肝臟原發(fā)性未分化多形性肉瘤的MSCT 表現(xiàn)及臨床病理分析

吳彩云，陳 濤，嚴(yán)靜東，李文菲，陳 偉

（1.湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院 襄陽市中心醫(yī)院綜合內(nèi)科，PET-CT 中心，湖北 襄陽 441000；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院信息科，廣東 廣州 510515；3.秦皇島市第一醫(yī)院放射科，河北 秦皇島 066000）

未分化多形性肉瘤（Undifferentiated pleomorphic sarcoma，UPS）以往稱之為惡性纖維組織細(xì)胞瘤，是一種較為常見的軟組織肉瘤，起源于間葉組織，可發(fā)生于全身各部位，多見于四肢及腹膜后，發(fā)生于肝臟者極為罕見，誤診率高[1]。本文回顧性分析6 例經(jīng)病理證實(shí)的肝臟原發(fā)UPS，探討其MSCT影像學(xué)表現(xiàn)及臨床病理特點(diǎn)，以提高對(duì)本病的診斷水平。

1 資料與方法

搜集2011 年8 月—2018 年8 月經(jīng)我院病理證實(shí)的6 例肝臟UPS 患者，男5 例，女1 例，年齡41～59 歲，中位年齡50歲。6 例患者均有不同程度腹痛，2 例伴發(fā)熱，1 例伴體質(zhì)量減輕。2 例有乙型肝炎病史，且合并肝硬化。實(shí)驗(yàn)室檢查：AST 及ALT 升高者2 例，6 例AFP、CAl99、CAl25 及CEA 均呈陰性。

采用Siemens 公司Sensation 16 CT 及Philips 公司Brilliance 64 CT，6 例均行平掃后動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流260 mAs，層厚5 mm，層距5 mm，增強(qiáng)掃描采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射對(duì)比劑碘佛醇 （320 mgI/mL），注射速度為3 mL/s，劑量為1～1.5 mL/kg。所有掃描數(shù)據(jù)均傳到PACS 工作站進(jìn)行多平面重組后處理，再由兩名影像醫(yī)師共同閱片。

5 例行手術(shù)后病理檢查，1 例于CT 引導(dǎo)下行經(jīng)皮肝細(xì)針穿刺活檢檢查，標(biāo)本取材后用10%福爾馬林固定，行常規(guī)HE及免疫組織化學(xué)染色。

2 結(jié)果

6 例腫瘤大小約6.6 cm×4.5 cm～9.7 cm×6.8 cm；位于肝右葉及肝左葉各3 例；除1 例外余5 例形態(tài)呈類圓形，邊界清晰（圖1a，2a），周圍見假包膜（圖2b）；6 例平掃均呈不均勻低密度，內(nèi)見囊變壞死區(qū)。增強(qiáng)后動(dòng)脈期5 例呈不均勻輕中度強(qiáng)化，1 例呈不均勻明顯強(qiáng)化，周圍均可見供血血管（圖1b），靜脈期及延遲期5 例強(qiáng)化程度減低，1 例強(qiáng)化程度增高，囊變壞死區(qū)無強(qiáng)化 （圖1c）；1 例伴肝內(nèi)膽管內(nèi)多發(fā)條片狀高密度，提示癌栓形成可能；1 例雙肺見多發(fā)結(jié)節(jié)，提示肺轉(zhuǎn)移可能。

鏡下腫瘤細(xì)胞異型性明顯，呈梭形或類圓形，胞漿豐富紅染，核為卵圓形及不規(guī)則形，核仁明顯，核分裂象易見；免疫組化分析示6 例Vim 呈陽性，5 例CD68 及Mac387 呈陽性（圖2c），2 例CD31、CK7 及CK19 呈陽性，1 例AAT、S-100及Ki-67 呈陽性。

