早期臨床接觸在醫(yī)學院本科生教學中的實驗和探討

宋 敏，楊 陽，諸蘭艷，謝 希

(中南大學湘雅二醫(yī)院，湖南 長沙 410011)

多年來，本科生臨床醫(yī)學教育一直延續(xù)傳統(tǒng)的培養(yǎng)模式，學生完成基礎課程之后才進入臨床學習，考試形式單一，存在理論與臨床嚴重脫節(jié)的問題，在某種程度上導致了醫(yī)學生容易出現(xiàn)“水土不服”[1]。

早在1978年Schumacher學者就曾提到臨床實踐活動對于培養(yǎng)醫(yī)學生專業(yè)能力具有非常積極的作用[2]?！芭R床醫(yī)學生應盡早接觸臨床”和“基礎與臨床課程的融合”這些觀點早已被國內外醫(yī)學院校廣泛認可[3]，“早期臨床接觸”(Early Clinical Contact，ECC)更有利于醫(yī)學生樹立對職業(yè)的尊重、感知和獲得正確的職業(yè)價值觀[4-5]，也有利于異地學籍的醫(yī)學生與教學當?shù)氐奈幕诤蟍6]，ECC可以提高醫(yī)學生的學習潛力[7]，提高職業(yè)決策力[8]，應該更多地運用到醫(yī)學生的教學中。ECC最早在我院臨床醫(yī)學八年制中進行實踐且反饋較好，但在醫(yī)學本科生中尚未實踐論證。首次選擇2013級臨床五年制卓越醫(yī)師教改班開展內科學的ECC課程。

一、ECC的具體要求

將內科學理論學習 “實時”搭配“臨床見習”，做到理論知識實時消化、實時吸收、實時運用,調動學生臨床學習的積極性、盡早進入職業(yè)角色。具體要求如下。

(一)學習環(huán)節(jié)。

(1)上午08：00-12：00內科科室見習，參與相關臨床醫(yī)療工作，出科時能總結各科室的工作要點、具體流程；(2)獨立進行問診和體查，熟悉內科診療范圍和專業(yè)職責，鍛煉溝通技巧和臨床應變能力；(3)參與各科室的臨床疑難病例討論，并針對相關病例展開“TBL(Team-Based Learning)+PBL(Problem-Based Learning)+CBL(Case-Based Learning)”多種方式聯(lián)合的課堂討論，查閱相關知識文獻，鍛煉臨床思維和鑒別診斷能力。

(二)培養(yǎng)職業(yè)素質。

(1)觀摩學習各內科腔鏡室和監(jiān)護室、常見的手術操作；(2)優(yōu)秀的住院醫(yī)生“一帶一”和“手把手”帶教每一位學生；(3)創(chuàng)造合適的場景和機會，學習和患者溝通交流。

(三)培養(yǎng)動手能力。

臨床技能操作教學結合臨床技能中心的模擬人培訓，讓學生在模型上熟悉和掌握各項基本操作，比如胸穿、腹穿和骨穿等。

(四)開展 “第二課堂”活動。

啟發(fā)運用醫(yī)學專業(yè)術語，鼓勵利用課余時間開展專業(yè)學術活動，發(fā)揮主觀能動性，將理論知識運用于實踐操作中。

(五)考試模式多樣化。

平時成績的構成比為50%，依次為技能考核30%、課堂考勤5%、課堂表現(xiàn)5%、平時作業(yè)7%、第二課堂3%，期末理論考試占比為50%。

二、ECC課程前后的調查反饋對比

在ECC課程的開展前和完成后分別進行了匿名問卷調查，以數(shù)據(jù)直觀反映學生們對于新課程的看法和感受。開展前調查問卷的結果顯示：10%的學生不愿意接受改革，90%的學生表示ECC和傳統(tǒng)課程都可以接受，56.7%的學生想增加臨床見習學時，30%的學生表示接受小課堂病例討論。在ECC課程開展前，不難看出有部分的學生對于ECC是持“懷疑”或者“不確定”的態(tài)度，但大部分的學生表示想增加臨床接觸的時間，包括技能操作的學習時間。對于小課堂病例討論的參與興趣性和積極性都有待提高。

