術(shù)前NLR 聯(lián)合AFP 對肝細(xì)胞癌患者TACE 術(shù)后預(yù)后的預(yù)測價值

劉華江，鄧 堂，顏運(yùn)智，金桂云

（海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院介入治療科，海南 ?？?570100）

原發(fā)性肝癌是我國常見的消化道惡性腫瘤之一，我國每年的發(fā)病人數(shù)約占全球總數(shù)的50%以上，其中絕大部分是肝細(xì)胞癌（Hepatocellular carcinoma，HCC），具有較高的致死率，在腫瘤相關(guān)死亡中位居第五位[1]。因早期臨床癥狀不明顯，大多數(shù)HCC 患者在確診時已進(jìn)入中晚期，失去了根治性手術(shù)治療機(jī)會。這部分HCC 患者往往合并門靜脈或肝靜脈侵犯或多發(fā)腫瘤的臨床表現(xiàn)，而經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞 （Transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是推薦的治療方法之一[2]。對于接受TACE 治療的HCC 患者而言，準(zhǔn)確地判斷其預(yù)后對臨床決策的制定和醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置有重要意義。已有研究表明，外周血中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（Neutrophil to lymphocyte ratio，NLR） 與血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein，AFP）均是影響TACE 治療后HCC 患者預(yù)后的重要因素[3-5]。但由于HCC 患者群體存在較大的異質(zhì)性，單獨(dú)應(yīng)用NLR 或AFP 判斷預(yù)后的靈敏度和特異度均較差，效果并不理想[6]。近來相關(guān)文獻(xiàn)報道將NLR 與其他單一型指標(biāo)聯(lián)合形成一個復(fù)合型指標(biāo)，可提高判斷惡性腫瘤預(yù)后的準(zhǔn)確性[7]。本研究探討NLR 聯(lián)合AFP 對TACE 術(shù)后HCC 患者預(yù)后的判斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2011 年1 月—2015 年12 月在我院介入科接受TACE 手術(shù)治療的235 例HCC 患者作為研究對象，TACE 術(shù)前術(shù)后對比效果見圖1，2。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80 歲，經(jīng)影像學(xué)或病理檢查初次確診為HCC；②卡氏評分（KPS）＞80 分；③Child-Pugh 分級為A～B 級；④術(shù)前未進(jìn)行任何抗腫瘤治療；⑤首次接受TACE 治療，并且之后只進(jìn)行TACE 治療；⑥臨床、影像和隨訪資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①轉(zhuǎn)移性肝癌或伴有肝外轉(zhuǎn)移；②合并其他惡性腫瘤或免疫系統(tǒng)相關(guān)疾病；③合并肝硬化失代償期；④術(shù)前存在肝臟外其他器官的感染性疾病；⑤合并心、肺、腎等重要臟器功能不全或障礙；⑥TACE 術(shù)后接受手術(shù)、消融或靶向藥物治療；⑦TACE 治療前曾接受手術(shù)、消融或靶向藥物治療；⑧TACE 術(shù)前曾接受抑制和（或）促進(jìn)骨髓生長治療。

本研究得到了本院倫理委員會的批準(zhǔn)，所有患者均被告知并簽署了知情同意書。

1.2 觀察指標(biāo)

術(shù)前第一天清晨空腹抽取患者靜脈血5 mL 進(jìn)行血細(xì)胞計數(shù)及分類，計算NLR，并以中位數(shù)2.35為分界點(diǎn)，將其分為高NLR 組（≥2.35）和低NLR 組（＜2.35）；同時采用微粒子酶聯(lián)免疫法檢測血清AFP水平，以中位數(shù)424.85 ng/mL 為分界點(diǎn)，將其分為高AFP 組（≥424.85 ng/mL）和低AFP 組（＜424.85 ng/mL）。收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、腫瘤數(shù)目、腫瘤直徑、巴薩羅那（BCLC）分期、Child-Pugh 分級、乙型肝炎病毒表面抗原（Hepatitis B surface antigen，HBsAg）、肝硬化、血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。

1.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后2 年內(nèi)每月電話隨訪一次，主要了解患者臨床癥狀的變化；同時每3 月門診或住院復(fù)查1 次，檢查項(xiàng)目包括肝臟B 超或CT 或MRI、血常規(guī)、生化常規(guī)、血清AFP 及胸部X 光等。2 年后改為每6 月隨訪一次，隨訪時間5～56 月，中位隨訪時間16 月?？傮w生存時間 （Overall survival，OS） 定義為TACE治療之日至死亡或末次隨訪的時間間隔。無瘤生存時間（Disease free survival，DFS）定義為TACE 治療之日至出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)的時間間隔。其中，腫瘤復(fù)發(fā)以影像學(xué)檢查（B 超、CT、MRI、肝動脈造影、胸片等）發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶為準(zhǔn)，單純的AFP 升高不作為腫瘤復(fù)發(fā)的依據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用χ2檢驗(yàn)或Fisher’s 確切概率法分析外周血NLR 聯(lián)合AFP 與臨床病理特征之間的相關(guān)性。

