腹腔鏡小兒原發(fā)性腹膜后腫瘤切除術(shù)的治療效果及對致痛介質(zhì)相關(guān)指標(biāo)的影響

朱書嫻，曹奇峰，倪萍

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院1手術(shù)室，2外科，3麻醉科，上海200082

原發(fā)性腹膜后腫瘤（primary retroperitoneal tumor，PRT）是來源于腹膜后間隙的腫瘤，在兒童腫瘤發(fā)病率中居第3位，僅次于白血病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤[1]。雖然PRT發(fā)病率低，但75%以上為惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅兒童的生命健康[2]。早期發(fā)現(xiàn)、完全切除是根治PRT最重要的方法[3]。由于兒童各器官發(fā)育不成熟，一般開放式手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)較差。隨著腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展，減輕了手術(shù)對患兒的創(chuàng)傷，提高了手術(shù)的精細(xì)程度，甚至有單孔治療PRT的報道[4]。然而，應(yīng)用腹腔鏡治療兒童PRT的報道較少。本研究從手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥及致痛介質(zhì)的變化，分析腹腔鏡治療兒童PRT的優(yōu)缺點(diǎn)，為后續(xù)更好地治療兒童PRT提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年6月至2017年6月于上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院診治的PRT患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首診的PRT患兒；②術(shù)前接受超聲、計算機(jī)體層攝影（CT）、磁共振成像（MRI）及數(shù)字減影血管造影（digital substraction angiography，DSA）等檢查；③接受手術(shù)治療；④術(shù)后病理確診為PRT；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①復(fù)發(fā)的PRT患兒；②因腫瘤體積過大或包裹重要血管臟器不能完整切除；③有腹腔轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④既往有開腹手術(shù)史。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入90例PRT患兒。根據(jù)手術(shù)方式不同，分為對照組（開放式手術(shù)）39例和觀察組（腹腔鏡手術(shù)）51例。對照組39例患兒中，男25例，女14例；年齡為3個月～8歲，平均年齡為（4.3±1.9）歲；平均病程為（44.2±7.5）天；良性腫瘤17例，惡性腫瘤22例。觀察組51例患兒中，男32例，女19例；年齡為2個月～7歲，平均年齡為（4.1±1.7）歲；平均病程為（42.3±6.2）天；良性腫瘤23例，惡性腫瘤28例。兩組患兒的性別、年齡、病程、腫瘤良惡性情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

改善患兒全身營養(yǎng)狀況，選擇高蛋白、高熱量、高維生素且易消化的食物，預(yù)防呼吸道感染，積極對患兒進(jìn)行心理安慰和鼓勵。術(shù)前禁食，行腸道準(zhǔn)備。對照組患兒采用一般開放式手術(shù)，觀察組患兒采用腹腔鏡手術(shù)，所有患兒均行瘤體完整切除術(shù)，同時切除腫瘤周圍受侵犯的組織或器官，如部分小腸切除、腎上腺切除、脾臟切除等；侵犯重要血管時需進(jìn)行血管重建，主要涉及血管切除修補(bǔ)術(shù)、端端吻合術(shù)。重要的靜脈受損嚴(yán)重時，行自體大隱靜脈移植修復(fù)術(shù)。術(shù)后積極給予護(hù)理干預(yù)，營養(yǎng)支持，保持傷口和病室清潔。

1.3 致痛介質(zhì)的檢測方法

分別于術(shù)前及術(shù)后8 h采集患兒靜脈血2 ml，靜置待血液凝固，3000 r/min離心10 min，分離血清。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（enzyme-linked immunoadsordent assay，ELISA）試劑盒（購自上海谷研生物科技有限公司）檢測血清中的4種致痛介質(zhì)：P物質(zhì)（substance P，SP）、神經(jīng)肽Y（neuropeptide Y，NPY）、多巴胺（dopamine，DA）和去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患兒的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、總住院時間、手術(shù)前后致痛介質(zhì)水平、手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生情況及術(shù)后復(fù)發(fā)情況。

1.5 隨訪

患兒出院后采用門診復(fù)查和電話的方式隨訪，每3個月1次。對出現(xiàn)復(fù)發(fā)的患兒及時進(jìn)行確診和二次手術(shù)治療。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)基本情況比較

觀察組患兒的手術(shù)時間、總住院時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=14.913、10.767，P＜0.01）；觀察組患兒的術(shù)中出血量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=25.579，P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患兒手術(shù)基本情況（± s）

表1 兩組患兒手術(shù)基本情況（± s）

指標(biāo)手術(shù)時間（m i n）術(shù)中出血量（m l）總住院時間（d）1 6 6.2±2 1.4 3 8.5±7.4 1 1.1±2.2 1 0 2.7±1 8.9 8.2±3.6 7.1±1.3對照組（n=3 9）觀察組（n=5 1）

2.2 手術(shù)前后致痛介質(zhì)水平比較

兩組患兒術(shù)前SP、NPY、DA、NE水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組與對照組患兒的SP、NPY、DA、NE水平均明顯高于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=25.508、8.872、26.871、9.342，P＜0.01；t=57.445、16.076、38.900、14.620，P＜0.01）；術(shù)后，觀察組患兒的 SP、NPY、DA、NE水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=32.469、7.824、22.668、8.188，P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患兒手術(shù)前后的血清致痛介質(zhì)水平（± s）

