基于精細(xì)化管理的“6S管理”對NICU儀器設(shè)備使用過程質(zhì)量控制的影響

王平，吳玉燕，田寶娟

空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室，陜西 西安 710038

引言

重癥監(jiān)護(hù)病房（Intensive Care Unit，ICU）是醫(yī)院集中危重病人進(jìn)行加強(qiáng)治療的病房，它匯集了醫(yī)院多種先進(jìn)的監(jiān)測和治療儀器，這些儀器具有操作復(fù)雜、精密度高、價(jià)格昂貴等特點(diǎn)。同時(shí)就整個(gè)醫(yī)院而言，儀器設(shè)備關(guān)系著醫(yī)院整個(gè)運(yùn)營的規(guī)模和效益[1]，盡管當(dāng)前各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療儀器設(shè)備管理制度已經(jīng)趨于完善，但在儀器設(shè)備的使用中仍難免存在一些風(fēng)險(xiǎn)。在我國，臨床護(hù)士是治療及監(jiān)測儀器的主要操作者，護(hù)士的工作與儀器越來越密不可分[2]。因此，為最大限度降低儀器使用中存在的風(fēng)險(xiǎn)，需要在護(hù)理工作中引入新的管理模式以保證儀器設(shè)備的安全性。本研究選擇2017年1月至2017年12月我科儀器設(shè)備維護(hù)記錄作為觀察組，對比我科以往精細(xì)化管理模式（對照組），采用基于精細(xì)化管理之上的“6S管理”，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 一般資料

（1）護(hù)士資料。我院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室（Neurosurgical Intensive Care Unit，NICU）有床位 24張，護(hù)士 46人，年齡23～43歲，平均（28.40±4.70）歲；學(xué)歷：本科36人，大專10人。工作年限3～20年，平均（6±2.3）年；職稱：主管護(hù)師5人，護(hù)師37人；工作模式：小組責(zé)任制，分為4小組，APN彈性排班。此外，NICU設(shè)保障護(hù)士2人。

（2）NICU儀器資料。目前我科儀器設(shè)備總體可分為四大類：監(jiān)測類、檢查類、治療類以及預(yù)防類（表1）。

表1 NICU儀器資料

（3）選取2017年1月至2017年12月之間NICU在用儀器設(shè)備為試驗(yàn)組，2016年1月至2016年12月之間NICU在用儀器設(shè)備為對照組。以儀器設(shè)備的使用維護(hù)記錄為主要依據(jù)進(jìn)行研究。

2 方法

2.1 對照組方法

對照組NICU儀器設(shè)備使用方法：根據(jù)醫(yī)院“三甲復(fù)審”儀器設(shè)備管理要求，交接班時(shí)核對所有儀器設(shè)備數(shù)目和使用情況；儀器護(hù)士每周對在用儀器進(jìn)行日常維護(hù)，統(tǒng)一記錄，必要時(shí)聯(lián)系設(shè)備科維修；每季度對所有人員進(jìn)行儀器使用的培訓(xùn)；設(shè)備科每年對所有在用儀器進(jìn)行檢測。從儀器的管理、維護(hù)、使用以及培訓(xùn)四大方面對所有醫(yī)護(hù)人員采用問卷式調(diào)查，根據(jù)結(jié)果分析討論并改進(jìn)。同時(shí)調(diào)取設(shè)備科維修記錄時(shí)間，便于改進(jìn)后比較。

