羅哌卡因浸潤(rùn)麻醉在胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛療效的臨床觀察

劉 翼 何 丹 高勝利

1 深圳大學(xué)總醫(yī)院胸心外科 (深圳 585055) 2 新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科 (烏魯木齊 830011)

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于外科各個(gè)領(lǐng)域，由于社會(huì)上和一些外科醫(yī)師強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)性，一般認(rèn)為沒(méi)有必要常規(guī)應(yīng)用術(shù)后鎮(zhèn)痛，但研究顯示，腹腔鏡手術(shù)后大多數(shù)患者仍會(huì)要求應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，特別是術(shù)后第一夜，因此，微創(chuàng)手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛不能忽視。胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)本身具有切口小、肌肉損傷輕、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛用于臨床[1-2]，但此手術(shù)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中人工氣腹對(duì)于膈肌的刺激損傷可以引起肩背部疼痛，而且腔鏡器械對(duì)肋間神經(jīng)有損傷，術(shù)后胸腔引流管持續(xù)刺激造成的疼痛仍然存在，并且在制作管狀胃時(shí)，往往上腹需要延長(zhǎng)切口，雖然該切口較常規(guī)開(kāi)放手術(shù)明顯縮小，但術(shù)后回訪，患者仍然主訴切口疼痛明顯，大多數(shù)患者仍會(huì)要求應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥[3]。傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方法通常是采用間斷肌注或靜脈注射止痛藥物，這些方法對(duì)于緩解疼痛有一定效果，但持續(xù)時(shí)間短，效果不穩(wěn)定。羅哌卡因是一種長(zhǎng)效酰胺類麻醉藥，效能強(qiáng)，作用時(shí)間長(zhǎng)，能使感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)阻滯分離，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性低[4],目前已廣泛應(yīng)用于局部浸潤(rùn)[5]、神經(jīng)阻滯[6]、硬膜外阻滯及骶管麻醉[7]。本研究評(píng)價(jià)羅哌卡因術(shù)終阻滯用于胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年6月—2016年6月在新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科接受胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)患者60例，其中男43例，女27例，年齡41～72歲，平均66歲，體質(zhì)量46～81 kg，平均58 kg，ASA I-III級(jí)。

1.2 分組情況

所有患者均采用相同的麻醉誘導(dǎo)和維持方式，具體方式： 采用靜吸復(fù)合麻醉,以靜脈推注力月西0.03 mg/kg，枸櫞酸芬太尼3 μg/kg，氯化琥珀膽堿2 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg麻醉誘導(dǎo)，氣管插管成功后接麻醉機(jī)控制呼吸，維持呼氣末CO2分壓在4.67～6.0 kPa之間, 術(shù)中麻醉維持以丙泊酚0.6 mg·(kg·h-1)靜脈微泵泵注，并間斷追加枸櫞酸芬太尼0.004 mg/kg及阿曲庫(kù)銨0.5 mg/kg，同時(shí)吸入2%七氟烷維持麻醉?；颊唠S機(jī)分為觀察組(30例)： 縫合胸部、腹部切口時(shí)依次從深部向淺層注射質(zhì)量濃度為2.5 g/L的鹽酸羅哌卡因溶液10 mL；對(duì)照組(30例)： 常規(guī)縫合胸部、腹部切口，不用羅哌卡因處理切口。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間等相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性(表1)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且獲患者及家屬知情同意。

