根本原因分析法在傳染病院醫(yī)務人員職業(yè)安全管理中的應用

張雅琴 陳士新 周進 解滿霞

(淮安市第四人民醫(yī)院，江蘇 淮安 223002)

近年來，職業(yè)安全衛(wèi)生工作為全世界關注，已是許多國家最核心、最重要的社會策略之一[1]。醫(yī)護人員在從事職業(yè)活動過程中面臨多種職業(yè)性有害因素及其危害，我國醫(yī)護人員所面臨的問題更為嚴重[2]。RCA是一種質量結構探詢程序，其核心理念是分析整個系統(tǒng)及過程而非個人執(zhí)行上的錯誤與責任，找出發(fā)生問題的根本原因，制定改進方案與措施，避免類似事件再次發(fā)生，從而使系統(tǒng)形成一種安全文化[3]。我院感管科針對醫(yī)務人員職業(yè)安全管理中存在的問題，運用RCA，進行深度剖析，找出根本原因，提出改進對策，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年4月至2016年3月醫(yī)務人員標準防護依從性及職業(yè)暴露處置依從性設為對照組，2016年4至2018年3月實施RCA后醫(yī)務人員標準防護依從性及職業(yè)暴露處置依從性設為實驗組。標準預防項目包括手衛(wèi)生、科學使用個人防護用品、呼吸衛(wèi)生/咳嗽禮儀、患者安置、處理污染的醫(yī)療物品和環(huán)境、安全注射六個方面。職業(yè)暴露處置項目包括現場應急處理、事件報告、風險評估、預防性治療、跟蹤監(jiān)測與隨訪五個方面。

1.2 方法

1.2.1 組建RCA改進小組 由感管科、醫(yī)務科、護理部、保健科、總務科和院感信息員組成，小組內成員收集相關資料，進行整理和討論，列出直接因素，運用頭腦風暴法對存在問題進行分析，找出根本原因，確定需改進項目，針對性地制定改進方案并實施。

1.2.2 確定根本原因 采用RCA法，從管理、人員、培訓、環(huán)境等方面找出一系列可能的原因，挖掘出造成醫(yī)務人員標準防護依從性低的根本原因包括：未建立獎懲機制，科室成本增加，考核體系不完善，檢查監(jiān)督不力；重視程度不夠，防護意識淡漠，操作不規(guī)范，標準不統(tǒng)一，培訓效果差；防護用品配備不足或不合格，文化氛圍不夠，工作繁忙。造成醫(yī)務人員職業(yè)暴露處置依從性低的根本原因包括：制度流程不完善，督導檢查不到位，政策支持力度不夠，無考核機制，跟蹤監(jiān)測不完善；缺乏相關知識，認識不足，處置不規(guī)范，培訓單一，效果差，缺乏操作技能培訓，未公示處置流程；無關懷政策，工作繁忙，節(jié)假日和晚夜班無人管理等。

1.2.3 制定并實施改進方案 標準防護存在問題改進方案：(1)營造文化氛圍。采用多形式進行宣傳，把標準防護意識滲透到日常工作中。(2)完善制度流程，規(guī)范操作要點。修訂職業(yè)防護制度，細化重點操作流程，制定SOP等。(3)改進培訓方式。開展多層次、多形式培訓，實踐技能培訓等。(4)健全考核機制。將標準防護納入科室績效考核，制定督查表并強化督查，與績效掛鉤。(5)完善設施配備。配備充足、合格的防護用品，對個人防護用品成本減免50%，重在提高依從性。職業(yè)暴露處置存在問題改進方案：(1)完善制度流程，簡化處置步驟。對職業(yè)暴露后處理、上報等流程進行簡化并公示。(2)強化知識培訓，提高認識，自覺實施職業(yè)暴露處置措施，提高應急處置能力。(3)加大政策支持，體現人文關懷。對職業(yè)暴露者免費檢測，藥費報銷70%，特殊情況酌情準予適當休息。(4)發(fā)揮職能督導，實現無縫管理。主管部門及時督導、跟蹤監(jiān)測暴露者對各項措施的落實；將職業(yè)暴露應急處置納入總值班監(jiān)管內容，填補節(jié)假日和晚夜班監(jiān)管空白，保證職業(yè)安全管理的連續(xù)性。

1.3 評價標準 參照《血源性病原體職業(yè)接觸防護導則》、《醫(yī)務人員血源性病原體職業(yè)暴露預防與控制最佳實踐》等的要求，制定標準預防依從性督查表和職業(yè)暴露處置依從性督查表。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計數資料用%表示，組間比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

采用RCA，醫(yī)務人員實施不同操作時標準預防依從性和發(fā)生職業(yè)暴露后處置依從性明顯提高，見表1和表2。醫(yī)務人員職業(yè)暴露發(fā)生率和感染率逐年下降，見表1。

表1 實施RCA前后不同操作標準預防依從性比較

表2 實施RCA前后職業(yè)暴露處置依從性比較

3 討 論

標準預防知識掌握情況和依從性直接關系到職業(yè)暴露發(fā)生和醫(yī)務人員職業(yè)安全[4]。本文結果顯示，采用 RCA找出根本原因和系統(tǒng)問題，通過更新觀念和工作習慣，完善設備設施，強化高危人群督導，提高了標準預防依從性，減少因系統(tǒng)、流程、制度上的原因而導致職業(yè)風險增加。采用RCA找出根本原因和關鍵環(huán)節(jié)，優(yōu)化處置流程，完善監(jiān)測體系，加大政策支持和督導等，提高了職業(yè)暴露處置依從性，從而有效降低職業(yè)暴露發(fā)生率和感染率。本文結果還顯示，采用RCA，營造職業(yè)安全文化氛圍，讓職業(yè)防護意識滲入到醫(yī)務人員的日常工作中，激發(fā)內在動力，不斷提升醫(yī)務人員自我防護能力。目前國內職業(yè)防護研究往往著重對預防措范分析和探討，缺少對整個系線進行全面分析及持續(xù)改進。

傳染病院醫(yī)務人員長期接觸傳染病患者，相對其他醫(yī)院工作壓力大，職業(yè)暴露風險也很大，特別是血源性傳播和呼吸道傳播疾病及新發(fā)傳染病等，醫(yī)務人員職業(yè)安全面臨嚴峻挑戰(zhàn)，如何預防職業(yè)暴露事件發(fā)生及發(fā)生職業(yè)暴露后規(guī)范處置，最大限度降低危害，是每一位醫(yī)務人員和管理者所面臨的現實問題，嚴格實施標準預防，降低職業(yè)暴露發(fā)生率，即使發(fā)生暴露通過補救措施最大程度地保護醫(yī)務人員，降低感染率。運用RCA作為一種質量持續(xù)改進工具為創(chuàng)造新的職業(yè)安全文化提供契機，從系統(tǒng)上去完善和改進，營造文化氛圍，優(yōu)化制度和流程，改善工作環(huán)境和條件，人力資源合理配備等，進一步規(guī)范職業(yè)安全管理，提升了管理效能。采用RCA挖掘出職業(yè)安全管理薄弱環(huán)節(jié)，找出潛在執(zhí)行偏差的制度和流程，進行再造和優(yōu)化，反復督查與整改，確保職業(yè)安全相關規(guī)范和制度執(zhí)行力，不斷增強防護意識，保障醫(yī)療安全，是行之有效的方法。