2.2 實(shí)驗(yàn)組方法

本研究從2017年1月將基于精細(xì)化管理的 “6S管理”應(yīng)用于儀器使用中，具體方法如下。

2.2.1 儀器管理方法

根據(jù)NICU患者病情特殊性將以上所有儀器分為急救儀器及常規(guī)儀器兩種。并成立NICU設(shè)備管理小組，小組成員由NICU主任、護(hù)士長、4名責(zé)任組長、4名醫(yī)生、10名護(hù)士組成，其中有2名儀器管理員(1名醫(yī)生，1名護(hù)士)。除主任與護(hù)士長以外，其余人員分成2小組，輪流管理急救儀器以及常規(guī)儀器。并嚴(yán)格執(zhí)行五定管理：“定人、定時(shí)、定位、定質(zhì)、定量”。儀器專項(xiàng)負(fù)責(zé)人定時(shí)對所管儀器充放電、儀器管理員定期質(zhì)控、對于耗材定時(shí)定量配置，監(jiān)督所有人員對儀器做到定位放置。同時(shí)做到“三好管理”，即維護(hù)好，使用好，考核好。內(nèi)容包括建立、完善和實(shí)施ICU儀器設(shè)備使用制度，流程，培訓(xùn)計(jì)劃、維修制度、養(yǎng)護(hù)制度。并定期對所有在崗人員進(jìn)行實(shí)地考核，且納入個(gè)人年終考核成績中。

將所有儀器設(shè)備、儀器間及CT室均納入“6S管理”。“6S”包括整理、整頓、清潔、規(guī)范、素養(yǎng)、安全[3]。具體方法如下：

（1）整理：將所有儀器及零件按照日常使用情況嚴(yán)格執(zhí)行“五定”管理，并由護(hù)士長每周抽查。

（2）整頓：所有關(guān)于儀器使用的零件、耗材配置相應(yīng)數(shù)目并標(biāo)識明確，儀器維護(hù)班每周二檢查后上報(bào)總務(wù)護(hù)士。

（3）清潔：護(hù)理保障班每日清潔，儀器維護(hù)班同樣每周二檢查。

（4）規(guī)范：規(guī)范所有流程、制度及管理。

（5）素養(yǎng)：團(tuán)體相互監(jiān)督，養(yǎng)成自覺自律的習(xí)慣，并培養(yǎng)個(gè)體紅線思維意識。

（6）安全：① 改進(jìn)并明確標(biāo)識；② 根據(jù)ICU床位分布設(shè)置地表，將急救儀器按照最短途徑放置于合適位置同時(shí)不影響周圍環(huán)境；③ 為使用方便，根據(jù)儀器特點(diǎn)定制合適的推車；④ 規(guī)劃出儀器故障區(qū)，放置所有故障儀器。

2.2.2 儀器維護(hù)方法

（1）根據(jù)儀器說明書，儀器專項(xiàng)負(fù)責(zé)人制定各類儀器維護(hù)、保養(yǎng)細(xì)則。對于床單位標(biāo)配儀器4個(gè)小組每月輪換一次，小組責(zé)任組長負(fù)責(zé)監(jiān)督每日轉(zhuǎn)出、感染患者床單位儀器的消毒、維護(hù)。

（2）APN排班中的保障班，每班負(fù)責(zé)儀器的清點(diǎn)、外借、維修及送回的登記。

（3）消毒隔離方法規(guī)定所有儀器每日采用醫(yī)用消毒濕紙巾進(jìn)行物表擦拭，每天由護(hù)理保障人員負(fù)責(zé)完成并由感染科不定期進(jìn)行儀器表面定植菌培養(yǎng)與監(jiān)測。

（4）對于一次性耗材使用后及時(shí)丟棄，污染后及時(shí)更換；可重復(fù)使用并與患者有過直接間接接觸的零件，患者轉(zhuǎn)出ICU后根據(jù)材質(zhì)采用醫(yī)用消毒濕紙巾進(jìn)行物表擦拭或者送醫(yī)院消毒供應(yīng)中心消毒。

（5）閱讀文獻(xiàn)應(yīng)用一些臨床小技巧，如自制“十”字型理線帶管理儀器導(dǎo)線[4]，多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀保護(hù)套的設(shè)計(jì)[5]等。