近兩個月的ECC課程在緊湊和豐富的時光中順利結束了，完成了184個學時課程后對所有參與的學生再次進行了匿名問卷調查，那么此時學生們的態(tài)度和想法有改變嗎？ 內科學ECC課程結束后的調查問卷結果顯示如下。

(一)對待ECC課程認識的改變。

73.3%的學生喜歡并愿意繼續(xù)參加ECC課程，其余23.3%的學生表示ECC和傳統(tǒng)課程都可以接受。

(二)對本科生“吸引力”的提高。

100%的學生對一個及以上的內科科室表示出濃厚的學習興趣，非常認可帶教老師的工作，表示繼續(xù)深造如讀研、科研等的濃厚興趣和強烈意愿。

(三)多方面評價老師的教學能力。

最被學生所喜愛和認可的教師能力素質依次是：責任心強(80%)、提供更多的學習機會(56.7%)、教學方式靈活及注重人文關懷(56.7%)、醫(yī)術高明(50%)、平易近人(50%)、有幽默感(30%)。這提示學生更重視在臨床見習中的“歸屬感”和“安全感”，表示了對良好學習氛圍的需求。

(四)對“TBL+PBL+CBL”多種形式聯(lián)合的小課堂病例討論的感受。

60%的學生認為開展這類小課堂病例討論非常有必要并且收獲很大，其中20%的學生認為這對學習內科學非常重要。選擇病例方面，學生們更喜歡“似是而非、經(jīng)過討論并進一步檢查才能得出結論的病例”(60%)、“教科書般的典型病例”(43.3%)，僅有6.67%的學生選擇“難度超高的疑難病例”。

(五)關于課外的“第二課堂”活動。

80%的學生喜歡課外“第二課堂”活動的開展，選擇的活動方式有：外出義診(36.7%)、內科學知識競賽(20%)、PPT授課比賽(16.7%)、臨床技能比賽(16.7%)、科研學術論文報告會(10%)。

(六)ECC對于學生們臨床工作認識的啟發(fā)和改變。

33.3%的學生在07：30前進入病房見習，其中10%的學生堅持了工作日07：30進入病房參與臨床工作的習慣，93.3%的學生會利用課余時間查閱文獻等來鞏固理論學習，50%的學生利用周末或者晚上的課余時間主動增加臨床見習時間。

(七)對考試嚴格程度的期望和內科學的總體滿意度。

66.7%的學生認為內科學的理論考試及技能考核等應該嚴格并且肯定這有利于學習能力的提高，90%的學生對此次內科學ECC課程給予了80分以上的較高滿意度，其中77.3%的學生評分在90分以上。

從本科生對此次內科學ECC課程的反饋情況來看，學生們通過ECC課程在臨床實踐中獲得了信心，注意到醫(yī)患之間高質量溝通的價值，更有動力進行后續(xù)的學習深造。ECC有助于增加醫(yī)學本科生對職業(yè)的尊重，提身職業(yè)潛力和專業(yè)技能，提高醫(yī)患溝通能力。教學方法改革需要學校、教師、學生的共同努力，學校要重視、鼓勵教師進行教學方法改革并為此創(chuàng)造條件，教學老師應該具有強烈的責任心，教學方式靈活又富有人文關懷，能夠提供給學生更多的學習的機會，平易近人且醫(yī)術高超，有幽默感。學生要把求知的眼睛用在對臨床的無微不至的觀察中，充分了解醫(yī)生的工作環(huán)境和專業(yè)內容，為自己的未來職業(yè)規(guī)劃藍圖而努力學習奮斗。希望隨著今后ECC課程內容以及標準的明確、人員場地的調配充足，醫(yī)學本科生有更多的機會進入ECC課程項目學習。