚紅腫,1例有乳頭溢液。同時(shí)選取同期經(jīng)手術(shù)病例切除且符合納入標(biāo)準(zhǔn)IDC 51例作為對照,年齡18~70歲,平均年齡(46.63±10.50)歲,均為單側(cè)乳腺發(fā)病,多可觸診腫塊,邊界不清,活動(dòng)度差,部分有疼痛。

    2.檢查方法

    采用美國通用電氣公司 1.5T 超導(dǎo)磁共振掃描儀(Signa Excite HDi,GE Medical System,USA)進(jìn)行掃描, 8通道乳腺專用表面線圈。俯臥位,雙乳自然懸垂。先常規(guī)平掃后行DWI掃描,而后行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。成像序列和參數(shù)如下:平面回波-擴(kuò)散加權(quán)成像序列(EPI-DWI):橫軸面,TR 6400 ms,TE 93.8 ms,層厚4 mm,激勵(lì)次數(shù)2,視野32 cm×32 cm,矩陣256×128,b值0及1000 s/mm2。脂肪抑制快速自旋回波T2WI序列(FSE-T2WI):橫軸面,TR 4660 ms,TE 89.2 ms,層厚4 mm,視野32 cm×32 cm,矩陣320×192。自旋回波T1WI序列(SE-T1WI):橫軸面,TR 500 ms,TE 8.3 ms,層厚4 mm,視野32 cm×32 cm,矩陣320×192。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描采用VIBRANT序列:TR 4.7 ms,TE 2.2 ms,層厚1.0 mm,視野32 cm×32 cm,矩陣320×224,注射Gd-DTPA對比劑前掃描一次,注射后連續(xù)6個(gè)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描,掃描時(shí)間75 s/期。Gd-DTPA劑量為0.1 mmol/kg體重,使用高壓注射器,注射流率為1 mL/s,注入對比劑后相同流率20 mL生理鹽水沖管。

    3.圖像分析

    采集所得數(shù)據(jù)傳至GE公司的AW4.5工作站,用專用軟件分別對圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。再由5年和8年乳腺診斷經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師各1名在不知道病理結(jié)果的情況下,逐一對影像表現(xiàn)分析,并對存有異議的征象判斷或后處理得到的數(shù)據(jù),通過討論達(dá)成一致意見。主要觀察包括病灶部位、形狀、邊界、臨近皮膚增厚、同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大,MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線類型、內(nèi)部環(huán)形強(qiáng)化、DWI信號,ADC值等特征。腫塊是指具有三維空間占位效應(yīng)的病變,腫塊病灶從形狀、邊緣和內(nèi)部強(qiáng)化進(jìn)行分析,形狀分為卵圓形、圓形、不規(guī)則形三類;邊界分為清楚和不清楚;內(nèi)部強(qiáng)化分均勻強(qiáng)化和不均勻強(qiáng)化,不均勻強(qiáng)化內(nèi)部是否存在環(huán)形強(qiáng)化。同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大,以淋巴結(jié)短徑≥10 mm為標(biāo)準(zhǔn)。表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)測量,把感興趣區(qū)域(regions of interest,ROI)放置在明顯增強(qiáng)的實(shí)性區(qū)域和液性區(qū),實(shí)性區(qū)域測量3次,取平均值,液性區(qū)ADC值測量1次(由于液性區(qū)域比較小)。使用DCE-MRI軟件分析病灶的時(shí)間-信號強(qiáng)度曲線(TIC),分3型,Ⅰ型為持續(xù)上升型:動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的信號強(qiáng)度持續(xù)增加,信號強(qiáng)度升高≥10%;Ⅱ型為平臺(tái)型:早期強(qiáng)化后,于增強(qiáng)中后期信號強(qiáng)度維持在平臺(tái)水平,信號強(qiáng)度升高或降低<10%;Ⅲ型為流出型:早期強(qiáng)化后,于增強(qiáng)中后期信號強(qiáng)度降低,信號強(qiáng)度降≥10%。