2.2.3 應(yīng)用痕跡管理優(yōu)化儀器使用流程

如今醫(yī)用設(shè)備已成為醫(yī)院開展日常醫(yī)療、護(hù)理工作的物質(zhì)基礎(chǔ)，直接影響到醫(yī)療水平。設(shè)備儀器管理作為醫(yī)院管理的一部分，設(shè)備儀器檔案是設(shè)備儀器整個(gè)周期的原始資料，能夠充分反映醫(yī)院的管理水平[6]。然而，醫(yī)院目前的設(shè)備儀器檔案管理工作中存在有很多的問題，比如：設(shè)備儀器檔案管理與日常管理工作脫節(jié)；歸檔制度沒有落實(shí)；傳統(tǒng)分類方案缺乏科學(xué)性及可操作性；人員檔案意識薄弱等[7-8]。痕跡管理就是在各種管理工作中，從時(shí)間和管理內(nèi)容方面，不留間隙或空白的縝密工作記錄，其目的是讓管理過程留下印跡，要求對實(shí)施管理過程中所做的記錄、圖片、電子檔案等進(jìn)行收藏、整理、歸檔、保存，做到可追蹤、可追溯，隨時(shí)有據(jù)可查[9]。根據(jù)“三甲復(fù)審”醫(yī)院儀器管理說明：

（1）建立所有儀器檔案，分為急救與常規(guī)儀器，內(nèi)容包括儀器名稱，型號，廠家，科室編號，采購時(shí)間，故障原因，更換配件，檢測時(shí)間，報(bào)廢計(jì)劃，每月填寫一次。

（2）科室所有儀器進(jìn)行特殊編號，用廠家名字第一個(gè)字＋儀器名稱第一字＋入科年號后兩位＋科室編號。此方法明確表明某廠家某儀器某年入科，在我科排幾號，便于后期跟蹤。并建立與儀器一體的可抽取式維修跟蹤卡，內(nèi)容包括儀器科室編號，故障原因，維修記錄。

（3）建立儀器維修記錄本并交接，由當(dāng)天保障班負(fù)責(zé)。內(nèi)容包括儀器編號，是否聯(lián)系維修，送修人及日期，接收人及日期。當(dāng)班護(hù)士發(fā)現(xiàn)儀器故障，填寫儀器上的儀器維修追蹤卡，并報(bào)告保障班登記于儀器維修記錄本，交接班，統(tǒng)一由當(dāng)天白班保障兩名負(fù)責(zé)聯(lián)系維修，并記錄。

（4）對于10萬元以上的貴重儀器建立單獨(dú)的儀器使用記錄本，內(nèi)容包括使用者、使用時(shí)間以及操作儀器的醫(yī)護(hù)人員雙簽名，并由設(shè)備科不定時(shí)檢查。

（5）儀器管理員每周不定時(shí)對所有醫(yī)療儀器設(shè)備進(jìn)行質(zhì)控，對臨床醫(yī)療儀器在實(shí)際使用過程中出現(xiàn)的問題要及時(shí)發(fā)現(xiàn)、報(bào)告并找出原因，改進(jìn)操作流程，減少醫(yī)療人身傷害，保證護(hù)理安全。應(yīng)用PDCA模式每月對儀器設(shè)備質(zhì)控及故障處理內(nèi)容進(jìn)行匯總，在科室每月的護(hù)理質(zhì)量管理會(huì)議上進(jìn)行分析，總結(jié)并提出對策，并填寫儀器質(zhì)控記錄本。

2.2.4 “三方”合作提高NICU護(hù)士儀器使用技能

“三方”合作包括院方、臨床科室以及廠家。

（1）院方對于新入職護(hù)士進(jìn)行臨床常用儀器使用培訓(xùn)，如：輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀等。并編寫《常見儀器故障排除以及應(yīng)急預(yù)案》。

（2）根據(jù)NICU護(hù)士分層，單獨(dú)上崗護(hù)士都要對所有儀器做到“四會(huì)”，即會(huì)使用、會(huì)保養(yǎng)、會(huì)檢查、會(huì)排除故障。臨床科室根據(jù)要求每月由儀器專項(xiàng)負(fù)責(zé)人對所有人員進(jìn)行以上幾方面培訓(xùn)，每周由儀器質(zhì)控員進(jìn)行臨床質(zhì)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并總結(jié)。根據(jù)科室儀器配置，對儀器操作的實(shí)際應(yīng)用每月完成一次考核，形式為實(shí)際操作模擬考核，對于不達(dá)標(biāo)人員繼續(xù)培訓(xùn)。保證人人都能做到“四會(huì)”。

