三角肌入路與肩峰下入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年肱骨近端骨折近期療效及對凝血功能的影響

鄭 旻，黃偉杰，杜曉禾，倪 綱

老年肱骨近端骨折占全身骨折的4%～5%，是較常見的骨折類型，近年來其發(fā)病率有逐漸增高的趨勢[1]。早期對肱骨骨折的治療通常為懸垂石膏固定等非手術(shù)治療，治療時間較長，需較長時間才能正?；顒?，此外切開復(fù)位手術(shù)治療對患者機(jī)體損傷較大，不利于術(shù)后恢復(fù)，而肩峰下入路鎖定鋼板手術(shù)固定作用顯著，創(chuàng)傷面積小，應(yīng)用于肱骨近端骨折優(yōu)勢明顯[2]。既往文獻(xiàn)報道[3]，肱骨骨折的治療過程中因應(yīng)激反應(yīng)的出現(xiàn)，間接影響了患者凝血系統(tǒng)，可能會增加血栓形成的風(fēng)險，因此在手術(shù)前后需要對患者凝血相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測。本研究對筆者醫(yī)院收治的80例肱骨近端骨折患者的臨床資料進(jìn)行分析，旨在探討肩峰下入路與三角肌入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年肱骨近端骨折近期療效及對凝血功能的影響。

臨床資料

1 一般資料

2015年1月—2018年1月筆者醫(yī)院收治老年肱骨近端骨折患者80例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合肱骨近端骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)年齡>65歲；(3)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，治療前患者簽署書面知情同意書(批號：倫審2015-21號)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有出血傾向或凝血功能障礙者；(2)存在嚴(yán)重溝通障礙或精神疾病者；(3)伴有橈神經(jīng)損傷者。根據(jù)手術(shù)方入路的不同，將80例患者分為三角肌入路組及肩峰下入路組，每組40例。三角肌入路組男性25例，女性15例；年齡67～75歲，平均68.3歲。骨折Neer分型：二部分骨折8例，三部分骨折25例，四部分骨折7例。肩峰下入路組男性23例，女性17例；年齡66～72歲，平均67.9歲。骨折Neer分型：二部分骨折9例，三部分骨折 23例，四部分骨折8例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 手術(shù)方法

三角肌入路組：采用三角肌入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療。在患者肩峰中點處作前縱向切口，仔細(xì)分離三角肌，將肱骨頭與大結(jié)節(jié)完全顯露，其余操作同肩峰下入路組。

肩峰下入路組：采用肩峰下入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療。仰臥并臂叢麻醉，對手術(shù)部位進(jìn)行消毒并鋪巾。在肩關(guān)節(jié)外側(cè)部位縱向切口，注意要防止周圍的神經(jīng)血管束損壞。剝離三角肌并將大結(jié)節(jié)充分顯出，在兩側(cè)牽開肌肉并露出骨折部位，將血腫與小碎骨清除，復(fù)位骨折端。C型臂X線機(jī)檢查確保固定結(jié)果滿意后，選用適合患者的鎖定鋼板，在肱骨近端外側(cè)放置并鎖定鋼板，再由遠(yuǎn)到近緩慢擰入螺釘，再次通過X線檢查，確定后擰上鎖定螺釘。逐層關(guān)閉切口并置入引流管。兩組患者手術(shù)由同一位醫(yī)師完成。

3 觀察指標(biāo)

(1)記錄兩組患者手術(shù)時間、住院時間、骨折愈合時間及術(shù)中出血量。(2)比較兩組患者Neer評分變化情況。Neer評分標(biāo)準(zhǔn)：滿分100分，>90分為優(yōu)，80～89分為良，71～79分為中，≤70分為差，分?jǐn)?shù)越高，說明術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。(3)比較兩組患者凝血指標(biāo)變化情況。取患者空腹靜脈血3～5mL，3.8%枸櫞酸鈉抗凝，1 000～2 000r/min進(jìn)行離心10min，分離血清，采用全自動血凝儀對患者手術(shù)前后的血漿凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、血漿纖維蛋白原(FIB)進(jìn)行測定。(4)對兩組患者均進(jìn)行為期6個月門診隨訪(每4周1次)，比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，比如切口感染、旋肱血管損傷。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)比較

肩峰下入路組患者手術(shù)時間、住院時間、骨折愈合時間及術(shù)中出血量顯著少于三角肌入路組(P<0.001)。見表1。

2 兩組患者Neer評分比較

治療后兩組患者Neer評分均顯著高于治療前，其中肩峰下入路組Neer評分上升幅度顯著高于三角肌入路組(P<0.05)。見表2。

3 兩組患者凝血指標(biāo)評分變化比較

治療后，兩組患者INR指標(biāo)水平均無明顯變化(P>0.05)，PT、APTT指標(biāo)水平均較治療前顯著降低(P<0.05)；治療后，兩組患者PT、INR、APTT指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；三角肌入路組患者治療后FIB指標(biāo)水平顯著高于肩峰下入路組(P<0.05)。見表3。

