Viper經(jīng)皮內(nèi)固定與經(jīng)椎旁內(nèi)固定治療脊椎骨折的效果對(duì)比及對(duì)SF-36評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)的影響

袁擁軍，孫長(zhǎng)惠，吳國(guó)強(qiáng)

脊椎骨折是最常見的由骨質(zhì)疏松或暴力所引起的骨科疾病，以胸腰椎骨折最多見[1]。脊椎骨折多伴有脊髓或馬尾神經(jīng)損傷，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生截癱，甚至死亡[2]。對(duì)未合并脊髓神經(jīng)損傷的患者臨床多采取非手術(shù)治療；對(duì)骨折明顯移位，壓迫脊髓、神經(jīng)者需給予手術(shù)治療[3]。目前臨床治療脊椎骨折最常用的手術(shù)方法為后正中入路椎弓根螺釘撐開復(fù)位內(nèi)固定術(shù),手術(shù)入路以后正中入路最常見。該入路具有固定效果可靠確切、恢復(fù)保持椎體高度等優(yōu)點(diǎn)，但因?yàn)樾枰M(jìn)行椎旁肌、韌帶、筋膜等的廣泛剝離，容易形成瘢痕組織，而且術(shù)中需對(duì)肌肉組織進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間牽拉，容易引起椎旁肌失神經(jīng)支配及出現(xiàn)缺血性壞死，發(fā)生腰椎術(shù)后綜合征(FBSS)等并發(fā)癥，導(dǎo)致患者活動(dòng)能力受到嚴(yán)重影響[4]。相比較而言，微創(chuàng)經(jīng)皮入路和經(jīng)椎旁間隙入路操作時(shí)可直接到達(dá)內(nèi)固定表面，幾乎不會(huì)造成脊髓神經(jīng)的損傷[5-6]。雖然有關(guān)兩種手術(shù)入路與傳統(tǒng)后入路臨床效果比較的報(bào)道較多，但二者之間比較的研究較少。因此，本研究主要對(duì)Viper經(jīng)皮內(nèi)固定與經(jīng)椎旁內(nèi)固定治療脊椎骨折的效果以及兩種治療方式對(duì)患者簡(jiǎn)明健康測(cè)量量表(SF-36)評(píng)分和Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)的影響進(jìn)行比較分析，從而為臨床手術(shù)方案的制定和選擇提供參考。

臨床資料

1 一般資料

以2015年1月—2017年3月筆者醫(yī)院骨科治療的116例胸腰椎骨折患者作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方法分為Viper經(jīng)皮內(nèi)固定組和經(jīng)椎旁內(nèi)固定組，每組58例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床和影像學(xué)檢查確診為T11～L2單節(jié)段胸腰椎壓縮性脊椎骨折；(2)新鮮骨折，受傷至手術(shù)時(shí)間不足1周；(3)骨折按AO分型為A型。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)陳舊性骨折；(2)病理性骨折，包括骨質(zhì)疏松、結(jié)核、多發(fā)性骨髓瘤、脊椎轉(zhuǎn)移瘤等；(3)多節(jié)段胸腰椎壓縮性骨折；(4)合并嚴(yán)重臟器損傷。Viper經(jīng)皮內(nèi)固定組中男性39例，女性19例；年齡26～55歲，平均37.28歲；骨折節(jié)段：T114例，T1226例，L118例，L210例。經(jīng)椎旁內(nèi)固定組中男性41例，女性17例；年齡24～58歲，平均38.13歲；骨折節(jié)段：T116例，T1224例，L120例，L28例。兩組患者一般資料具有臨床可比性(P>0.05)。本研究獲得上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者知情同意且簽署知情同意書。

2 手術(shù)方式

患者均全身麻醉，取仰臥位。Viper經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)：麻醉成功后，在C型臂X線機(jī)透視下確定擬置椎弓根螺釘固定的中心點(diǎn)的體表投影，用克氏針定位并標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾后在C型臂X線機(jī)的輔助下進(jìn)行引導(dǎo)針的正確穿刺，入椎弓根后將內(nèi)芯拔出，置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲將皮膚切開，切口長(zhǎng)約1cm，引導(dǎo)自攻長(zhǎng)尾螺釘(連接好螺釘手柄)，置入適合長(zhǎng)度的空心椎弓根螺釘。置入螺釘完畢后，體表進(jìn)行連接桿長(zhǎng)度的測(cè)量，應(yīng)用90°的連接桿把持器將連接桿放入，依次將螺塞旋緊，折斷長(zhǎng)尾，深層縫合切口。