（3）隨著科技的不斷進(jìn)步，醫(yī)院診療活動(dòng)的開展離不開醫(yī)療儀器，隨之而來的就是醫(yī)療儀器的維修和保養(yǎng)工作，精心的保養(yǎng)可以降低醫(yī)療儀器的故障發(fā)生率，專業(yè)的維修可以保障醫(yī)療儀器的修復(fù)率，維修的及時(shí)與否是醫(yī)院內(nèi)診療活動(dòng)能否順利進(jìn)行的關(guān)鍵。采用預(yù)防式維修的管理理念和自修與外包相結(jié)合的維修模式就是針對當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)療儀器維修和保養(yǎng)的問題提出的科學(xué)的管理方法[10]。為此，儀器廠家工程師定期參與儀器臨床使用技巧、報(bào)警、故障排除等方面的培訓(xùn)。同時(shí)儀器管理員負(fù)責(zé)收集臨床儀器常見問題，及時(shí)向廠家反饋。

2.2.5 評價(jià)方法

2016年1月至2016年12月本科室所有儀器維護(hù)記錄作為對照組，采用傳統(tǒng)管理，2017年1月至2017年12月本科室所有儀器維護(hù)記錄作為試驗(yàn)組，采用基于精細(xì)化管理的“6S管理”模式：① 根據(jù)科室實(shí)際情況制定滿意度調(diào)查表，從儀器的管理、維護(hù)、使用以及培訓(xùn)四大方面對所有醫(yī)護(hù)人員采用問卷式調(diào)查，并匯總；② 每周對儀器維護(hù)記錄本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)算儀器送修時(shí)間；③ 每月對每臺(tái)儀器追蹤卡進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，記錄維修頻次；④ 采用SPSS 24.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，若不符合則采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分比進(jìn)行描述，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析。

3 結(jié)果

采用基于精細(xì)化管理的“6S管理”模式后，醫(yī)護(hù)人員使用儀器滿意度由傳統(tǒng)管理模式的65.2%上升至84.8%，儀器送修維修時(shí)間由8.3 d降至4.4 d，儀器設(shè)備故障率由31.5%降至18.2%，全科醫(yī)務(wù)人員使用儀器技能明顯提高，報(bào)廢儀器也明顯減少。

兩組儀器設(shè)備故障率比較與儀器送修時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組設(shè)備故障率與維修時(shí)間比較

兩組醫(yī)護(hù)人員儀器滿意度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表3。

表3 兩組醫(yī)護(hù)人員儀器滿意度

4 討論

NICU儀器設(shè)備種類多，諸多因素造成儀器管理質(zhì)量下降，維修送檢率居高不下。馬小芳等[11]將其應(yīng)用于ICU儀器安全管理中，護(hù)理人員的安全意識、儀器的日常保養(yǎng)評分明顯提高，事故的發(fā)生率明顯降低，說明6S 管理法在提高醫(yī)療安全性方面有顯著的作用。本研究采用基于精細(xì)化管理的“6S管理”模式，通過對科室儀器及配件從整理、整頓、清潔、規(guī)范、素養(yǎng)、安全等六方面提高管理的有效性，并培養(yǎng)所有人員的責(zé)任感，守規(guī)則行事的意識、團(tuán)體意識以及積極向上的精神，以便對所有儀器的清點(diǎn)和歸類，對完好、基本完好、已損壞儀器分別進(jìn)行保養(yǎng)、檢修和維修。同時(shí)建立儀器管理小組，醫(yī)護(hù)合作，實(shí)行“五定”管理、做到“三好管理”，從管理層面提高大家主人翁意識及責(zé)任心。從實(shí)際操作中，采用痕跡管理，設(shè)置科室儀器追蹤卡及儀器使用維護(hù)記錄交接本，進(jìn)而方便查找整理，必要時(shí)根據(jù)記錄可還原現(xiàn)場[12-14]。此外，新的管理模式也方便統(tǒng)計(jì)并為維修工程師提供歷史維修記錄，從而可以更好地服務(wù)于臨床。根據(jù)以上措施改進(jìn)，我科儀器送修維修時(shí)間由8.3 d降至4.4 d，儀器設(shè)備故障率由31.5%降至18.2%。

