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    原發(fā)性女性生殖系統(tǒng)惡性淋巴瘤一例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

    2019-06-18 03:44:12王敏馬帥汪宇佳趙柘趙淑慧楊淑莉
    關(guān)鍵詞:霍奇金包塊淋巴瘤

    王敏,馬帥,汪宇佳,趙柘,趙淑慧,楊淑莉

    原發(fā)性女性生殖系統(tǒng)非霍奇金淋巴瘤(primary female genital system lymphoma,PFGSL) 屬于結(jié)外部位淋巴組織的免疫性腫瘤,發(fā)病率占結(jié)外淋巴瘤的2%[1],占女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的0.5%[2]。PFGSL臨床罕見(jiàn),且缺乏特異性臨床表現(xiàn),與生殖系統(tǒng)的其他惡性腫瘤難以鑒別,極易造成誤診?,F(xiàn)將吉林大學(xué)第二醫(yī)院(我院)收治的1例PFGSL報(bào)告如下。

    1 病例報(bào)告

    患者 女,39歲,因下腹脹痛伴發(fā)現(xiàn)盆腔包塊10 d,于2018年11月14日入院。伴腰痛、腹痛、腹脹及下腹墜脹感,平臥時(shí)腹脹加重,伴尿頻。2018年11月7日我院門(mén)診婦科超聲示:子宮周?chē)?jiàn)13.4 cm×13.1 cm低回聲,形態(tài)欠規(guī)則,界限尚清,內(nèi)見(jiàn)密集中回聲顆粒及分隔,內(nèi)無(wú)血流。入院查體:體態(tài)消瘦,精神尚可,全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。腹部略膨隆,于下腹部正中可觸及一大小約13 cm×14 cm包塊。肝脾肋下未觸及,移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。婦科檢查:宮體前位,正常大,活動(dòng)可,子宮周?chē)捎|及一大小約13.0 cm×13.0 cm包塊,伴壓痛,無(wú)反跳痛。2018年11月14日盆腔計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)示:盆腔內(nèi)巨大不規(guī)則團(tuán)塊狀軟組織影,其內(nèi)密度不均,可見(jiàn)不規(guī)則低密度影,腫塊似來(lái)源于子宮,膀胱形態(tài)無(wú)特殊,膀胱后壁與腫塊分界欠佳。腹膜后可見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)狀軟組織影,考慮腹膜后淋巴結(jié)腫大,腹腔腸間隙內(nèi)多發(fā)軟組織影,不除外轉(zhuǎn)移。腫瘤標(biāo)志物檢查示:甲胎蛋白(AFP)17.3 μg/L,癌胚抗原(CEA)3.1 ng/mL,乳酸脫氫酶(LDH)145.1U/L,CA125 為657 U/mL。臨床初步診斷:盆腔包塊。于2018年11月16日行剖腹探查術(shù),進(jìn)腹可見(jiàn)腹水,淡黃色,約200 mL,子宮體大小約14.0 cm×13.0 cm×11.0 cm,子宮及雙側(cè)附件布滿(mǎn)大小不等腫物,色暗紅。盆腔及腹壁布滿(mǎn)大小不等腫物,大網(wǎng)膜攣縮呈餅狀,布滿(mǎn)大小不等質(zhì)硬結(jié)節(jié)。術(shù)中冰凍病理檢查提示:(子宮體)小圓細(xì)胞惡性腫瘤。遂行經(jīng)腹全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)+腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)+大網(wǎng)膜切除術(shù)。切除組織見(jiàn)圖1(見(jiàn)封三)。術(shù)后病理回報(bào):大網(wǎng)膜、雙側(cè)卵巢、雙側(cè)輸卵管漿膜面、直腸表面、子宮漿膜面及肌壁內(nèi)、雙側(cè)宮旁組織內(nèi)均見(jiàn)腫瘤(伯基特淋巴瘤)浸潤(rùn);(子宮體)惡性非霍奇金淋巴瘤,結(jié)合免疫組織化學(xué)染色結(jié)果支持伯基特淋巴瘤;(宮頸及陰道壁)鱗狀上皮下見(jiàn)慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn),局部鱗狀上皮增生,未見(jiàn)鱗狀上皮內(nèi)病變殘留(見(jiàn)圖2,見(jiàn)封三)。免疫組織化學(xué)染色結(jié)果:細(xì)胞角蛋白(CK,AE1/AE3)(-)、CD20(+)、CD22(+)、CD79a(+)、CD3(-)、Ki-67 陽(yáng)性率 95%、Bcl-2(-)、CD5(-)、CD10(+)、Bcl-6(+)、多發(fā)性骨髓瘤癌基因 1(MUM1)(-)、CgA(-)、Syn(-)、波形蛋白(Vimentin)(-)、CK8/18(-)、CyclinD1(-)?;颊咝g(shù)后第7日一般狀態(tài)良好,行CHOP方案(環(huán)磷酰胺+阿霉素+長(zhǎng)春新堿+潑尼松)化療,密切隨訪(fǎng)中。