    4.確診方法及病理檢查

    對所有手術(shù)標(biāo)本行常規(guī)固定、染色、包埋和切片,由1名從事乳腺疾病診斷的高年資病理科醫(yī)師對所有病理切片進(jìn)行診斷。

    5.統(tǒng)計(jì)分析

    本研究利用SPSS 23.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理。對兩組的各變量進(jìn)行單因素分析時(shí),符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用表示t檢驗(yàn),不符合正態(tài)分布時(shí),采用t'檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。將單因素中有顯著差異的因素,采用Binary logistic回歸模型分析與MTGM相關(guān)的危險(xiǎn)因素,通過前進(jìn)法分析,擬計(jì)算比值比(odds ratio,OR)和95%可信區(qū)間(confidence interval,CI)。利用ROC曲線分析診斷效能,計(jì)算曲線下面積、敏感度、特異度。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    表2 TMGD與IDC預(yù)測判斷的多因素Logistic回歸分析

    注:位置以乳腺區(qū)段為對照;臨近皮膚增厚、內(nèi)部環(huán)形強(qiáng)化灶均以“無”為對照。

    結(jié) 果

    1.MTGM與IDC的多種MRI特征單因素分析

    本組17例MTGM,51例IDC,兩組在病灶部位、臨近皮膚增厚范圍、內(nèi)部有無環(huán)形強(qiáng)化、液性區(qū)ADC值方面存在差異(P<0.05,表1)。

    表1 MTGM和IDC的MRI表現(xiàn)特征

    注:*為Fisher確切概率法。

    MTGM增強(qiáng)掃描多可見環(huán)形強(qiáng)化灶,壁厚薄均勻,內(nèi)緣光滑,周圍亦可見反應(yīng)性明顯強(qiáng)化;病灶內(nèi)部液性區(qū)(T2WI高信號)可見小膿腔,DWI呈明顯高信號,相應(yīng)區(qū)域的ADC值明顯減低(圖1、2);而IDC病灶MTGM實(shí)性成分DWI呈稍高信號,相應(yīng)ADC稍減低,內(nèi)部壞死區(qū)雖DWI呈稍高信號,但相應(yīng)的ADC值未見減低(圖3)。MTGM較IDC引起周圍皮膚水腫增厚的比率高。MTGM與IDC在病灶大小、形狀、邊界清楚與否、同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大、強(qiáng)化曲線類型方面無明顯差異(P>0.05)。

    2.TMGM與IDC的MRI特征多因素分析

    對單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的病灶部位、臨近皮膚增厚、內(nèi)部環(huán)形強(qiáng)化灶、液性區(qū)域ADC值進(jìn)行Logistic回歸分析(表2),結(jié)果顯示腫塊內(nèi)部環(huán)形強(qiáng)化、液性區(qū)域的ADC值為預(yù)測TMGM的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。若病灶內(nèi)部見環(huán)形強(qiáng)化、液性區(qū)域的較低ADC值,判斷病灶為MTGM的可能性6.439、40(1/0.025)倍。

    3.ROC曲線分析

    根據(jù)多因素分析結(jié)果,繪制腫塊內(nèi)部環(huán)形強(qiáng)化、液性區(qū)域的ADC值及多因素Logistic分析的ROC曲線(表3、圖4)。單獨(dú)內(nèi)部環(huán)形強(qiáng)化灶單獨(dú)預(yù)測效能較差,AUC=0.696;當(dāng)液性區(qū)ADC值取1.195×10-3mm2/s,診斷效能較高,AUC=0.871;2個(gè)因素聯(lián)合診斷MTGM的AUC最高,為0.913,敏感度94.12%,特異度78.43%。

    表3 預(yù)測MTGM的ROC曲線分析

    討 論

    1.肉芽腫性乳腺炎的病理及臨床表現(xiàn)

    肉芽腫性乳腺炎又稱肉芽腫性小葉性乳腺炎、特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎等,是乳腺一種少見的慢性無菌性炎性疾病。其發(fā)病原因仍不明確,但一般認(rèn)為與自身免疫因素、利培酮類抗精神病藥物、高泌乳素和化學(xué)刺激溢乳引起Ⅳ型超敏反應(yīng)有關(guān)[9]。病理上主要表現(xiàn)為以終末導(dǎo)管小葉單位為中心的慢性化膿性肉芽腫性炎。小葉內(nèi)有混合性炎性細(xì)胞浸潤,常以中性粒細(xì)胞為主,夾雜其它各種慢性炎性細(xì)胞,其中見有上皮樣細(xì)胞和多核巨細(xì)胞形成的肉芽腫,肉芽腫中央常有小膿腫形成和脂質(zhì)吸收空泡,小葉腺泡上皮萎縮、消失或增生[10,11]。多發(fā)生于年齡較輕育齡和有哺乳史的婦女,平均年29歲(20~50歲)。臨床上乳房區(qū)有可觸及腫塊,偶爾合并紅斑、紅腫熱痛的炎癥表現(xiàn)過程。本組資料中發(fā)病平均年齡33.94歲,16/17患者有哺乳史,13/17可觸診到乳腺腫塊,2/17可見皮膚炎性紅腫,本組臨床表現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道一致[10]。