經(jīng)椎旁肌間隙入路內(nèi)固定術(shù)：麻醉成功后以傷椎為中心將皮膚切開，向下切開至腰背筋膜或胸，沿棘突向兩側(cè)將軟組織牽開1.5～2.5cm，行筋膜縱向切口，徹底止血后尋找位于多裂肌和最長(zhǎng)肌之間的自然分界面，順肌纖維方向用手指將二者鈍性分開，將兩組肌群用拉鉤分開，應(yīng)用骨膜剝離子或電刀將多裂肌的橫行纖維從筋膜上肌肉堅(jiān)強(qiáng)附著處剝離。骨膜下將胸腰椎的小關(guān)節(jié)、橫突、椎板顯露，在傷椎處應(yīng)用橫突定位或人字嵴定位方法將椎弓根螺釘準(zhǔn)確放置好。無需暴露椎板，不對(duì)椎旁肌進(jìn)行剝離，注意保持棘間和棘上韌帶的完整性。安裝連接棒，根據(jù)椎體具體壓縮情況將連接桿撐開，術(shù)中C型臂X線機(jī)透視確定椎弓根螺釘系統(tǒng)復(fù)位良好，且螺釘位置滿意后將螺帽旋緊，逐層關(guān)閉切口。

兩組患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素和抗凝治療。內(nèi)固定術(shù)后麻醉消退后即可進(jìn)行踝關(guān)節(jié)、股四頭肌的主動(dòng)活動(dòng)和收縮鍛煉，術(shù)后第1天開始進(jìn)行床上功能鍛煉，第2天可扶拐下地行走，1周后行必要的腰背肌功能訓(xùn)練，1個(gè)月后在支具或腰圍的保護(hù)下進(jìn)行部分負(fù)重活動(dòng)，3個(gè)月后可進(jìn)行完全負(fù)重活動(dòng)。

3 觀察指標(biāo)

觀察手術(shù)情況相關(guān)指標(biāo)(包括手術(shù)切口、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間)，內(nèi)固定術(shù)前、術(shù)后即刻和術(shù)后1年影像學(xué)指標(biāo)(包括后凸Cobb角、椎體矢狀面指數(shù)和椎體前緣高度)、Oswestry功能障礙指數(shù)[7]，內(nèi)固定術(shù)前、術(shù)后1周和術(shù)后1年SF-36評(píng)分[8]。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組患者手術(shù)情況相關(guān)指標(biāo)比較

Viper組手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于經(jīng)椎旁內(nèi)固定組，術(shù)中出血量顯著少于經(jīng)椎旁內(nèi)固定組(P<0.05)。見表1。

2 兩組影像學(xué)指標(biāo)比較

內(nèi)固定術(shù)后即刻兩組患者的Cobb角較術(shù)前明顯減小，術(shù)后1年較術(shù)后即刻顯著增加(P<0.05)；術(shù)后即刻和術(shù)后1年兩組患者的傷椎前緣高度和椎體矢狀面指數(shù)較術(shù)前顯著升高(P<0.05)，術(shù)后1年，Viper組的傷椎前緣高度顯著低于經(jīng)椎旁內(nèi)固定組(P<0.05)。見表2。

3 兩組ODI指數(shù)比較

內(nèi)固定術(shù)后即刻和術(shù)后1年兩組患者的ODI指數(shù)較術(shù)前顯著降低(P<0.05)，其中Viper經(jīng)皮內(nèi)固定組術(shù)后即刻和術(shù)后1年的ODI指數(shù)均顯著低于經(jīng)椎旁內(nèi)固定組(P<0.05)。見表3。

4 兩組SF-36評(píng)分比較

內(nèi)固定術(shù)后1周和1年SF-36評(píng)分較術(shù)前均顯著升高，且Viper組內(nèi)固定術(shù)后1周和1年的SF-36評(píng)分均顯著高于經(jīng)椎旁內(nèi)固定組(P<0.05)。見表4。

典型病例見圖1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩組影像學(xué)指標(biāo)比較

組別椎體矢狀面指數(shù)(%)術(shù)前術(shù)后即刻術(shù)后1年Viper組(n=58)64.75±12.13178.93±27.49169.37±22.15經(jīng)椎旁內(nèi)固定組(n=58)65.02±13.08177.79±24.82170.05±25.19不同時(shí)間F=26.135,P=0.000不同組F=37.051,P=0.000不同時(shí)間·不同組F=40.511,P=0.000

表3 兩組ODI指數(shù)比較

表4 兩組SF-36評(píng)分比較分)

a b c

圖1 患者男性，43歲，L1椎體骨折，行Viper經(jīng)皮內(nèi)固定。a.術(shù)前椎體高度62.3%，后凸Cobb角25°;b.術(shù)后即刻椎體前緣高度95.4%，后凸Cobb角7.0°;c.術(shù)后1年椎體前緣高度85.2%，后凸Cobb角11.9°

