術(shù)前子宮動(dòng)脈化療栓塞治療Ⅰb2～Ⅱa2期宮頸癌患者的療效及生存分析

張宇華，王曉彬，佟曉晶，楊迪

中國醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院/遼寧省腫瘤醫(yī)院婦科，沈陽110042

宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)常見的一種惡性腫瘤，其最常見的臨床表現(xiàn)為接觸性出血。宮頸癌的診斷依靠宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，影像學(xué)檢查有助于病變的測量及評估[1]。不同分期宮頸癌患者的治療方法不同，早期病變以局部手術(shù)為主，Ⅱa期及以下分期宮頸癌患者則以根治性手術(shù)為主，對于Ⅱb期及以上分期宮頸癌患者則多采用綜合治療方法[2]。子宮動(dòng)脈化療栓塞治療將化療藥物注入子宮動(dòng)脈，提高病變局部血藥濃度，并阻斷子宮動(dòng)脈供血，在提高局部化療效果的基礎(chǔ)上并未增加全身其他部位化療藥物濃度，較全身化療具有一定的優(yōu)勢[3]。本研究對Ⅰb2～Ⅱa2期宮頸癌患者實(shí)施術(shù)前子宮動(dòng)脈化療栓塞治療，分析術(shù)前子宮動(dòng)脈化療栓塞治療Ⅰb2～Ⅱa2期宮頸癌患者的遠(yuǎn)期療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1—9月遼寧省腫瘤醫(yī)院收治的Ⅰb2～Ⅱa2期宮頸癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床及輔助檢查診斷為宮頸占位，并經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為宮頸癌；②國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟分期為Ⅰb2～Ⅱa2期；③年齡＜65歲；④接受放療、子宮動(dòng)脈化療栓塞或手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有女性生殖系統(tǒng)先天發(fā)育畸形；②合并其他部位惡性腫瘤；③臨床及輔助檢查資料不完整；④有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；⑤凝血功能異常；⑥急性腦卒中及急性心肌梗死；⑦患有傳染病及精神疾病。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入宮頸癌患者90例。根據(jù)治療方法不同將患者分為觀察組和對照組，每組45例。觀察組患者的年齡為27～64歲，平均（56.81±5.27）歲；臨床分期：Ⅰb2期14例，Ⅱa1期20例，Ⅱa2期11例；體重指數(shù) 22～26 kg/m2，平均（24.81±1.16）kg/m2。對照組患者的年齡為25～63歲，平均（55.12±4.66）歲；臨床分期：Ⅰb2期16例，Ⅱa1期18例，Ⅱa2期11例；體重指數(shù)21～26 kg/m2，平均（24.43±1.36）kg/m2。兩組患者的年齡、臨床分期、體重指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組患者接受術(shù)前輔助放療。放療設(shè)備選擇6 MV-X直線加速器，采用腔內(nèi)照射，60 Co后裝放療，放療劑量為每次1.0 Gy，A點(diǎn)劑量為6.0～7.0 Gy。雙球消瘤，源旁1.0 cm，劑量為10 Gy。放療周期為5～6周。觀察組患者在對照組患者的基礎(chǔ)上實(shí)施術(shù)前子宮動(dòng)脈化療栓塞，化療藥物選擇順鉑，劑量為60 mg/m2，共治療3周。具體方法：術(shù)前嚴(yán)格消毒，局部浸潤麻醉；術(shù)者立于患者右側(cè)，Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入5F pigtail導(dǎo)管，邊造影邊進(jìn)管。觀察子宮動(dòng)脈開口及數(shù)量，并注意宮頸病灶有無其他側(cè)重供血?jiǎng)用}。根據(jù)子宮動(dòng)脈徑線選擇5F Cobra或2.7F微導(dǎo)管。術(shù)中將導(dǎo)管依次置入雙側(cè)子宮動(dòng)脈，觀察宮頸癌病灶的染色情況，根據(jù)腫瘤染色分配化療藥物劑量。而后將直徑為350～560 μm的明膠海綿栓塞子宮動(dòng)脈及其他側(cè)支供血?jiǎng)用}。術(shù)后對穿刺點(diǎn)加壓包扎，臥床至少6 h。

采用磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）對局部病灶進(jìn)行評價(jià)，對于術(shù)前輔助治療達(dá)到手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)[4]者，實(shí)施宮頸癌根治術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對所有患者采用門診復(fù)查的方式進(jìn)行為期5年的隨訪。比較兩組患者術(shù)前輔助治療的療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況。觀察并比較兩組接受手術(shù)治療患者的手術(shù)情況及病理結(jié)果（肌層浸潤、脈管癌栓及宮頸長度），并對其生存情況進(jìn)行分析。

采用美國國家癌癥研究所制定的《不良事件通用術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)》[5]對術(shù)前輔助治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行評價(jià)：1級(jí)，輕度不良反應(yīng)，無癥狀或癥狀輕微；2級(jí)，中度不良反應(yīng)，需要較小、局部或非侵入性治療，與年齡相當(dāng)?shù)墓ぞ咝匀粘Ｉ罨顒?dòng)受限；3級(jí)，嚴(yán)重或具有重要醫(yī)學(xué)意義但不會(huì)立即危及生命、導(dǎo)致住院或住院時(shí)間延長、致殘、自理性日常生活活動(dòng)受限的不良反應(yīng)；4級(jí)，危及生命，需要緊急治療的不良反應(yīng)；5級(jí)，與不良事件有關(guān)的死亡。采用實(shí)體瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST）[6]對兩組患者術(shù)前輔助治療的療效進(jìn)行評價(jià)，分為完全緩解、部分緩解、疾病穩(wěn)定、疾病進(jìn)展。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，生存率的比較采用Logrank法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前輔助治療的療效比較