    圖1 伯基特淋巴瘤標(biāo)本

    圖2 術(shù)后病理切片結(jié)果(HE×400)

    2 討論

    2.1 PFGSL起源惡性淋巴瘤可起源于淋巴結(jié)和淋巴結(jié)以外部位,結(jié)外淋巴瘤以上呼吸道和胃腸道最為常見(jiàn)[3],分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤,發(fā)生于女性生殖道的惡性淋巴瘤幾乎均為非霍奇金淋巴瘤。PFGSL多發(fā)生于卵巢,約占39%,侵襲性強(qiáng),惡性程度高,早期不易發(fā)現(xiàn),預(yù)后較差;其次多見(jiàn)于宮頸和子宮體,發(fā)生于陰道和外陰者較少見(jiàn)[4]。PFGSL病理類(lèi)型以彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤最為常見(jiàn),其次包括伯基特淋巴瘤、濾泡淋巴瘤、黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤和原發(fā)T細(xì)胞淋巴瘤[5]。本例患者術(shù)后病理結(jié)果提示卵巢和子宮體均見(jiàn)腫瘤浸潤(rùn),無(wú)法區(qū)分原發(fā)部位,且病理類(lèi)型為臨床罕見(jiàn)的伯基特淋巴瘤。

    2.2 PFGSL臨床表現(xiàn)PFGSL的發(fā)病年齡存在差異[6],臨床表現(xiàn)不典型。卵巢或附件區(qū)受累者多以盆腔包塊為主訴,可伴有腹痛、腹脹、腹水、發(fā)熱及盜汗等全身癥狀[7],腫塊較大者可出現(xiàn)尿頻、尿急、肛門(mén)墜脹感;宮頸受累者,常表現(xiàn)為異常出血及排液;外陰和陰道受累者多表現(xiàn)為無(wú)痛性結(jié)節(jié)。本例患者以盆腔包塊為主訴就診,且伴有腹痛、腹脹及尿頻等癥狀,與文獻(xiàn)報(bào)道一致。PFGSL與原發(fā)于女性生殖系統(tǒng)的其他良惡性腫瘤鑒別困難,臨床極易誤診。

    2.3 PFGSL的診斷婦科彩色超聲、CT、磁共振成像(MRI)可提示病變部位和累及范圍,是目前臨床常用的診斷手段。非霍奇金淋巴瘤常見(jiàn)的腫瘤標(biāo)志物有血清CA125、β2微球蛋白和LDH,分別代表腫瘤侵襲潛能、腫瘤負(fù)荷和腫瘤增殖活性。腹腔鏡檢查對(duì)診斷非霍奇金淋巴瘤亦有很大作用。國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn),現(xiàn)多采用Fox等[8]和Vang等[9]診斷標(biāo)準(zhǔn):①生殖器官病變?yōu)槭装l(fā)癥狀,且為主要表現(xiàn);②結(jié)外受累部位限于生殖系統(tǒng)某一器官;③外周血及骨髓檢查無(wú)異常;④既往無(wú)淋巴瘤病史;⑤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶必須與原發(fā)病灶相隔數(shù)月。目前有研究顯示廣泛彌漫性淋巴結(jié)增大有助于提高PFGSL的診斷[10]。PFGSL的確診需要依靠病理結(jié)果,免疫組織化學(xué)可用于確定細(xì)胞來(lái)源。

