八年制醫(yī)學(xué)生住院醫(yī)師階段對在校醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的評價

張 靜，丁士剛

(北京大學(xué)第三醫(yī)院，北京 100191)

全球化的力量在醫(yī)學(xué)教育中的作用正變得日益明顯，醫(yī)學(xué)也逐漸成為一門全球性的專業(yè)。作為一種全球職業(yè)，醫(yī)學(xué)必然有它共同的核心價值觀、核心專業(yè)知識和技能?；谶@樣的認(rèn)識，國外不少全國性及國際性醫(yī)學(xué)教育研究機(jī)構(gòu)對醫(yī)學(xué)教育共同標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)置進(jìn)行了探討[1]。其中，致力于推動醫(yī)學(xué)教育國際化的國際醫(yī)學(xué)教育組織(Institute for International Medical Education，lIME)于2001年制定了“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”(Global Minimum Essential Requirements in Medical Education，GMER)，GMER希望每一名醫(yī)生無論其畢業(yè)于何處都應(yīng)掌握其界定的“核心”能力。它通過檢驗畢業(yè)生質(zhì)量來對在校教育進(jìn)行評價，以促進(jìn)教育質(zhì)量的提高[2]。我國有部分一流醫(yī)學(xué)院校已試行GMER標(biāo)準(zhǔn)，并探討用GMER評價其畢業(yè)生，尤其是進(jìn)入畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育階段的住院醫(yī)師[3-6]。通過對住院醫(yī)師的調(diào)查來評價醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量，希望能為今后的醫(yī)學(xué)教育尤其是八年制醫(yī)學(xué)教育改革和完善提供有益的參考。

一、研究對象與方法

(一)研究對象。

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部畢業(yè)或在讀的2007-2011級八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)師，目前處于住院醫(yī)師培訓(xùn)階段。

(二)教學(xué)質(zhì)量評價。

采用調(diào)查問卷的方式。參照“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”設(shè)計調(diào)查問卷，共分為七類問題，優(yōu)化出38個問題，七類問題分別為職業(yè)價值、態(tài)度、行為和倫理；醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識；溝通技能；臨床技能；群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng)；信息管理；批判性思維和研究。調(diào)查以不記名的形式通過微信掃描二維碼自愿進(jìn)行，每個問題請調(diào)查對象根據(jù)實際情況選擇最符合的選項：0分表示不具備，1分表示一般具備，2分表示非常具備。

二、結(jié) 果

(一)研究對象的基本情況。

自愿接受調(diào)查的學(xué)生共132名，男57人，女75人，年齡24-31歲，平均年齡26.6歲。

(二)問卷調(diào)查結(jié)果。

七類問題共包括38個小問題，內(nèi)容及得分情況如下所述。七類問題的平均分如下(見附表)。

附表 八年制醫(yī)學(xué)生住院醫(yī)師階段對在校醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的評價

1.職業(yè)價值、態(tài)度、行為和倫理。(1)認(rèn)識醫(yī)學(xué)職業(yè)的基本要素，包括這一職業(yè)的基本道德規(guī)范、倫理原則和法律責(zé)任(1.5分)。(2)正確的職業(yè)價值：包括追求卓越、利他主義、責(zé)任感、同情心、移情、負(fù)責(zé)、誠實、正直和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度(1.55分)。(3)自我調(diào)整的能力，認(rèn)識到不斷進(jìn)行自我完善的重要性和個人的知識和能力的局限性，包括個人醫(yī)學(xué)知識的不足等(1.64分)。(4)尊重同事和其他衛(wèi)生專業(yè)人員，并具有和他們建立積極的合作關(guān)系的能力(1.73分)。(5)認(rèn)識到提供臨終關(guān)懷，包括緩解癥狀的道德責(zé)任(1.61分)。(6)認(rèn)識有關(guān)病人文件、知識產(chǎn)權(quán)的權(quán)益、保密和剽竊的倫理和醫(yī)學(xué)問題(1.64分)。

2.醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識。(1)人體作為一個復(fù)雜的、具有適應(yīng)性的生物系統(tǒng)的正常結(jié)構(gòu)和功能(1.55分)。(2)疾病發(fā)生時機(jī)體結(jié)構(gòu)和功能的異常改變(1.5分)。(3)決定健康和疾病的各種重要因素和影響健康的危險因素，人類同自然和社會環(huán)境之間的相互影響(1.52分)。(4)維持機(jī)體平衡的分子，細(xì)胞、生化和生理機(jī)制(1.27分)。(5)急、慢性疾病的病因?qū)W和發(fā)生發(fā)展過程(1.36分)。(6)流行病學(xué)和衛(wèi)生管理(1.07分)。(7)藥物作用的原理和使用藥物的原則，不同治療方法的效果(1.32分)。(8)在急、慢性疾病防治、康復(fù)和臨終關(guān)懷中，恰當(dāng)?shù)夭扇∩?、藥物的、外科的、心理的、社會的和其他各種干預(yù)措施(1.34分)。