采用Kaplan-Meier 法進(jìn)行生存分析，并采用Log-rank 法進(jìn)行組間比較。

采用Cox 比例風(fēng)險模型分析TACE 術(shù)后HCC患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素。雙側(cè)P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前NLR 聯(lián)合AFP 水平與臨床病理特征之間的關(guān)系

圖1a 造影可見右肝巨大環(huán)抱狀異常染色。圖1b 術(shù)后造影可見異常染色大部分消失。圖2a 造影可見右肝一橢圓形異常染色。圖2b 術(shù)后右肝異常染色消失。Figure 1a.Large encircling abnormal stainings were found in right liver according to preoperative radiography.Figure 1b.The abnormal stainings mostly disappeared according to postoperative radiography.Figure 2a.An oval abnormal staining was found in right liver according to preoperative radiography.Figure 2b.The abnormal staining in right liver disappeared after operation.

將術(shù)前外周血NLR 水平與血清AFP 水平聯(lián)合后，將235 例經(jīng)TACE 治療的HCC 患者分為4 組，分別為低NLR 合并低AFP 組 （A 組，NLR＜2.35 及AFP＜424.85 ng/mL，49 例）、高NLR 合并低AFP 組（B 組，NLR≥2.35 及AFP＜424.85 ng/mL，75 例）、低NLR合并高AFP組 （C 組，NLR ＜2.35 及AFP ≥424.85 ng/mL，68 例） 和高NLR 合并高AFP 組（D組，NLR≥2.35 及AFP≥424.85 ng/mL，43 例）。經(jīng)分析，發(fā)現(xiàn)NLR 聯(lián)合AFP 水平與腫瘤直徑、BCLC 分期和HBsAg 等臨床病理特征存在顯著的相關(guān)性（P＜0.05），而與性別、年齡、腫瘤數(shù)量、Child-Pugh 分級、血管侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等無顯著相關(guān)性（P＞0.05）。見表1。

表1 HCC 患者TACE 術(shù)前NLR 聯(lián)合AFP 與臨床病理特征之間的關(guān)系

2.2 生存分析

生存分析結(jié)果顯示，在OS 和DFS 等生存指標(biāo)的比較上，均為A 組最高，D 組最低。除了B 組與C組的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義之外，其余各組的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見圖3。

2.3 Cox 回歸分析

單因素Cox 回歸分析顯示，腫瘤數(shù)量較多、腫瘤直徑較大、BCLC 分期為B 期或C 期、Child-Pugh 分級為B 級、HBsAg 陽性、血管侵犯陽性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性、高NLR、高NLR 聯(lián)合高AFP 是HCC 患者TACE 術(shù)后OS 的危險因素（表2）。將上述因素依次引入Cox 比例風(fēng)險模型中進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示腫瘤直徑較大、BCLC 分期為B 期或C 期、血管侵犯陽性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性、高NLR 聯(lián)合高AFP 是影響HCC 患者TACE 術(shù)后OS 的獨(dú)立危險因素 （表2）。同理，腫瘤數(shù)量較多、腫瘤直徑較大、BCLC 分期為B 期或C 期、HBsAg 陽性、血管侵犯陽性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性、高NLR、高NLR 聯(lián)合高AFP 是HCC 患者TACE 術(shù)后DFS 的危險因素（表3）。將上述因素依次引入Cox 比例風(fēng)險模型中進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示腫瘤數(shù)量較多、腫瘤直徑較大、BCLC 分期為B 期或C 期、血管侵犯陽性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性、高NLR 聯(lián)合高AFP 是影響HCC 患者TACE 術(shù)后DFS的獨(dú)立危險因素（表3）。

3 討論

圖3 接受TACE 治療的HCC 患者不同術(shù)前外周NLR 聯(lián)合血清AFP 水平的生存分析 （圖3a：總體生存率；圖3b：無瘤生存率）。Figure 3.Survival analysis of HCC patients underwent TACE with different preoperative levels of peripheral NLR combined with serum AFP (Figure 3a:overall survival; Figure 3b:tumor free survival).