    2.4 PFGSL的治療治療上多采用手術(shù)、放化療相結(jié)合的綜合治療[11]。手術(shù)的主要目的為明確病理類(lèi)型、臨床分期、減少腫瘤負(fù)荷,綜合治療能顯著提高療效并減少?gòu)?fù)發(fā)。對(duì)卵巢惡性淋巴瘤的治療,采用手術(shù)及術(shù)后全身化療為主的方法;宮頸惡性淋巴瘤的治療,采用新輔助化療后再行宮頸癌根治術(shù),術(shù)后輔以放化療;外陰、陰道惡性淋巴瘤,采用化療結(jié)合的序貫療法。本病對(duì)化療敏感,化療方案以CHOP方案最為常見(jiàn)。術(shù)后輔以多個(gè)療程的化療,有助于防止遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,顯著提高遠(yuǎn)期療效。Zhao等[12]報(bào)道13例原發(fā)性卵巢彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤經(jīng)手術(shù)及化療后,中位總生存時(shí)間為1年,認(rèn)為卵巢惡性淋巴瘤較發(fā)生于女性生殖系統(tǒng)其他部位的惡性淋巴瘤惡性程度高,預(yù)后差。Senol等[13]報(bào)道5例卵巢原發(fā)性淋巴瘤,病理類(lèi)型均為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤,1例未治療和1例僅手術(shù)治療的患者病情進(jìn)展迅速,1個(gè)月內(nèi)死亡;1例僅接受化療患者,隨訪(fǎng)1年未見(jiàn)復(fù)發(fā);1例接受手術(shù)聯(lián)合化療的患者術(shù)后生存時(shí)間為20個(gè)月;1例接受手術(shù)聯(lián)合放化療患者,隨訪(fǎng)6個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。由此可見(jiàn)對(duì)于卵巢惡性淋巴瘤采取各種治療方案的療效尚未明確。CHOP化療方案聯(lián)合利妥昔單抗的免疫治療能顯著提高患者生存率[14]。靶向藥物以及造血干細(xì)胞移植等治療手段是新近研究熱點(diǎn)[15]。經(jīng)過(guò)治療的早期淋巴瘤5年生存率可達(dá)38%。PFGSL預(yù)后與腫瘤部位、腫瘤大小、病理類(lèi)型、臨床分期及治療手段等因素相關(guān),腫瘤生長(zhǎng)緩慢、局部受累、體積小、臨床分期早預(yù)后良好,而腫塊生長(zhǎng)迅速、盆腔散布轉(zhuǎn)移灶、體積大、全身癥狀嚴(yán)重者預(yù)后較差[16-17]。有研究表明血清LDH水平可成為預(yù)測(cè)非霍奇金淋巴瘤預(yù)后和檢測(cè)療效的重要指標(biāo)[18]。本例患者采取手術(shù)聯(lián)合CHOP化療方案,預(yù)后結(jié)果還需進(jìn)一步隨訪(fǎng)。

    綜上所述,PFGSL臨床少見(jiàn),癥狀不典型,缺乏特異性表現(xiàn)及輔助檢查方法,極易誤診誤治。由于臨床醫(yī)生缺乏對(duì)PFGSL的認(rèn)識(shí),因而本例患者沒(méi)有考慮到PFGSL的可能,根據(jù)病理結(jié)果才得以明確,且宮體及雙側(cè)附件均見(jiàn)癌灶,無(wú)法明確原發(fā)起源部位。因其他卵巢良惡性腫瘤極少伴有發(fā)熱、盜汗等全身癥狀,故對(duì)有盆腔實(shí)質(zhì)性包塊的患者,尤其伴發(fā)熱及盜汗者,應(yīng)考慮到PFGSL的可能性,詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史及查體,完善影像學(xué)及血清學(xué)檢查,爭(zhēng)取早診斷、早治療、提高預(yù)后。希望通過(guò)該病例提高臨床醫(yī)生對(duì)該類(lèi)疾病的認(rèn)識(shí),提高臨床診斷和治療效果,減少誤診誤治。

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