    圖1 MTGM患者,女,45歲,病史右側(cè)乳房腫塊伴紅腫疼痛1個(gè)月,腫塊質(zhì)軟。a) T2WI右側(cè)乳暈后區(qū)見稍高信號的團(tuán)塊(箭),內(nèi)見高信號液化區(qū),邊緣不規(guī)則; b) DWI 液化區(qū)(T2WI高信號)呈明顯高信號(箭),測量相應(yīng)區(qū)域的ADC值0.698×10-3mm2/s;c) 增強(qiáng)掃描示病灶不均勻強(qiáng)化,呈環(huán)形強(qiáng)化(箭);d) 強(qiáng)化曲線,呈Ⅱ型。 圖2 MTGM患者,女,36歲,病史左側(cè)乳房腫塊并疼痛3個(gè)月,皮膚無紅腫,腫塊質(zhì)地一般。a) T2WI像 左側(cè)乳腺內(nèi)上象限稍高信號的結(jié)節(jié)(箭),內(nèi)見更高信號液化壞死區(qū); b) DWI像 病灶內(nèi)液化區(qū)(T2WI高信號)呈明顯高信號(箭),測量相應(yīng)區(qū)域的ADC值0.783×10-3mm2/s; c) 增強(qiáng)掃描示病灶不均勻強(qiáng)化,局部可見小環(huán)形強(qiáng)化灶(箭); d) 強(qiáng)化曲線,呈Ⅱ型。 圖3 IDC患者,女,56歲,病史右乳腫塊伴間歇性疼痛6個(gè)月,皮膚無紅腫,腫塊質(zhì)硬。a) T2WI 右側(cè)乳腺內(nèi)上象限見一不均質(zhì)稍高信號的結(jié)節(jié)(箭),局部見小片壞死區(qū); b) DWI 壞死區(qū)呈低信號(箭),測量相應(yīng)區(qū)域的ADC值1.289×10-3mm2/s;c) 增強(qiáng)掃描示病灶呈環(huán)形強(qiáng)化,內(nèi)緣不光整(箭); d) 強(qiáng)化曲線,呈Ⅱ型。

    2.MTGM與IDC的MRI表現(xiàn)特征比較

    腫塊樣肉芽腫性乳腺炎在MRI上表現(xiàn)為有三維空間占位效應(yīng)的病變,其形態(tài)特征、強(qiáng)化表現(xiàn)與浸潤性導(dǎo)管癌存在一定程度重疊。本研究通過單因素分析各種征象,得出兩組在發(fā)病部位、臨近皮膚增厚、內(nèi)部有無環(huán)形強(qiáng)化、液性區(qū)ADC值方面存在差異,而在病灶大小、形狀、邊界清楚與否、同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大、強(qiáng)化曲線類型、病灶實(shí)性成分ADC值方面無明顯差異。

