全腹螺旋CT平掃及MPR重建對診斷急性闌尾炎的臨床應(yīng)用價值

田鳴鋒 沈陽市遼中區(qū)人民醫(yī)院 （遼寧 沈陽 110200）

內(nèi)容提要： 目的：探討螺旋CT平掃及MPR重建對急性闌尾炎的診斷意義。方法：收集本院普外科2016年9月～2018年1月68例經(jīng)手術(shù)證實的闌尾炎患者的CT影像資料，分析CT平掃及MPR重建對闌尾炎病癥的檢出率和準(zhǔn)確率。結(jié)果：CT診斷闌尾炎65例，檢出率95.5%。結(jié)論：對于闌尾炎的術(shù)前診斷，全腹CT平掃及MPR三維重建可作為首選的影像學(xué)檢查方法，能夠很好地顯示闌尾及其周圍組織間隙的形態(tài)變化及闌尾的位置，為臨床術(shù)式的選擇提供有力的證據(jù)。

急性闌尾炎大多是由于闌尾管腔堵塞和細菌感染所引起的化膿性疾病，居外科常見的急腹癥之首位。急性闌尾炎是1886年Fitz首先命名，1889年McBurney提出外科手術(shù)治療本病，使闌尾炎病死率降至0.1%，對于癥狀及體癥都較典型的患者如發(fā)熱、轉(zhuǎn)移性右下腹痛，中性粒細胞增高等，臨床診斷簡單，但有三分之一的患者癥狀不典型，臨床診斷困難，就必須借助輔助檢查來幫助臨床診斷，CT具有很高的密度和空間分辨率，能夠很好地顯示闌尾的位置、解剖關(guān)系及并發(fā)癥等，成為闌尾炎診斷中的重要輔助手段，MPR重建技術(shù)的使用有利于顯示鄰近解剖關(guān)系，更準(zhǔn)確地診斷闌尾炎[1]。本文回顧性分析68例闌尾炎的CT及MPR表現(xiàn)，旨在提高臨床認識，以更好地利用CT來診斷闌尾炎。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2016年9 月～2018年1月收治的闌尾炎患者68例，術(shù)前均進行全腹CT平掃及MPR重建，其中男38例、女30例，年齡25～81歲，平均47.3歲，發(fā)病時間10H～4D，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱伴轉(zhuǎn)移性右中下腹疼痛55例，全腹痛13例，右肝區(qū)疼2例、以胃區(qū)疼為主不伴發(fā)熱1例。

1.2 檢查方法

上述患者均采用GE128排螺旋CT常規(guī)平掃，掃描范圍包括膈肌上緣至恥骨聯(lián)合下緣。不服用陽性造影劑，重建層厚1.25mm，重建間隔0.625mm，圖像數(shù)據(jù)傳至工作站，并進行多平面重建，以充分顯示闌尾及其周邊臟器情況，再做出診斷。

2.結(jié)果

2.1 經(jīng)手術(shù)和病理證實的68例闌尾炎患者中

急性化膿性闌尾炎51例，壞疽性闌尾炎11例；單純性闌尾炎6例；合并闌尾周圍膿腫6例。CT診斷闌尾炎65例，CT診斷未見明顯異常3例。本組統(tǒng)計結(jié)果CT檢出率95.5%。

2.2 CT表現(xiàn)：闌尾及鄰近組織臟器異常表現(xiàn)分別為：闌尾單純性增粗且漿膜面較光整者3例；闌尾增粗、邊緣毛糙6例（見圖1、2）；闌尾增粗不明顯、闌尾周圍脂肪間隙模糊、密度略增高2例；闌尾不同程度的增粗、腫大、周圍脂肪間隙內(nèi)有索條狀、絮狀滲出影者59例；顯示闌尾糞石9例（見圖1、2、4）；闌尾明顯增粗伴盲腸明顯水腫形成假腫瘤癥2例；闌尾邊緣毛糙與盲腸末端、回腸周圍筋膜、腹膜發(fā)生粘連3例；闌尾周圍脂肪間隙滲出、密度不均勻包塊，中心可見低密度液化影6例，其中1例闌尾及盲腸旁發(fā)現(xiàn)游離氣體（見圖3）?；仡?例未見明顯異?；颊邎D像，發(fā)現(xiàn)3例患者闌尾均有異常增粗等改變，未能做出準(zhǔn)確診斷的原因可能有：患者過于消瘦，腹腔脂肪含量低，圖像對比度差，闌尾顯示欠佳，將增粗闌尾誤認為回腸，以及影像科醫(yī)生經(jīng)驗少、讀片能力有限等。