4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

肩峰下入路組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為2.50%(1/40)，顯著低于三角肌入路組15.00%(6/40)(χ2=3.914，P=0.048)。見表4。典型病例見圖1、2。

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)比較

表2 兩組患者Neer評分比較

表3 兩組患者凝血指標(biāo)評分變化比較

同組與治療前比較：*P<0.05；治療后與三角肌入路組比較：#P<0.05

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

a b

圖1 患者女性，54歲，道路交通事故致肱骨外科頸骨折。三角肌入路手術(shù)后9個月隨訪基本恢復(fù)正?；顒?。a.右肱骨外科頸骨折術(shù)前X線片(左)及三角肌入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后X線片(右)；b.右肱骨外科頸骨折術(shù)前CT冠狀位(左)、術(shù)前CT三維重建(中)及三角肌入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后CT冠狀位(右)

a b c

圖2 患者女性，62歲，摔倒致右側(cè)肱骨近端骨折，經(jīng)前外側(cè)肩峰下入路鋼板內(nèi)固定治療，術(shù)后9個月隨訪顯示功能恢復(fù)良好。

a.右側(cè)肱骨近端骨折術(shù)前X線片；b.術(shù)中小切口大體照；c.術(shù)后9個月隨訪骨折復(fù)位良好

討 論

肱骨近端骨折是臨床中較常見的骨折類型，老年人骨密度較低，普遍存在骨質(zhì)疏松，在受到外界擠壓、摔倒時，肱骨容易發(fā)生骨折[5]。臨床傳統(tǒng)治療手段多為外固定，其特點為固定時間長，易使關(guān)節(jié)僵硬，不利于功能恢復(fù)，此外采用內(nèi)固定方式不牢固，容易產(chǎn)生內(nèi)固定物斷裂等并發(fā)癥[6]。近年來較多文獻(xiàn)采用鎖定鋼板治療，在牢固固定骨折部位的基礎(chǔ)上，還能縮短恢復(fù)時間，及早進(jìn)行恢復(fù)性訓(xùn)練，更有益于肩關(guān)節(jié)術(shù)后的康復(fù)[7]。

本研究中，肩峰下入路組患者術(shù)后Neer評分均明顯升高，且肩峰下入路組患者術(shù)后Neer評分顯著高于三角肌入路組，表明肩峰下入路鎖定鋼板內(nèi)固定對肱骨近端骨折療效顯著，能減緩患者手術(shù)部位疼痛，有助于恢復(fù)患者肩關(guān)節(jié)功能。APTT、INR、PT能夠反映患者凝血功能，PT、APTT值過高則說明有凝血功能障礙，INR值過高則說明血液凝固所需時間較長。本組研究中，手術(shù)后兩組患者APTT、INR、PT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而肩峰下入路組患者FIB水平較低，表明肩峰下入路組患者手術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)與三角肌入路組相比較小，證實肩峰下入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療可通過改善凝血指標(biāo)避免血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)。另一方面，本組研究中肩峰下入路組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于三角肌入路組，表明肩峰下入路鎖定鋼板內(nèi)固定對于治療肱骨近端骨折具有較好的安全性。

因肱骨近端骨折類型極其復(fù)雜，若在手術(shù)中發(fā)生損傷，不僅對肩袖功能有損害，且手術(shù)過程中的應(yīng)激反應(yīng)還會對肱骨頭的血供有影響[8]。手術(shù)創(chuàng)傷會產(chǎn)生血液高凝，提高上肢靜脈血栓形成的風(fēng)險，因此在臨床上有必要選擇一種科學(xué)合理的手術(shù)方式。肩峰下入路鎖定鋼板治療肱骨近端骨折是一種科學(xué)的固定方式，能夠加快患者肩關(guān)節(jié)的恢復(fù)[9-10]。該手術(shù)方式的臨床優(yōu)勢如下：(1)手術(shù)切口小，手術(shù)操作較容易，對皮膚外觀的改變較?。?2)可以保護(hù)腋神經(jīng)和旋肱血管束，避免遭受損傷；(3)不需要切斷三角肌，對機(jī)體組織的損傷小，減少對三角肌收縮功能的影響[11]；(4)骨折復(fù)位確切且穩(wěn)定性高。此外，手術(shù)當(dāng)中需注意以下幾點：(1)復(fù)位大結(jié)節(jié)時，為避免損傷肩袖，操作不可過于劇烈；(2)內(nèi)固定時應(yīng)減少對軟組織的剝離；(3)手術(shù)時應(yīng)注意確保導(dǎo)向器鉆孔與螺釘方向無誤；(4)術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)遵循指導(dǎo)，不宜劇烈活動。

綜上所述，肩峰下入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年肱骨近端骨折近期療效顯著，可顯著改善老年患者肩關(guān)節(jié)功能及凝血功能指標(biāo)水平，安全性高，值得臨床推廣。