3.溝通技能。(1)注意傾聽，收集和綜合與各種問題有關(guān)的信息，并能理解其實質(zhì)內(nèi)容(1.45分)。(2)會運用溝通技巧，對病人及他們的家屬有深入的了解，并使他們能以平等的合作者的身份接受醫(yī)療方案(1.55分)。(3)通過有效的團(tuán)隊協(xié)作與涉及醫(yī)療保健的其他專業(yè)人員合作共事(1.55分)。(4)具有教別人學(xué)習(xí)的能力和積極的態(tài)度(1.48分)

4.臨床技能。(1)采集包括職業(yè)衛(wèi)生等在內(nèi)的相應(yīng)病史資料(1.57分)。(2)進(jìn)行全面的體格和精神狀態(tài)檢查(1.5分)。(3)運用基本的診斷和技術(shù)規(guī)程，對獲得的觀察結(jié)果進(jìn)行分析和解釋，確定問題的性質(zhì)(1.5分)。(4)運用循證醫(yī)學(xué)的原則，在挽救生命的過程中采用恰當(dāng)?shù)脑\斷和治療手段(1.34分)。(5)進(jìn)行臨床思維，確立診斷和制定治療方案(1.52分)。(6)識別危及生命的緊急情況和處理常見的急癥病例(1.48分)。(7)對病人的健康問題進(jìn)行評價和分析，并指導(dǎo)病人重視生理、心理、社會和文化的各種影響健康的因素(1.41分)。(8)發(fā)展獨立、自我引導(dǎo)學(xué)習(xí)的能力，以便在整個職業(yè)生涯中更好地獲取新知識和技能(1.52分)

5.群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng)。(1)掌握對一個群體的健康和疾病起重要作用的生活方式、遺傳、人口學(xué)、環(huán)境、社會、經(jīng)濟(jì)、心理和文化的各種因素的知識(1.2分)。(2)了解國際衛(wèi)生狀況、具有社會意義的慢性病的發(fā)病和病死的全球趨勢、遷移、貿(mào)易和環(huán)境等因素對健康的影響、各種國際衛(wèi)生組織的作用等(1.14分)。(3)理解在健康促進(jìn)干預(yù)中需要各方面共同負(fù)責(zé)，包括接受衛(wèi)生服務(wù)的人群的合作和衛(wèi)生保健各部門間的以及跨部門的合作(1.27分)。

6.信息管理。(1)從不同的數(shù)據(jù)庫和數(shù)據(jù)源中檢索、收集、組織和分析有關(guān)衛(wèi)生和生物醫(yī)學(xué)信息(1.41分)。(2)從臨床醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫中檢索特定病人的信息(1.34分)。(3)運用信息和通訊技術(shù)幫助診斷、治療和預(yù)防以及對健康狀況的調(diào)查和監(jiān)控(1.25分)。(4)懂得信息技術(shù)的運用及其局限性(1.36分)。(5)保存醫(yī)療工作的記錄，以便于進(jìn)行分析和改進(jìn)(1.45分)。

7.批判性思維和研究。(1)在職業(yè)活動中表現(xiàn)出有分析批判的精神、有根據(jù)的懷疑、創(chuàng)造精神和對事物進(jìn)行研究的態(tài)度(1.45分)。(2)懂得根據(jù)從不同信息源獲得的信息在確定疾病的病因、治療和預(yù)防中進(jìn)行科學(xué)思維的重要性和局限性(1.43分)。(3)應(yīng)用個人判斷來分析和評論問題，主動尋求信息而不是等待別人提供信息(1.39分)。(4)提出假設(shè)，收集并評價各種資料，從而解決問題(1.39分)。