為保證儀器設(shè)備的正常使用及維護(hù)，要求所有單獨(dú)上崗人員做到“四會(huì)”，根據(jù)要求制定更貼近臨床的培訓(xùn)計(jì)劃，并定時(shí)聯(lián)系工程師，為大家講解方法技巧。加強(qiáng)實(shí)操考核，每周進(jìn)行臨床質(zhì)控，動(dòng)態(tài)循環(huán)、改進(jìn)并提高。如此，醫(yī)護(hù)人員使用儀器滿意度由65.2%升至84.8%，醫(yī)護(hù)人員使用儀器臨床技能也明顯提高。

ICU是借助現(xiàn)代化醫(yī)療裝備為病情危重的患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)和治療的特殊病房，完善的儀器管理是提高搶救成功率的重要保證。儀器的管理和使用時(shí)潛在風(fēng)險(xiǎn)的控制是患者醫(yī)療安全的根本保障[15]。為此在故障發(fā)生之前就對醫(yī)療儀器的性能、安全性等進(jìn)行定期檢查維護(hù)，保障醫(yī)療儀器的高效運(yùn)行，預(yù)見性的防治故障發(fā)生[16]，而儀器使用又是實(shí)操性臨床技能，據(jù)統(tǒng)計(jì)在醫(yī)療責(zé)任事故中，有50%～60%是由于醫(yī)療設(shè)備使用不當(dāng)造成的，這與醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)療設(shè)備的性能不熟悉、操作流程不熟練等因素有關(guān)，導(dǎo)致儀器使用故障、頻繁報(bào)警，甚至延誤患者治療，引起醫(yī)患糾紛[17]。NICU患者通常均需要儀器監(jiān)測其生命體征及各項(xiàng)指標(biāo)，如護(hù)士對儀器相關(guān)操作及知識掌握不全面，很容易給治療造成偏差。在進(jìn)行新模式管理前，發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員使用儀器的相關(guān)知識中僅有21.5%是經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的，67.9%是進(jìn)行臨床實(shí)踐摸索的。通過采用新模式管理后，所有儀器均要進(jìn)行“三方”聯(lián)合規(guī)范化培訓(xùn)，保證了培訓(xùn)質(zhì)量及動(dòng)態(tài)跟蹤效果，從而有效提高技能。

針對使用頻率較少的儀器，容易反復(fù)遺忘操作要點(diǎn)；精細(xì)儀器因其復(fù)雜的原理、設(shè)置方法、故障排除等，不易全面掌握。面對以上問題，從目前儀器管理方面只有多發(fā)現(xiàn)和總結(jié)，與工程師多溝通，不斷培訓(xùn)，確保人人做到“四會(huì)”，才能保證臨床儀器使用安全。

5 總結(jié)

基于精細(xì)化管理的 “6S管理”模式的實(shí)施，雖然取得了比較滿意的效果，但是隨著醫(yī)改的不斷推進(jìn)，床位周轉(zhuǎn)率會(huì)越來越快，儀器設(shè)備使用間隔時(shí)間越來越短，然而，隨著儀器設(shè)備持續(xù)不間斷使用，各部分配件逐漸老化，從而被淘汰、報(bào)廢。再者現(xiàn)如今ICU病房對儀器設(shè)備如何進(jìn)行有序管理，使其發(fā)揮最大的社會(huì)、技術(shù)、經(jīng)濟(jì)效益，已成為ICU 同行關(guān)注的課題[18]。然而我們臨床針對常用儀器設(shè)備持續(xù)不間斷使用的問題，還沒有一套很好的管理措施，方便臨床的同時(shí)，增加使用使用壽命，減少資源浪費(fèi)。對于這個(gè)問題，我們?nèi)孕璨粩嗵剿鳎偨Y(jié)以及實(shí)踐。