3.討論

3.1 急性闌尾炎的CT平掃征象

急性闌尾炎的CT表現(xiàn)：一、直接征象：1、通常把闌尾外徑＞6mm為診斷急性闌尾炎的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。本組研究最大直徑20mm，密度增高接近臨近肌肉，邊緣模糊，與周圍炎癥分界不清；2、闌尾壁增厚＞2mm，管狀結(jié)構(gòu)消失，可呈同心圓樣改變；3、闌尾腔內(nèi)大小不等結(jié)石影。闌尾內(nèi)出現(xiàn)鈣化和闌尾石對于闌尾炎的診斷有重要意義。當(dāng)發(fā)現(xiàn)鈣化或闌尾石，同時合并有闌尾周圍炎改變時，是診斷闌尾炎的可靠征象，而且糞石的存在是作為尋找闌尾的標(biāo)志。本組研究中，糞石出現(xiàn)率約為12%。二、間接征象：1、闌尾炎可引起局部盲腸壁增厚，70%病例會出現(xiàn)闌尾盲腸周圍炎性改變，CT表現(xiàn)為右下腹闌尾和盲腸周圍脂肪間隙模糊，密度升高，出現(xiàn)密度增高的條索影，可以引起右結(jié)腸側(cè)筋膜增厚，闌尾周圍少量的絮狀液體滲出。闌尾盲腸周圍炎被各種文獻認為是診斷急性闌尾炎可靠的間接征象[3]。本組研究中這一征像出現(xiàn)率最高，共59例；2、闌尾周圍膿腫亦較常見，由闌尾穿孔所致，直徑約2～10cm，常位于右髂窩區(qū)，CT表現(xiàn)闌尾區(qū)域見片狀不規(guī)則軟組織密度，邊緣可見斑點狀高密度鈣化影，其內(nèi)可見大小不一液性低密度區(qū)，盲腸壁增厚，本組出現(xiàn)5例；3、闌尾炎穿孔的特點，國內(nèi)有學(xué)者報道，蜂窩組織炎、腹膜腔膿腫、闌尾壁強化伴缺損和闌尾周圍積氣是闌尾炎的直接征象，并對穿孔性闌尾炎的診斷有很高的特異性[4]。因此本研究強調(diào)的是全腹CT平掃，一定要包括膈肌，運用CT窗技術(shù)，排除膈下游離氣體，從而準(zhǔn)確診斷穿孔性闌尾炎，使臨床手術(shù)方案更完善，避免誤診造成的糾紛[5]。本人曾認為闌尾炎沒必要做全腹掃描或MPR重建，讓患者多受輻射且增加經(jīng)濟負擔(dān)，但經(jīng)過68例闌尾炎患者的CT診斷病例改變了看法，肯定了CT檢查的臨床意義，尤其是特殊位置闌尾炎及臨床癥狀不典型病例。

3.2 評價多層螺旋CT平掃及MPR重建在診斷闌尾炎中的作用及價值

因為闌尾的位置關(guān)系等多方面原因，臨床上約1/3闌尾炎患者的癥狀不典型，術(shù)前診斷困難，因此各種輔助檢查顯得格外重要。近年來，隨著螺旋CT技術(shù)的快速發(fā)展和后處理技術(shù)普及應(yīng)用，許多學(xué)者在利用MSCT及MPR技術(shù)診斷急性闌尾炎方面有了深入的研究，許多的臨床醫(yī)生對懷疑闌尾炎的患者行全腹螺旋CT平掃已成為常規(guī)檢查。MSCT掃描不僅方便快速、患者痛苦少，而且CT圖像具有很高的密度分辨率和空間分辨率，對闌尾炎的診斷有著特殊的優(yōu)勢和極高的敏感性、特異性。在常規(guī)掃描的基礎(chǔ)上，配合MPR矢狀位及冠狀位重建能夠很好地顯示闌尾的結(jié)構(gòu)、位置；對于特殊位置闌尾，借助于其與盲腸回盲瓣關(guān)系的恒定，也很容易找到。窗技術(shù)的運用，對于闌尾的顯示是很有價值的，適當(dāng)?shù)卦黾哟皩捄徒档痛拔唬兄谔岣哧@尾的顯示率。國內(nèi)學(xué)者研究表明，螺旋CT多方位重建能夠從不同角度整體觀察闌尾及周圍情況，做到觀察的連續(xù)性和完整性，對于闌尾彎曲的病例可以做曲面重建，其圖像所示的闌尾位置、走向、闌尾的粗細長短以及闌尾周圍滲出與粘連的情況均基本接近手術(shù)所見[6]。通過對本院68例急性闌尾炎患者術(shù)前MSCT掃描圖像的分析，本人認為全腹CT平掃檢查在闌尾炎患者術(shù)前診斷中的作用毋庸置疑，不僅可以為術(shù)前診斷提供有力的依據(jù)，并且能為臨床術(shù)式的選擇提供一定的參考。

圖1. 闌尾壁增粗，其內(nèi)見闌尾石。

圖2. 圖1病例MPR矢狀位顯示闌尾最常見位于盲腸后位，尖端向上。

圖3. 闌尾炎穿孔，伴盲腸周圍炎，盲腸旁可見游離氣體。

圖4. 闌尾石清晰可見，遠端闌尾增粗。

綜上所述，MSCT掃描結(jié)合多方位重建圖像，可多角度觀察闌尾的位置、形態(tài)、周圍脂肪間隙密度變化情況，比單獨使用橫斷位掃描更具有敏感性、特異性、準(zhǔn)確性，甚至能提高診斷準(zhǔn)確率至100%，為臨床醫(yī)師正確診斷闌尾炎并做好術(shù)前準(zhǔn)備提供了幫助，能發(fā)現(xiàn)異位闌尾的走向，發(fā)現(xiàn)闌尾炎的并發(fā)癥，為術(shù)中尋找闌尾或者術(shù)前選擇合適的術(shù)式提供依據(jù)，能夠更快、更好地解除病患的痛苦。