表2 兩組患兒手術(shù)前后的血清致痛介質(zhì)水平（± s）

致痛介質(zhì)S P（m g/L）N P Y（n g/L）D A（μ m o l/L）N E（n g/L）術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后1.3 7±0.1 2 4.6 0±0.3 3 9 8.1 0±1 1.6 4 1 4 4.7 3±1 3.8 8 4 7.2 4±6.3 3 1 7 1.1 0±1 8.8 5 1.0 5±0.1 8 1.9 3±0.3 3 1.3 4±0.1 7 2.5 1±0.2 8 9 7.3 5±1 1.3 9 1 2 0.6 5±1 4.9 0 4 6.3 9±8.2 9 9 8.8 2±1 1.2 0 1.1 0±0.2 0 1.4 7±0.2 0時間對照組（n=3 9）觀察組n=5 1）

2.3 手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較

觀察組與對照組患兒的復(fù)發(fā)率分別為15.69%（8/51）、17.95%（7/39），兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。采用Fisher確切概率法分析兩組患兒并發(fā)癥的發(fā)生情況，觀察組患兒并發(fā)癥的總發(fā)生率為1.96%（1/51），低于對照組的17.95%（7/39），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.019）（表3）。

表3 兩組患兒手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生情況[ n（%）]

3 討論

腹膜后間隙組織主要來源于中胚層，除胰腺、腎、輸尿管、腎上腺、部分肝和十二指腸外，還包括疏松結(jié)締組織、神經(jīng)和淋巴管[5]。兒童PRT多來源于以上組織器官及胚胎殘留組織[6]。由于其位置較深，加之兒童對癥狀和病情描述不全，早期難以發(fā)現(xiàn)，確診時腫瘤通常已存在嚴(yán)重的占位，尤其是惡性腫瘤。兒童PRT可能侵犯肝、腎、胰腺等重要器官或主要的血管，降低了PRT完整切除率，增加了術(shù)中出血量[7]。另外，由于兒童腹腔較小，腹腔內(nèi)容物緊湊，對手術(shù)操作者精細(xì)程度要求極高[8]。腹腔鏡的出現(xiàn)彌補(bǔ)了常規(guī)手術(shù)操作的不足，可以在狹窄的腔隙中完成旋轉(zhuǎn)、切割、鉗夾、打結(jié)等操作[9]。同等條件下，可以明顯提高患兒術(shù)后的生活質(zhì)量。

腹膜后間隙上至膈肌下緣，下至骨盆上緣，PRT可位于其中任何位置，所以其手術(shù)入路、方式不固定。由于兒童腹膜后間隙較成人疏松，各臟器與組織游離性較好，完整切除腫瘤的概率較高[10-11]。本研究中90例PRT患兒全部行腫瘤完整切除術(shù)，觀察組患兒的手術(shù)時間明顯短于對照組（P＜0.01），術(shù)中出血量明顯少于對照組（P＜0.01）?？s短了麻醉時間，減少了不必要的術(shù)中出血，有利于患兒術(shù)后恢復(fù)。在手術(shù)過程中，即使腫瘤體積大、侵犯周圍臟器血管，只要手術(shù)入路選擇好，腹腔鏡仍可較好地顯露病灶，術(shù)中注意探查腫瘤與周圍組織的解剖關(guān)系，可完整切除腫瘤[12]。因此，術(shù)前應(yīng)充分利用多普勒超聲、CT、MRI和DSA等檢查方法對腫瘤進(jìn)行定位，明確其與周圍組織的關(guān)系至關(guān)重要[13]。

本研究結(jié)果顯示，對照組和觀察組患兒的復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。這與Yang等[14]的研究結(jié)果類似，提示腹腔鏡對兒童PRT的完整切除效果與開放式手術(shù)相當(dāng)。由于PRT血供比較豐富，與周圍組織臟器關(guān)系復(fù)雜，常使術(shù)中病灶顯露困難，解剖關(guān)系不清，容易誤傷周圍血管臟器，造成嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生[15-16]。本研究中，對照組有7例患兒發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，其中肺部感染3例，腸道損傷2例，術(shù)中大出血和輸尿管損傷各1例。觀察組僅有1例患兒發(fā)生術(shù)中大出血。觀察組患兒并發(fā)癥的總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。這提示腹腔鏡在精細(xì)操作方面優(yōu)于傳統(tǒng)開放式手術(shù)，可明顯降低手術(shù)風(fēng)險。

當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)炎性反應(yīng)和神經(jīng)受損時，會刺激外周和中樞神經(jīng)，痛覺敏感性增強(qiáng)[17-18]。SP、NPY、DA和NE這4種致痛介質(zhì)廣泛存在于外周神經(jīng)，可以直接或間接地參與痛覺傳遞[19]，對于癥狀描述欠缺的患兒，可更間接地、客觀地反映患兒術(shù)后疼痛程度[20]。本研究結(jié)果顯示，兩組患兒術(shù)前SP、NPY、DA、NE水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患兒的SP、NPY、DA、NE水平均明顯高于本組術(shù)前（P＜0.01）；術(shù)后，觀察組患兒的SP、NPY、DA、NE水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。這提示腹腔鏡手術(shù)可明顯降低患兒術(shù)后的疼痛程度，進(jìn)而可減少鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用。

綜上所述，與傳統(tǒng)的開放式手術(shù)比較，PRT患兒接受腹腔鏡手術(shù)治療，可減小手術(shù)所致的創(chuàng)傷，減少致痛介質(zhì)的產(chǎn)生及并發(fā)癥的發(fā)生。