3 討論

3.1 肝臟原發(fā)性UPS 的組織學(xué)來源、臨床表現(xiàn)及病理特征

UPS 以往也被稱為惡性纖維組織細(xì)胞瘤，肝臟UPS 是成人肝臟罕見的軟組織肉瘤，其組織起源多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是原始間葉細(xì)胞向組織樣細(xì)胞和成纖維細(xì)胞雙向分化的結(jié)果[2-3]。Weiss 等[4]根據(jù)腫瘤細(xì)胞的組成成分和形態(tài)特點(diǎn)曾將其分為五類，即席紋狀多形性型、黏液樣型、巨細(xì)胞型、炎癥型和血管瘤樣型。2002 年WHO 對(duì)惡性纖維組織細(xì)胞瘤的術(shù)語及分類方法進(jìn)行了重新評(píng)估及修訂，大部分學(xué)者認(rèn)為惡性纖維組織細(xì)胞瘤的本質(zhì)是UPS，其組織學(xué)來源及分化方向仍不明確，故去除了黏液樣型及血管瘤樣型；而2013 年WHO 最新軟組織分類以UPS 取代了惡性纖維組織細(xì)胞瘤[5]。

圖1 男，46 歲，間斷右上腹疼痛兩月余。圖1a：橫斷位平掃示肝右葉類圓形低密度腫塊，邊界尚清，其內(nèi)密度不均勻，見片狀囊變壞死。圖1b：橫斷位增強(qiáng)示不均勻輕中度強(qiáng)化，周圍見供血血管。圖1c：矢狀位增強(qiáng)示囊變壞死區(qū)無強(qiáng)化。Figure 1.A 46 years old man with intermittent right-upper abdominal pain for more than two months.Figure 1a:Axial unenhanced CT image showed a round mass of uneven low density with cyst degeneration and necrosis and clear border in the right liver.Figure 1b:Axial contrast-enhanced CT showed non-uniform mild-to-moderate enhancement with supplying vessels around.Figure 1c:Sagittal contrast-enhanced CT showed unenhanced cyst degeneation and necrosis.

圖2 男，59 歲，右上腹疼痛伴體質(zhì)量減輕3 月。圖2a：橫斷位平掃示肝右葉類圓形低密度腫塊，邊界清晰，其內(nèi)密度不均勻，見囊變壞死區(qū)。圖2b：橫斷位增強(qiáng)示輕度不均勻強(qiáng)化，周圍見無強(qiáng)化假包膜。圖2c：鏡下示（HE 染色）癌細(xì)胞異型性明顯，呈梭形或類圓形，胞漿豐富紅染，核分裂象易見；免疫組化分析示Vim、CD68、Mac387 及Ki-67 呈陽性。Figure 2.A 59 years old man with right-upper abdominal pain and weight loss for three months.Figure 2a:Axial unenhanced CT image showed a round mass with clear border and uneven low density in the right liver which contained cyst degeneration and necrosis.Figure 2b:Axial contrast-enhanced CT showed non-uniform mild enhancement with unenhanced pseudocapsule.Figure 2c:Under the microscope (HE staining)，the cancer cells were fusiform or round with marked pleomorphism，abundant red plasma and obvious mitotic figures.Immunohistochemical analysis showed that Vim，CD68，Mac387 and Ki-67 were positive.

UPS 是一種常見的軟組織肉瘤，可發(fā)生于任何年齡，但常見于中老年人，男性多于女性[6-7]。本組研究患者年齡在41～59 歲之間，且6 例患者中有5 例為男性，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。該病可發(fā)生于全身任何部位，據(jù)Dong 等[3]及Chow 等[8]報(bào)道其好發(fā)于四肢、腹膜后及軀干，也可見于上頜竇、甲狀腺、肺及胸腺等部位，但罕見于肝臟等內(nèi)臟實(shí)質(zhì)器官。該病病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與創(chuàng)傷、燒傷、放射/手術(shù)損傷等有關(guān)[9]。然而，鑒于我國為肝炎大國，本研究有2 例伴乙型肝炎病史，故肝炎是否與肝UPS 的發(fā)生有關(guān)仍待進(jìn)一步研究。肝臟UPS患者早期多無明顯臨床癥狀，常因腹痛、腹部腫塊或體質(zhì)量減輕而就診。血清學(xué)檢查無特異性，AFP、CAl99 及CEA 等腫瘤標(biāo)記物常呈陰性。治療上因肝臟UPS 對(duì)放化療不敏感，且腫瘤多呈浸潤性生長，術(shù)后易復(fù)發(fā)，因此早期外科擴(kuò)大切除手術(shù)是其治療較為有效的方式[10]。