三、討 論

醫(yī)學(xué)教育具有分段連續(xù)性特點，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)屬于畢業(yè)后教育，是在校醫(yī)學(xué)教育、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育和繼續(xù)職業(yè)發(fā)展教育這三個連續(xù)醫(yī)學(xué)教育階段的 中間環(huán)節(jié)，是醫(yī)學(xué)臨床專門人才形成過程的關(guān)鍵所在。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部的八年制醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過程的安排為1年的醫(yī)預(yù)教育，2年的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，5年的臨床醫(yī)學(xué)教育。培養(yǎng)過程的后期安排了2.5年的二級學(xué)科培養(yǎng)，這樣可以加強(qiáng)學(xué)生臨床專業(yè)技能的培養(yǎng)，最重要的是學(xué)生通過二級學(xué)科培養(yǎng)可以完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的部分內(nèi)容[7]。在本次調(diào)查中，我們以“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”為標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化設(shè)計問卷，旨在發(fā)現(xiàn)與國際醫(yī)學(xué)教育要求的差距并探討影響因素，為保障醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育的改革與發(fā)展提供現(xiàn)實基礎(chǔ)。

通過本次問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，八年制醫(yī)學(xué)生在住院醫(yī)師階段認(rèn)為自己在職業(yè)價值、態(tài)度、行為和倫理以及溝通技能方面的得分相對較高，這與在校階段倫理課程的設(shè)置、臨床醫(yī)學(xué)教育階段職業(yè)價值觀逐漸自覺地建立、承擔(dān)了更多的臨床責(zé)任、溝通技巧的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)有關(guān)。八年制醫(yī)學(xué)生在住院醫(yī)師階段對臨床技能的掌握相對較好，這與培養(yǎng)模式有關(guān)，培養(yǎng)過程的安排主要優(yōu)勢是對學(xué)生的臨床專業(yè)能力培訓(xùn)相對較好，如果專業(yè)對口，就業(yè)后一般能很快進(jìn)入角色，短期來看對學(xué)生是有利的。住院醫(yī)師在批判性思維和研究中的評價一般，與既往研究結(jié)論相符合[4]，這項是對現(xiàn)有的知識、技術(shù)和信息進(jìn)行批判性的評價，是解決問題所必須具備的能力，進(jìn)行良好的醫(yī)療實踐，必須具有科學(xué)思維能力和使用科學(xué)的方法。這再次提示在以后的臨床醫(yī)學(xué)教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教育中應(yīng)該針對性增加相關(guān)課程設(shè)置和教學(xué)內(nèi)容，同時應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)與其他專業(yè)學(xué)科的交叉融合，全面提升學(xué)生的自然科學(xué)和人文科學(xué)素養(yǎng)。住院醫(yī)師在醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識和信息管理方面的評價稍差，這與培養(yǎng)模式中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識設(shè)置的時間較短有關(guān)。在信息管理方面，住院醫(yī)師需要加強(qiáng)培訓(xùn)和意識，在臨床上進(jìn)行診療時除了依靠指導(dǎo)教師外，更多的是需要自己在實踐中去收集與治療相關(guān)的信息，信息的收集方式也比在校期間單純依靠書本豐富得多。他們將更多地依靠查閱參考書、其他專業(yè)書籍、專業(yè)雜志和互聯(lián)網(wǎng)來解決臨床遇到的問題。與既往研究相同[3,5-6,8]，住院醫(yī)師在群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng)方面的評價最差。目前，世界各國已經(jīng)越來越重視群體健康和公共衛(wèi)生問題。之所以出現(xiàn)這種結(jié)果，與其本身是我們醫(yī)學(xué)教育的薄弱環(huán)節(jié)有一定關(guān)系。培訓(xùn)住院醫(yī)師的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)管理部門有義務(wù)通過開設(shè)講座、課程以及互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)等新形式予以彌補(bǔ)，提高住院醫(yī)師對認(rèn)識不足的領(lǐng)域的重視。

我國已經(jīng)正式啟動了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，而GMER所蘊(yùn)涵的醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量方面的指導(dǎo)原則為醫(yī)學(xué)院校和教育機(jī)構(gòu)提供了基準(zhǔn)和質(zhì)量改進(jìn)的努力方向，有助于實現(xiàn)有意義的、可持續(xù)發(fā)展的課程改革，全面提升人才培養(yǎng)質(zhì)量。值得注意的是，GMER是要求醫(yī)學(xué)本科生具有的相關(guān)知識和能力，這種評價只反映了一個階段的情況，僅對于醫(yī)學(xué)生在校階段的教學(xué)改革和教學(xué)模式有一定參考價值。我們希望這種評價更具有連貫性和指導(dǎo)性，從而更加完善我國對于畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育和繼續(xù)職業(yè)發(fā)展教育的評價。