1.3 手術(shù)方法

①胸腔鏡游離胸段食管和淋巴結(jié)清掃： 患者取左側(cè)俯臥位(左側(cè)臥位前傾15°～20°)，采用4個(gè)孔(1個(gè)鏡孔、3個(gè)操作孔)，其中腋中線第7肋間置入直徑為12 mm的 trocar作為鏡孔，肩胛下角線第6肋間置入直徑為5 mm的 trocar，肩胛下角線9肋間置入直徑為12 mm的trocar，腋前線第3或4肋間置入直徑為5 mm的trocar。胸腔鏡下游離食管，清掃縱隔淋巴結(jié)。檢查無(wú)明顯出血后，肩胛下角線第9肋間操作孔置入20號(hào)胸管至食管床胸廓入口下，關(guān)閉其余切口。②腹腔鏡胃的游離+腹腔淋巴結(jié)清掃+制作管狀胃?；颊咂脚P位，頭高腳低30°，左側(cè)略高，臍下置入直徑為 12 mm的trocar，作為觀察孔，置入腹腔鏡，平臍水平右腹直肌外緣置入12 mm的trocar，作為主操作孔，右鎖中線肋弓下約 3 cm處置入直徑約5 mm的trocar，作為第一副操作孔，平臍水平左腹直肌外緣置入5 mm的trocar，作為第二副操作孔，劍突下置入直徑為5 mm的trocar，作為第三副操作孔，主刀醫(yī)生站在患者右側(cè)。用超聲刀游離胃，清除胃左動(dòng)脈、脾動(dòng)脈及肝總動(dòng)脈旁等處淋巴結(jié)，右側(cè)主操作孔置入腹腔引流管1根。上腹部劍突下正中行長(zhǎng)約 5 cm的切口，切開(kāi)進(jìn)腹，將游離的胃從切口拉出，食管胃結(jié)合部離斷食管，用一次性直線切割閉合器制作管狀胃。③經(jīng)左側(cè)胸鎖乳突肌前緣做5 cm斜切口，游離頸段食管，將管狀胃經(jīng)食管床引導(dǎo)至頸部，行食管胃一次性管型吻合器吻合。觀察組患者縫合胸部、腹部切口時(shí)依次從深部向淺層注射質(zhì)量濃度為2.5 g/L的鹽酸羅哌卡因溶液 10 mL；對(duì)照組常規(guī)縫合胸部、腹部切口，不用羅哌卡因處理切口。

1.4 觀察指標(biāo)

采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale/Score,簡(jiǎn)稱VAS)進(jìn)行術(shù)后疼痛評(píng)估，于術(shù)后2 h(T2 h)、術(shù)后6 h(T6 h)、術(shù)后12 h (T12 h)、術(shù)后24 h(T24 h)、術(shù)后48 h(T48 h)觀察記錄患者VAS評(píng)分，VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 0分，無(wú)痛； 3分以下，有輕微的疼痛，患者能忍受； 4～6分，患者疼痛稍強(qiáng)，尚能忍受； 7～10分，患者有強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍。

測(cè)定術(shù)前12 h、術(shù)后12 h及術(shù)后24 h血漿皮質(zhì)醇濃度；觀察患者胸部、腹部切口愈合情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者臨床資料、手術(shù)、麻醉時(shí)間無(wú)差異，見(jiàn)表1。VAS評(píng)分： 術(shù)后2 h、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)，而術(shù)后24 h及48 h卻無(wú)差異(見(jiàn)表2)；兩組患者血漿皮質(zhì)醇濃度術(shù)前無(wú)差異，術(shù)后12 h觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后24小時(shí)兩組已無(wú)差異(見(jiàn)表3)。60例患者術(shù)后切口均愈合良好，無(wú)切口感染、切口脂肪液化、切口裂開(kāi)等并發(fā)癥的發(fā)生。