表2 HCC 患者TACE 術(shù)后OS 的單因素及多因素Cox 回歸分析

表3 HCC 患者TACE 術(shù)后DFS 的單因素及多因素Cox 回歸分析

肝癌微環(huán)境由肝癌細(xì)胞和間質(zhì)成分共同構(gòu)成，是決定腫瘤發(fā)生發(fā)展的局部環(huán)境。在腫瘤發(fā)生初期，部分間質(zhì)成分，如成纖維細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)等，可以限制上皮形態(tài)的形成和增殖，抑制轉(zhuǎn)化的發(fā)生，從而起到限制腫瘤的作用；但是隨著腫瘤的進(jìn)展，原有的微環(huán)境被破壞，這種限制被打破，形成更有利于腫瘤細(xì)胞生長的新環(huán)境，從而促使腫瘤的侵襲與轉(zhuǎn)移[8]。肝癌的發(fā)生、發(fā)展始終表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞與間質(zhì)成分的相互影響、相互適應(yīng)，甚至相互利用，呈現(xiàn)一種高度的動態(tài)平衡。因此，正確認(rèn)識肝癌微環(huán)境，把握腫瘤細(xì)胞與間質(zhì)成分的相互作用機(jī)制，對于認(rèn)識肝癌發(fā)生、演進(jìn)和轉(zhuǎn)移的全過程具有重要意義。

大量的流行病學(xué)證據(jù)表明，炎癥在導(dǎo)致腫瘤發(fā)生或促進(jìn)腫瘤進(jìn)展過程中扮演著重要的角色[9]。慢性肝炎所導(dǎo)致的肝損傷可激活肝細(xì)胞的再生能力，啟動肝臟結(jié)構(gòu)和功能的修復(fù)機(jī)制。在此過程中，由感染誘導(dǎo)的免疫調(diào)節(jié)，可促進(jìn)細(xì)胞增殖和細(xì)胞凋亡，刺激細(xì)胞周期進(jìn)展持續(xù)加快，肝細(xì)胞過渡增殖而導(dǎo)致端?？s短，染色體不穩(wěn)定性增加，以及有絲分裂期間的DNA 易損傷，從而促進(jìn)DNA 突變的積累，最終引起基因突變、肝細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化[10]。此時，炎癥相關(guān)信號，如Toll 樣受體4 和核因子κB（NFκB）等，可刺激炎癥細(xì)胞產(chǎn)生大量的細(xì)胞因子促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增生和遷移[11]。已有研究表明，炎癥相關(guān)指標(biāo)可作為判斷HCC 轉(zhuǎn)歸和預(yù)后的一項(xiàng)新的生物學(xué)指標(biāo)，也可能成為未來治療HCC 的新靶點(diǎn)[12]。

NLR 是一組可用來反映機(jī)體促腫瘤炎癥反應(yīng)與抗腫瘤免疫反應(yīng)之間平衡狀態(tài)的炎癥指標(biāo)。NLR 的升高，意味著中性粒細(xì)胞的數(shù)目增多以及淋巴細(xì)胞數(shù)目相對減少，反映平衡向著促瘤方向發(fā)展，腫瘤增殖與轉(zhuǎn)移的風(fēng)險增加。已有研究表明，NLR與多種惡性腫瘤的預(yù)后密切相關(guān)，包括胃癌、肺癌、宮頸癌等[13]。但NLR 升高容易受血管侵犯、多發(fā)病灶、腫瘤體積和腫瘤分級等多種因素的影響、單純將NLR 作為預(yù)測HCC 預(yù)后的因素，可能存在一定的誤差[14]。此外，AFP 是一種特殊的糖蛋白，在胎兒期由肝細(xì)胞合成，而在出生兩年后基本處于關(guān)閉狀態(tài)，因此正常成年人血清中含量很低，但成人在發(fā)生HCC 或肝臟良性再生時，AFP 基因重新被激活并在血清中高表達(dá)，因此血清AFP 水平對于HCC 的篩選和診斷具有重要意義。有報道稱術(shù)前血清AFP 水平升高可持續(xù)刺激肝癌細(xì)胞的生長，導(dǎo)致不良預(yù)后，是影響HCC 患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素[15]。但并不是所有的HCC 患者的AFP 水平都升高，也有30%～40%的患者AFP 呈陰性。因此，單純的術(shù)前血清AFP 水平并不能完全作為HCC 患者預(yù)后的判斷指標(biāo)。目前HCC 的預(yù)后尚無統(tǒng)一的評價標(biāo)準(zhǔn)，許多因素都可以影響HCC 的預(yù)后，不同學(xué)者選取的參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)和側(cè)重點(diǎn)不同，就導(dǎo)致了研究結(jié)果的差異性。如果只做單一分析，不考慮影響因素之間的相互影響，那么預(yù)后因素的偏差就很大。