病理學(xué)上該類腫瘤細(xì)胞成分較為復(fù)雜，可由組織細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、泡沫細(xì)胞、多核瘤巨細(xì)胞、炎性細(xì)胞或黃色瘤細(xì)胞等構(gòu)成，腫瘤細(xì)胞異型性明顯，核分裂象易見。免疫組化染色法對(duì)該類腫瘤診斷具有很大作用，腫瘤細(xì)胞能夠表達(dá)多種標(biāo)志物，但不同腫瘤表達(dá)標(biāo)記物的類型不同，大部分腫瘤對(duì)Vim、CD68、Actin、AAT、AACT 呈陽性，少部分對(duì)Keratin、S-100、Ki-67、CK、CD31 等呈灶性陽性，其中Vim、CD68 是診斷UPS 極為重要的標(biāo)志物[7，11]，以上這些標(biāo)記物的同時(shí)表達(dá)則更有利于該病的診斷。本組病例6 例表達(dá)Vim，5 例表達(dá)CD68，2 例表達(dá)CD31、CK7 及CK19，1 例表達(dá)AAT、S-100 及Ki-67，與文獻(xiàn)報(bào)道相仿。但本研究有5 例表達(dá)Mac387，而以往文獻(xiàn)對(duì)此并無闡述，因此筆者認(rèn)為該標(biāo)記物是否與肝臟UPS 有關(guān)需進(jìn)一步研究證實(shí)。

3.2 肝臟原發(fā)性UPS 的MSCT 影像學(xué)表現(xiàn)

肝臟原發(fā)性UPS 是一種臨床較為罕見高度惡性腫瘤，以往文獻(xiàn)對(duì)該病影像學(xué)表現(xiàn)報(bào)道較少，術(shù)前誤診率較高。據(jù)趙才勇等[6]及Karki 等[12]報(bào)道，該病好發(fā)于肝右葉，體積較大，形態(tài)多呈類圓形，邊界不清，密度不均勻，增強(qiáng)后呈輕中度強(qiáng)化，易侵犯鄰近組織結(jié)構(gòu)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。筆者結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[2-3，6，12-13]及本組病例分析，認(rèn)為其影像學(xué)表現(xiàn)如下：①腫塊發(fā)生部位：據(jù)報(bào)道該類腫瘤常發(fā)生于肝右葉，肝左葉或左右葉同時(shí)受累較為少見，且多為單發(fā)。本組病例位于肝右葉及肝左葉各有3 例，病灶均為單發(fā)，與上述文獻(xiàn)報(bào)道不完全相符。②腫塊大小及形態(tài)：腫瘤因惡性程度高細(xì)胞生長迅速常形成較大腫塊，因此在CT 上病灶體積一般較大，約有80%以上病灶的長徑大于5 cm；病變形態(tài)常為類圓形或不規(guī)則形。本研究腫塊長徑范圍為6.6～9.7 cm，5 例形態(tài)呈類圓形，1 例呈不規(guī)則形，與文獻(xiàn)報(bào)道大致相符。③腫塊邊界：侵襲性生長是肝臟原發(fā)性UPS 的特征之一。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該類腫瘤因常突破肝包膜而侵犯鄰近結(jié)構(gòu)，如腹膜、膈肌、大網(wǎng)膜等，與周圍組織分界不清；但少部位學(xué)者認(rèn)為肝臟UPS 腫塊因易形成假包膜而邊界清晰。本組有5 例腫塊邊界清晰，并周圍可見假包膜；1 例邊界不清，腫塊向外生長突破肝包膜而侵犯鄰近腹膜組織，向內(nèi)侵犯周圍肝內(nèi)膽管結(jié)構(gòu)。④腫塊密度及強(qiáng)化特點(diǎn)： 據(jù)報(bào)道肝臟UPS 腫塊CT 平掃多呈不均勻低密度，少數(shù)呈等或高密度，病灶內(nèi)部常可見更低密度的囊變壞死區(qū)域，部分合并有出血或見網(wǎng)格狀/輪輻狀纖維分隔，鈣化較為少見；若腫塊體積較小，則常表現(xiàn)為均勻的實(shí)性軟組織密度。增強(qiáng)掃描后病灶強(qiáng)化形式多樣，它取決于腫瘤的血管分布和腫瘤壞死的程度。肝臟UPS 惡性程度高，腫塊的供血血管呈多樣性，但多數(shù)腫瘤內(nèi)部血管供血適當(dāng)，其供血主要來自其周圍血管。因此增強(qiáng)后多數(shù)病灶實(shí)性部分呈輕度至中度強(qiáng)化，壞死區(qū)域無強(qiáng)化，其內(nèi)纖維分隔可見不同程度強(qiáng)化，周圍假包膜不強(qiáng)化或呈顯著強(qiáng)化。本研究病灶平掃均呈不均勻低密度，內(nèi)見囊變壞死區(qū)，未見鈣化。增強(qiáng)后動(dòng)脈期有5 例呈不均勻輕中度強(qiáng)化，1 例呈不均勻明顯強(qiáng)化，6 例周圍均可見供血血管，呈“抱球樣”改變，該征象在以往的文獻(xiàn)中很少報(bào)道過，筆者認(rèn)為其可能是該腫瘤的一個(gè)重要的MSCT 征象。靜脈期及延遲期5 例強(qiáng)化程度減低，1 例呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，筆者認(rèn)為可能與腫瘤內(nèi)纖維成分的多少有關(guān)。⑤伴隨癥狀及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：肝臟UPS 惡性程度高，侵襲性強(qiáng)，腫塊易侵犯鄰近組織結(jié)構(gòu)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且有較高的局部復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率，其復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)與原發(fā)腫瘤的浸潤程度有關(guān)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能通過血液循環(huán)和（或）淋巴系統(tǒng)傳播，而血行轉(zhuǎn)移多見，最常見的是肺部轉(zhuǎn)移。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少見，亦較少侵犯周圍大血管及膽道系統(tǒng)。本組有1 例伴雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，提示肺轉(zhuǎn)移；1 例伴肝內(nèi)膽管內(nèi)多發(fā)條片狀高密度，提示癌栓形成；6 例均未見肝門區(qū)、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及門靜脈癌栓形成。

