陸偉哲，曾玲蕓，劉鐵榜

(安徽醫(yī)科大學(xué)深圳精神衛(wèi)生學(xué)院·深圳市精神衛(wèi)生中心，廣東 深圳 518000

1 病 例

患者，女性，46歲。2019年2月14日下午在家中無(wú)明顯誘因急起胡言亂語(yǔ)、話多吵鬧，家人無(wú)法與其正常交流，后逐漸出現(xiàn)惡心不適、言語(yǔ)含糊、行為紊亂等，但無(wú)自傷自殺及沖動(dòng)傷人行為。家人覺(jué)其精神異常，于2019年2月15日送至我院門(mén)診就診。患者病前性格外向、急躁。既往有高血壓病史，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓；無(wú)精神活性物質(zhì)使用史，無(wú)精神疾病史及家族史。體格檢查：心肺腹正常，頸軟，四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)腱反射對(duì)稱，感覺(jué)系統(tǒng)未見(jiàn)異常，雙側(cè)Babinski征(-)，kening征(-)，Brudzinski征(-)。精神科檢查：意識(shí)清晰度下降，衣著整潔，年貌相稱，定向力完整，檢查欠合作，行為怪異，注意力不集中。未引出明顯的幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀。思維欠連貫，回答問(wèn)題內(nèi)容含糊不清。考慮患者既往有高血壓病史，無(wú)精神異常病史，此次突發(fā)精神異常，門(mén)診醫(yī)師急查顱腦CT示左側(cè)顳頂葉腦出血大小約25 mm×40 mm×37 mm。見(jiàn)圖1。右側(cè)外囊區(qū)軟化灶，緊急轉(zhuǎn)至腦外科治療。

圖1 左側(cè)顳頂葉腦出血大小約25 mm×40 mm×37 mm

2 討 論

在精神科臨床診療中，因腦血管疾病(如腦出血)所致的急性精神障礙多見(jiàn)于50歲以上合并高血壓患者。多數(shù)患者在起病前存在一定的生物心理社會(huì)因素，如劇烈的情緒波動(dòng)、飲酒過(guò)度、睡眠欠佳等。其中高血壓性腦出血發(fā)生的部位多見(jiàn)于基底核的殼核、內(nèi)囊區(qū)、腦葉、腦干、小腦及腦室等[1]。腦出血后血腫的占位效應(yīng)及腦組織水腫直接損壞壓迫不同腦區(qū)可引起相應(yīng)的精神癥狀[2]。同時(shí)老年人的大腦退行性病變也增加了腦出血引起相關(guān)功能障礙的可能性，患者的病前人格特征及遺傳因素等也可能發(fā)揮一定作用。不同腦區(qū)受損所表現(xiàn)的精神癥狀各有不同，如額葉受損的表現(xiàn)以情感障礙為主，顳葉、頂葉受損則可能出現(xiàn)智能障礙[3]、情感障礙及幻覺(jué)、妄想等精神分裂癥狀[4]。盡管該患者屬于中年人群而非老年人群，并且臨床表現(xiàn)為類(lèi)似精神分裂樣癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未查見(jiàn)陽(yáng)性病理征，但患者意識(shí)清晰度下降，思維不連貫，精神檢查不合作，伴惡心不適，故仍需要進(jìn)一步考慮器質(zhì)性精神障礙可能。本案例中患者行顱腦CT提示左側(cè)顳頂葉腦出血，相應(yīng)腦區(qū)功能損害與其精神分裂樣表現(xiàn)相符。

以精神癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的腦出血在國(guó)內(nèi)外精神科臨床診療中雖然少見(jiàn)，但往往病情復(fù)雜，多出現(xiàn)在有高血壓病史的老年患者中，并且常無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性病理征[5-8]。而本案例提示：對(duì)于首次就診、急性起病，尤其既往存在高血壓病史的患者，即使是中青年，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，也應(yīng)注重既往病史的采集及相關(guān)體格檢查，腦出血為進(jìn)行性疾病，神經(jīng)系統(tǒng)體征變化大，臨床容易遺漏反復(fù)多次查體，且患者表達(dá)不清晰，顱腦CT可以在1分鐘左右完成大腦掃描，快速排除腦出血。因此顱腦CT可作為一項(xiàng)常規(guī)檢查，提高診療準(zhǔn)確性，改善預(yù)后。