討 論

隨著脊柱微創(chuàng)器械的不斷出現(xiàn)和應(yīng)用，臨床普遍認(rèn)為在脊椎骨折的治療中應(yīng)當(dāng)遵循微創(chuàng)原則，盡可能減少對(duì)脊柱的破壞，保護(hù)脊柱的原有結(jié)構(gòu)，而通過手術(shù)入路的創(chuàng)新則成為脊柱骨折治療創(chuàng)新的一大重要手段。經(jīng)椎旁間隙入路治療脊椎胸腰椎骨折是后正中皮膚取切口，沿棘突兩側(cè)旁開約1.5cm，切開胸背淺肌或腰背筋膜，鈍性分開存在于內(nèi)側(cè)多裂肌和外側(cè)髂肋肌和最長(zhǎng)肌之間的肌間隙，直達(dá)關(guān)節(jié)突，顯露椎弓根釘進(jìn)釘點(diǎn)，之后進(jìn)行椎弓根釘安置和固定等操作[9]。經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是在C型臂X線機(jī)定位的輔助下，以定位標(biāo)志為依據(jù)，以標(biāo)志點(diǎn)為中心取一長(zhǎng)約1.5cm的切口，暴露椎弓根釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)，并置入導(dǎo)針，之后C型臂X線機(jī)確認(rèn)長(zhǎng)度、位置適宜后將中空椎弓根釘植入，再通過定位裝置將連接棒置入。Foley和Gupta等于2002年首次報(bào)道了應(yīng)用Sextant系統(tǒng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，該微創(chuàng)系統(tǒng)以幾何軌跡原理為依據(jù)可在肌肉深層置入連接棒，這使得脊柱椎弓根螺釘內(nèi)固定的臨床應(yīng)用方法發(fā)生了極大改變[9]。Viper系統(tǒng)屬于一種經(jīng)皮椎弓根釘技術(shù)，該技術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷小，具有自攻自鉆等優(yōu)點(diǎn)，其所具備的復(fù)位工具可大大降低連接棒安裝和滑脫復(fù)位的困難程度，顯著縮短了手術(shù)時(shí)間[10]。

本研究比較兩種內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折的臨床效果，結(jié)果顯示，盡管Viper經(jīng)皮內(nèi)固定組手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于經(jīng)椎旁內(nèi)固定組，原因可能與術(shù)者手術(shù)的熟練程度和手術(shù)相對(duì)較復(fù)雜有關(guān)，但術(shù)中出血量顯著少于經(jīng)椎旁內(nèi)固定組。兩組內(nèi)固定術(shù)后Cobb角、傷椎前緣高度和椎體矢狀面指數(shù)相比術(shù)前均有明顯改善，除內(nèi)固定術(shù)后1年時(shí)Viper經(jīng)皮內(nèi)固定組的傷椎前緣高度顯著低于經(jīng)椎旁內(nèi)固定組外。在手術(shù)前后生存質(zhì)量和 ODI改善方面，本研究結(jié)果顯示，內(nèi)固定術(shù)后即刻和術(shù)后1年Viper組患者的ODI指數(shù)低，SF-36評(píng)分升高幅度更大，提示Viper經(jīng)皮內(nèi)固定能更有效地改善癥狀，提高患者的生存質(zhì)量。Viper經(jīng)皮內(nèi)固定最大的特點(diǎn)在于簡(jiǎn)化了復(fù)雜繁瑣的C型臂X線機(jī)透視定位操作，可在微創(chuàng)可視下對(duì)椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)進(jìn)行確定，置釘操作過程更接近開放手術(shù)，可控性更好；手術(shù)操作時(shí)可選擇對(duì)最長(zhǎng)肌和多裂肌示指性鈍性劈開，劈開區(qū)域?yàn)闊o血管區(qū)，觸摸確定進(jìn)釘點(diǎn)，不會(huì)對(duì)椎體周緣的軟組織結(jié)構(gòu)造成破壞，避免了剝離椎旁肌肉，同時(shí)采用配備的復(fù)位工具進(jìn)行棒的安裝和復(fù)位，不僅有效減少了術(shù)中出血，加快了手術(shù)操作，并且大幅減少了術(shù)后腰部不適感，為后期腰椎功能的恢復(fù)創(chuàng)造了良好的條件。

綜上所述，相比經(jīng)椎旁內(nèi)固定，Viper經(jīng)皮內(nèi)固定的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)更顯著，更有利于改善患者術(shù)后SF-36評(píng)分和ODI指數(shù)，其在提高臨床療效、促進(jìn)術(shù)后日?；顒?dòng)的康復(fù)和提高生活質(zhì)量方面具有顯著效果。