觀察組患者術(shù)前輔助治療的療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.200，P=0.028）。（表1）

表1 兩組患者術(shù)前輔助治療的療效[ n（%）]*

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

術(shù)前輔助治療過程中，觀察組與對照組患者均出現(xiàn)骨髓抑制不良反應(yīng)，組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.295，P=0.768）。（表2）

表2 兩組患者術(shù)前輔助治療過程中骨髓抑制發(fā)生情況[ n（%）]*

2.3 手術(shù)情況及病理結(jié)果的比較

觀察組45例患者中，40例患者接受了手術(shù)治療；對照組45例患者中，34例患者接受了手術(shù)治療。觀察組患者的手術(shù)時(shí)間明顯短于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。觀察組患者的宮頸長度短于對照組，肌層浸潤和脈管癌栓所占比例均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者手術(shù)指標(biāo)和病理結(jié)果的比較

2.4 生存情況的比較

對接受手術(shù)治療的所有患者進(jìn)行隨訪，結(jié)果顯示：觀察組患者的1年、3年、5年生存率分別為100.0%、91.3%、68.5%，對照組患者的1年、3年、5年生存率分別為96.3%、85.3%、51.9%。觀察組患者的生存情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.179，P=0.041）。（圖1）

圖1 觀察組（ n=40）和對照組（ n=34）宮頸癌患者的總生存曲線

3 討論

宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率高，嚴(yán)重影響了女性患者的生命健康。早期宮頸癌的手術(shù)治療效果較好，患者的遠(yuǎn)期生存率高，生活質(zhì)量好。目前，已有研究表明，宮頸癌患者手術(shù)前采取放療聯(lián)合化療、術(shù)前放療或化療聯(lián)合手術(shù)治療等綜合治療方案有助于改善預(yù)后[7]。鱗狀細(xì)胞癌是宮頸癌的常見病理類型，約占所有宮頸癌的90%以上，其對放療十分敏感，因而放療是中晚期宮頸癌常用的治療方式。通過體外和（或）腔內(nèi)照射，能夠明顯提高宮頸癌的療效[8]。但相關(guān)研究表明，行單純放療的晚期宮頸癌患者的1、2年復(fù)發(fā)率分別為50%和75%，其中宮頸腺癌對放療不敏感，因而療效較差[9]。靜脈化療對宮頸癌也具有較好的療效，該方法可以降低患者的術(shù)前分期，但其引起的全身不良反應(yīng)較重，對患者生活質(zhì)量的影響較大。子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)通過介入技術(shù)，局部注入高濃度化療藥物并進(jìn)行封堵，提高了腫瘤部位化療藥物的濃度，從而明顯降低全身不良反應(yīng)發(fā)生率[10-11]。宮頸供血主要來源于子宮動(dòng)脈下行分支，而子宮動(dòng)脈則發(fā)自髂內(nèi)動(dòng)脈，這是子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)的解剖基礎(chǔ)。相關(guān)研究表明，子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)通過腫瘤局部高濃度化療藥物作用，能夠使腫瘤體積明顯縮小，其效果可以持續(xù)3～4周[12-13]。這與腫瘤動(dòng)脈供血中斷、局部小血管被化療藥物栓塞、腫瘤組織內(nèi)藥物濃度高有關(guān)。本研究通過術(shù)前子宮動(dòng)脈化療栓塞對Ⅰb2～Ⅱa2期宮頸癌患者進(jìn)行干預(yù)，取得了良好的效果，觀察組患者術(shù)前輔助治療的療效優(yōu)于對照組（P＜0.05），且兩組患者術(shù)前輔助治療過程中的骨髓抑制發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這與術(shù)前子宮動(dòng)脈化療栓塞能夠增加腫瘤組織局部及鄰近組織內(nèi)血藥濃度有關(guān)，該方法不僅能夠明顯縮小腫瘤的實(shí)體體積，還能夠改善腫瘤對肌層及宮旁組織的浸潤情況[14-15]。相關(guān)研究表明，腫瘤局部化療藥物濃度增加1倍，對腫瘤細(xì)胞的抑制和殺滅作用相應(yīng)提高約10倍[16]。而局部血藥濃度的增加并未增加體循環(huán)內(nèi)化療藥物濃度，全身不良反應(yīng)相對較輕。還有研究表明，宮頸腺癌患者經(jīng)術(shù)前子宮動(dòng)脈化療栓塞治療后瘤體體積明顯縮小，完全緩解和部分緩解的比例高達(dá)85%[17]。而單純放療對宮頸腺癌的療效極差[18]。本研究通過對患者的手術(shù)指標(biāo)和病理結(jié)果進(jìn)行觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：觀察組患者的手術(shù)時(shí)間明顯短于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示觀察組患者的手術(shù)難度降低，更利于病變的切除；術(shù)后病理結(jié)果顯示，觀察組患者的宮頸長度短于對照組，肌層浸潤和脈管癌栓所占比例均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示在放療基礎(chǔ)上應(yīng)用術(shù)前子宮動(dòng)脈化療栓塞能夠更好地抑制和殺滅宮頸癌細(xì)胞，減少腫瘤浸潤，降低術(shù)前分期。通過長期隨訪，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的生存情況優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示在放療基礎(chǔ)上應(yīng)用術(shù)前子宮動(dòng)脈化療栓塞能夠提高宮頸癌患者的生存率。綜上所述，在放療基礎(chǔ)上應(yīng)用術(shù)前子宮動(dòng)脈化療栓塞能夠明顯提高Ⅰb2～Ⅱa2期宮頸癌患者的遠(yuǎn)期療效，且具有較高的安全性。