表1 一般資料和手術(shù)相關(guān)參數(shù)比較

表2 術(shù)后兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分結(jié)果比較

表3 兩組患者手術(shù)前后血漿皮質(zhì)醇濃度變化

3 討 論

疼痛是與外科應(yīng)激相關(guān)的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)的一個(gè)重要觸發(fā)因素。研究表明術(shù)后疼痛會(huì)對(duì)患者的內(nèi)分泌、循環(huán)、呼吸、免疫等系統(tǒng)產(chǎn)生十分不利的影響，疼痛刺激可引起機(jī)體過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)，促使體內(nèi)大量釋放多種激素如： 兒茶酚胺、促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇、醛固酮、抗利尿激素等。由于這些促進(jìn)分解代謝的激素分泌增加，而合成代謝激素分泌減少，使糖原分解和異生作用加強(qiáng)，從而導(dǎo)致機(jī)體水鈉潴留，血糖水平升高，酮體和乳酸生成增加，機(jī)體呈負(fù)氮平衡。疼痛還可導(dǎo)致患者處于興奮焦慮狀態(tài)，交感神經(jīng)過(guò)度興奮使患者血壓升高，心率加快，心律失常，大大增加心肌耗氧量，甚至造成心肌缺血。這些變化對(duì)伴有高血壓、冠脈供血不足的患者極為不利。劇烈的深部疼痛有時(shí)還可以引起患者副交感神經(jīng)過(guò)度興奮，引起血壓下降，心率減慢，甚至發(fā)生虛脫、休克。另外，疼痛常限制患者術(shù)后早期活動(dòng)，使血流變緩慢，血液粘滯度增加，對(duì)于伴有深靜脈血栓的患者，可能會(huì)進(jìn)一步加重原發(fā)疾病，從而造成嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。特別是胸科手術(shù)，術(shù)后的疼痛對(duì)患者呼吸功能影響較大，疼痛引起肌張力增加及膈肌功能降低，使肺順應(yīng)性下降；患者呼吸淺快，肺活量、殘氣量和功能殘氣量均降低，通氣/灌注比值下降，易產(chǎn)生低氧血癥等。由于患者不敢用力呼吸和咳嗽，積聚于肺泡和支氣管內(nèi)的分泌物不易排除，易并發(fā)肺不張和肺炎。胸腔鏡手術(shù)由于器械對(duì)肋間神經(jīng)有損傷，術(shù)后胸腔引流管持續(xù)刺激造成的疼痛仍然存在，雖然該切口較常規(guī)開(kāi)放手術(shù)明顯縮小，但術(shù)后回訪，患者仍然主訴胸腔胸部腹部切口疼痛明顯，而影響咳嗽、排痰及早期下床活動(dòng)。臨床中對(duì)于輕、中度疼痛應(yīng)首選非甾體類鎮(zhèn)痛藥，但目前尚無(wú)一種長(zhǎng)效靜脈NSAID單次應(yīng)用后能覆蓋患者術(shù)后第一天的疼痛時(shí)程。我們?cè)诳p合腹部切口時(shí)行羅哌卡因局部浸潤(rùn)，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后清醒后12 h內(nèi)鎮(zhèn)痛效果最明顯, 可有效的減輕患者術(shù)后當(dāng)晚腹部切口疼痛帶來(lái)的不適,減輕患者的心理負(fù)擔(dān),但至術(shù)后24 h及48 h其效果不再持續(xù)。文獻(xiàn)報(bào)告除良好鎮(zhèn)痛的作用以外，羅哌卡因?qū)π⊙芗懊?xì)血管有收縮作用，局部浸潤(rùn)可減少創(chuàng)口滲血，具有促進(jìn)切口愈合的作用[8]，本組60例患者胸腹部切口均愈合良好,無(wú)切口脂肪液化及切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生,表明羅哌卡因局部浸潤(rùn)不影響切口愈合。另外,手術(shù)、疼痛等應(yīng)激均可致血中皮質(zhì)醇濃度升高[9]，本研究顯示術(shù)后12 h局部浸潤(rùn)組顯著低于觀察組,我們推測(cè)是羅哌卡因的良好鎮(zhèn)痛作用，抑制了機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)所致。

綜上所述，羅哌卡因用于胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)后12小時(shí)內(nèi)局部鎮(zhèn)痛效果顯著，有效抑制機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng),并且不影響手術(shù)切口愈合,值得臨床推廣應(yīng)用。