3.3 鑒別診斷

肝臟原發(fā)性UPS 臨床上較為罕見，術(shù)前誤診率較高，需與以下疾病鑒別：①原發(fā)性肝細(xì)胞癌：常合并有肝炎、肝硬化病史，實(shí)驗(yàn)室檢查AFP 升高，增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”強(qiáng)化模式，常伴有肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，且易侵犯門靜脈及局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。②肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌：常有肝內(nèi)膽管結(jié)石病史，實(shí)驗(yàn)室檢查CAl9-9 常升高，腫瘤內(nèi)可見結(jié)石或鈣化，周圍可見擴(kuò)張膽管或腫瘤包埋膽管表現(xiàn)，增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為不均勻性漸進(jìn)性強(qiáng)化，局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較常見。本組1 例病例肝內(nèi)膽管內(nèi)見高密度影，增強(qiáng)后呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，術(shù)前被誤診為膽管細(xì)胞癌。③肝內(nèi)其他肉瘤如血管肉瘤、平滑肌肉瘤：前者增強(qiáng)掃描類似肝血管瘤樣強(qiáng)化，動(dòng)脈期腫塊周邊呈明顯花環(huán)狀強(qiáng)化，但門脈期、延遲期強(qiáng)化填充速度較慢[14]；后者增強(qiáng)掃描病灶實(shí)性部分呈明顯強(qiáng)化，內(nèi)可見條狀及團(tuán)塊狀腫瘤供血?jiǎng)用}，呈類分隔狀[15]；可與UPS 鑒別。

綜上所述，肝臟原發(fā)性UPS 為一種罕見的軟組織肉瘤，其MSCT 影像表現(xiàn)具有一定的特征性，多表現(xiàn)為類圓形腫塊，邊界清晰，內(nèi)見囊變壞死，增強(qiáng)后呈輕中度不均勻強(qiáng)化，周圍見供血血管呈“抱球樣”改變。同時(shí)，MSCT 可清楚的顯示腫瘤的內(nèi)部結(jié)構(gòu)及與周圍組織器官的關(guān)系，便于術(shù)前充分評(píng)估，指導(dǎo)臨床診療及評(píng)估預(yù)后。