    MTGM同非腫塊樣GM一樣,好發(fā)乳暈后區(qū),本組10/17的病灶發(fā)生于乳暈后區(qū),其可能與病灶發(fā)生于乳腺小葉、累及小葉導(dǎo)管有關(guān);IDC相對MTGM而言,多發(fā)生于乳腺區(qū)段,占30/51。MTGM內(nèi)部環(huán)形強(qiáng)化灶的環(huán)通常較小,壁厚薄均勻,中心液化區(qū)ADC圖為低信號,與其病理上的多發(fā)微膿腫有關(guān),膿腫內(nèi)容物混雜,黏滯性強(qiáng),導(dǎo)致水分子的擴(kuò)散受限。相比,乳腺癌環(huán)形強(qiáng)化病變的環(huán)壁厚薄不均,部分可見壁結(jié)節(jié),環(huán)壁ADC圖呈稍低信號,與周邊腫瘤細(xì)胞增殖較快,細(xì)胞密集有關(guān);而環(huán)內(nèi)液化區(qū)較高ADC值與腫瘤壞死區(qū)有關(guān)。Poyraz等[12]研究認(rèn)為非特異性肉芽腫性乳腺炎最常見特征是環(huán)形強(qiáng)化。陳園園[13]提出MTGM的環(huán)形強(qiáng)化灶內(nèi)壁清晰光滑,而乳腺癌病灶壞死內(nèi)壁毛糙不光整,可有壁結(jié)節(jié),與本研究結(jié)果一致。Kanao等[14]研究顯示T2WI高信號區(qū)對應(yīng)病灶的較低ADC值可以幫助鑒別良性與惡性炎癥樣病灶。本文研究結(jié)果也提示液性區(qū)ADC值的測量對鑒別MTGM與IDC具有較高價(jià)值。文獻(xiàn)報(bào)道[8,15]病灶內(nèi)部出現(xiàn)小環(huán)形強(qiáng)化灶,并較低ADC值是MTGM較為特征性表現(xiàn)。本組資料顯示,11/17病灶出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化,6例病灶雖未出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化灶,但出現(xiàn)小片狀不規(guī)則的液性區(qū),可能與處于病變炎癥早中期有關(guān)[16]。而周長玉[17]報(bào)道MTGM非膿腫區(qū)ADC值低于與乳腺癌病灶區(qū)ADC值,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;雖然本組資料顯示MTGM的病灶實(shí)性部分ADC值稍高于IDC病灶的ADC值,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與本組MTGM病例較少有關(guān),需進(jìn)一步增加病例分析。

    圖4 液性區(qū)ADC值、環(huán)形強(qiáng)化灶及多因素分析的ROC曲線。2個(gè)因素聯(lián)合分析時(shí)效能最高,AUC最大。

    MTGM容易引起臨近皮膚水腫、增厚,皮下脂肪密度增高、模糊,而晚期IDC也可引起皮膚增厚;本組病例中,13/17的MTGM引起皮膚水腫增厚。本組資料,MTGM以Ⅱ型強(qiáng)化曲線為主,占9/17;而IDC的強(qiáng)化曲線類型以Ⅲ型為主,占33/51,雖然二者存在一定差異,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與文獻(xiàn)報(bào)道一致[17];可能與本研究納入病例較少有關(guān)。因此,當(dāng)強(qiáng)化曲線表現(xiàn)為Ⅱ和Ⅲ型,鑒別診斷MTGM和IDC時(shí),需要綜合分析病灶內(nèi)部環(huán)形強(qiáng)化、臨近皮膚增厚、液性區(qū)ADC值等因素,以減少誤診發(fā)生。另本組資料顯示,MTGM與IDC均可引起腋窩淋巴結(jié)腫大,但差異無統(tǒng)計(jì)意義。王增奎[8]報(bào)道MTGM 引起腋窩淋巴結(jié)反應(yīng)性腫大,皮髓質(zhì)分界清楚,而IDC淋巴結(jié)受累時(shí)分界不清,本文由于對淋巴結(jié)皮髓質(zhì)分界情況把握欠佳,尚未對淋巴結(jié)內(nèi)部信號變化進(jìn)一步分析。

    3.多因素logistic回歸分析對MTGM的診斷

    為了能夠找到最有意義、診斷率最高的征象,本研究將對單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的病灶部位、臨近皮膚增厚、內(nèi)部環(huán)形強(qiáng)化灶、液性區(qū)域ADC值等變量引入對MTGM和IDC鑒別診斷的Logistic回歸分析中,篩選出腫塊內(nèi)部環(huán)形強(qiáng)化、液性區(qū)域的ADC值為預(yù)測TMGM的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示多因素分析的Logistic回歸分析模型較單一因素,可以更好的鑒別MTGM和IDC,AUC=0.913,敏感度94.12%,特異度78.43%。通過使用多種MRI參數(shù),可以提高M(jìn)RI診斷符合率,更好的服務(wù)臨床。

    4.局限性及小結(jié)

    本研究不足之處:①M(fèi)TGM樣本量較少;②未能將其它乳腺腫瘤納入進(jìn)行鑒別診斷。因此期待更大樣本研究,進(jìn)一步驗(yàn)證和深入分析,提高Logistic回歸模型對MTGM診斷的準(zhǔn)確性。術(shù)前鑒別診斷MTGM與IDC,要綜合考慮臨近皮膚增厚情況、病灶內(nèi)部環(huán)形強(qiáng)化、液性區(qū)ADC值等因素,可以通過Logistic回歸模型預(yù)測MTGM診斷,減少誤診率的發(fā)生。

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