本研究將術(shù)前外周血NLR 與血清AFP 聯(lián)合作為一個指標(biāo)與TACE 治療的HCC 進(jìn)行相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)NLR 聯(lián)合AFP 與HCC 的腫瘤直徑、BCLC 分期和HBsAg 等臨床病理特征具有顯著的相關(guān)性，同時也證明了該聯(lián)合指標(biāo)與HCC 患者TACE 術(shù)后的預(yù)后存在密切的關(guān)聯(lián)。故NLR 聯(lián)合AFP 可作為一個潛在的指標(biāo)用于監(jiān)測HCC 患者的預(yù)后，用于篩選高危患者，從而為臨床決策的制定提供依據(jù)。對于術(shù)前外周血NLR 聯(lián)合血清AFP 升高為何能揭示HCC 患者預(yù)后不良，我們推測可能有以下幾個原因：

第一，中性粒細(xì)胞是機(jī)體內(nèi)主要的炎癥細(xì)胞，可通過多種潛在的機(jī)制促進(jìn)腫瘤進(jìn)展，進(jìn)而導(dǎo)致不良預(yù)后，包括：①分泌血管內(nèi)皮生長因子，促進(jìn)腫瘤周圍血管的生成，已有研究表明，腫瘤血管生成與預(yù)后存在顯著負(fù)相關(guān)[16]；②分泌多種炎癥介質(zhì)，包括趨化因子、腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素、NFκB 等，使得更多的炎癥細(xì)胞被募集到腫瘤周圍，從而促進(jìn)腫瘤生長、侵襲與轉(zhuǎn)移[17]；③分泌多種基質(zhì)金屬蛋白酶降解細(xì)胞外基質(zhì)（ECM），重塑ECM 構(gòu)架，促使其往有利于腫瘤生長的方向發(fā)展[18]；④釋放大量的活性氧，引起錯配修復(fù)酶的直接氧化失活，導(dǎo)致DNA 損傷和遺傳不穩(wěn)定性，從而為腫瘤的侵襲與轉(zhuǎn)移提供有利的微環(huán)境；⑤通過產(chǎn)生精氨酸酶等抑制T 淋巴細(xì)胞活化，阻斷T 細(xì)胞淋巴介導(dǎo)的抗腫瘤免疫反應(yīng)[19]。

第二，淋巴細(xì)胞決定機(jī)體對惡性腫瘤的免疫反應(yīng)，通過分泌多種細(xì)胞因子及介導(dǎo)細(xì)胞毒性作用等途徑，在抑制腫瘤細(xì)胞的增殖及轉(zhuǎn)移中起著關(guān)鍵作用。淋巴細(xì)胞數(shù)量的減少，尤其是癌旁組織低淋巴細(xì)胞浸潤的特性，形成了適合癌細(xì)胞增殖及轉(zhuǎn)移的環(huán)境，從而導(dǎo)致預(yù)后更差[20]。腫瘤相關(guān)炎癥反應(yīng)刺激中性粒細(xì)胞增殖和數(shù)量增多，后者通過釋放過氧化氫至中性粒細(xì)胞-T 淋巴細(xì)胞間免疫突觸，從而抑制T淋巴細(xì)胞增殖，進(jìn)而促進(jìn)腫瘤進(jìn)展[21]。

第三，血清AFP 水平與HCC 的惡性程度密切相關(guān)，但相關(guān)機(jī)制尚未完全明了。①AFP 不僅抑制腫瘤細(xì)胞凋亡，還可作用于免疫系統(tǒng)協(xié)助腫瘤逃逸免疫攻擊以及促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長[22]；②AFP 高表達(dá)的患者具有較差的腫瘤生物學(xué)行為，將增加脈管癌栓及腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險；③AFP 升高的患者往往伴隨較大的腫瘤體積和較差的肝臟背景，使得手術(shù)難度和風(fēng)險增高，術(shù)中出血量增加，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率較大，圍手術(shù)期輸血的比例提高，從而降低機(jī)體免疫功能，導(dǎo)致不良預(yù)后；④AFP 還具有抗藥物誘導(dǎo)的功能，AFP 高表達(dá)的肝癌細(xì)胞大多是耐藥癌細(xì)胞，因此，AFP 高表達(dá)的HCC 患者往往抗腫瘤治療效果較差[23]。

綜上所述，術(shù)前外周血NLR 聯(lián)合血清AFP 水平可作為判斷HCC 患者TACE 術(shù)后預(yù)后的指標(biāo)，并且術(shù)前外周血NLR 高表達(dá)聯(lián)合血清AFP 高表達(dá)的HCC 患者預(yù)后較差。由于NLR 與AFP 均可從醫(yī)療常規(guī)檢查結(jié)果中獲取，該聯(lián)合指標(biāo)具有簡單、經(jīng)濟(jì)、便捷、快速等特點(diǎn)，不需要耗費(fèi)額外的人力與物力，可為患者節(jié)約醫(yī)療成本。