兒童危重癥乙型流行性感冒7例臨床分析

房春曉 楊峰霞 譚麗梅 王艷玲 徐 翼 葉家衛(wèi)

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心感染科(廣州 510120)

2017年末，北半球流行性感冒(簡稱流感)活動強度達近10年最高水平[1]，我國南北方省份亦呈季節(jié)性流行，國家流感中心(www.cnic.org.cn)監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示此次流行病毒類型以乙型流感病毒Yamagata系為主，有別于往年。

乙型流感病毒主要引起局部暴發(fā)和流行，并傾向于感染特定人群，除典型的感染癥狀外還易引起并發(fā)癥，因此在一些流行季節(jié)，其造成的疾病負(fù)擔(dān)甚至超過甲型流感[2]。

然而，多年來人們更多地是關(guān)注甲型流感，而對乙型流感的研究報道較少，特別是兒童危重癥乙型流感。因此，本臨床分析是為了提高人們對兒童乙型流感危重癥的認(rèn)識，并為今后的醫(yī)療工作提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 對象

2017年12月—2018年2月我中心收治的7例兒童危重癥乙型流感住院患者。

診斷標(biāo)準(zhǔn)及危重病例的判定依據(jù)國家衛(wèi)計委《流行性感冒診療方案(2018年版)》[3]。所有患兒采集咽拭子行實時逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)方法檢測，乙型流感病毒核酸檢測陽性，甲型流感病毒核酸檢測陰性。

出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例： ①呼吸衰竭；②急性壞死性腦?。虎勰摱拘孕菘?；④多臟器功能不全；⑤出現(xiàn)其他需要進行監(jiān)護治療的嚴(yán)重臨床情況。

1.2 方法

收集7例患兒的臨床資料，包括流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、并發(fā)癥、治療及轉(zhuǎn)歸情況，并進一步行回顧性分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

7例危重患者，男6例，女1例。年齡最小者11月，最大者7歲，平均(4.13±2.06)歲。起病至入院時間在1～7d內(nèi)，0～3d入院者4例；4～7d入院者3例。2例患兒出生時早產(chǎn)，1例患兒存在先天性支氣管軟化。3例患兒有明確接觸史。全部患兒均未接種流感疫苗。

2.2 臨床表現(xiàn)

所有患者起病均有發(fā)熱，高熱5例(71.43%)，最高峰值40.1 ℃。熱程4～9 d，平均熱程(7.4±2.07)d。除發(fā)熱外，6例伴有咳嗽，5例伴有氣促/喘憋，1例伴有腹痛/嘔吐，1例(例6)伴有煩躁不安、頻繁嘔吐、抽搐及不愿睜眼及行走，1例(例7)伴有乏力、意識模糊，無腹瀉、便血等癥狀。

依據(jù)危重病人的判定標(biāo)準(zhǔn)，5例表現(xiàn)為呼吸衰竭，1例表現(xiàn)為心源性休克，1例表現(xiàn)為急性壞死性腦病。

2.3 實驗室檢查

2.3.1 血常規(guī)：7例危重患兒起病初(3 d內(nèi))均未見白細(xì)胞減少，4例白細(xì)胞數(shù)超過正常范圍(4～10×109/L)，其中3例>20×109/L，最高28.1×109/L。隨著病程延長，僅2例患兒出現(xiàn)白細(xì)胞減少，最低1.5×109/L，出現(xiàn)于病程第8 d，2周內(nèi)恢復(fù)正常。白細(xì)胞分類方面，僅1例以淋巴細(xì)胞分類為主。白細(xì)胞形態(tài)方面，5例出現(xiàn)桿狀核細(xì)胞，占細(xì)胞總數(shù)的最高比例為14%，此例合并肺炎鏈球菌感染。另有1例患兒出現(xiàn)一過性血小板減少，137×109/L，臨床無活動性出血傾向。

2.3.2 其他實驗室檢查：血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高者2例，最高為220 U/L；血清天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)升高者2例，最高為814 U/L；乳酸脫氫酶(LDH)升高者3例，最高2 002 U/L；肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高者3例，最高692U/L；3例肌酸激酶(CK)明顯升高，最高值28 275 U/L，此例見于心源性休克者，3周內(nèi)數(shù)值恢復(fù)正常。未見膽紅素及凝血功能異常。2例出現(xiàn)低鉀血癥者，最低2.8 mmol/L，均可糾正。血降鈣素原升高3例，最高35.5 ng/mL，此例合并流感嗜血桿菌感染。未見蛋白尿及肉眼血尿，大便潛血陽性1例。

2.3.3 病原學(xué)檢查：所有患兒血培養(yǎng)均為陰性。6例患兒合并感染。痰培養(yǎng)出流感嗜血桿菌1例、肺炎鏈球菌1例，該例合并肺炎鏈球菌感染者在疾病過程中再次痰培養(yǎng)出鮑曼不動桿菌。未培養(yǎng)出大腸埃希菌及金黃色葡萄球菌。

咽拭子RT-PCR方法同時檢出支原體3例。支原體抗體IgM陽性1例、呼吸道合胞病毒抗體IgM陽性1例。1例肺泡灌洗液檢出腺病毒。

2.3.4 影像學(xué)檢查：胸片異常者5例，均提示肺部感染。明確左上肺部感染1例，右肺中葉肺部感染1例，右肺上葉含氣不全、左下右上節(jié)段性含氣不全各1例，右側(cè)胸腔積液少許1例，右肺上葉、中葉改變見于合并支原體感染，出現(xiàn)胸腔積液者見于合并肺炎鏈球菌感染。

心電圖改變： 竇性心動過速2例；肢導(dǎo)聯(lián)低電壓1例。

1例患兒腹部超聲提示腹腔大量積液，肝臟及雙腎增大，膽囊壁增厚，局部腸管擴張。心臟彩超提示右房右室稍增大，三尖瓣返流輕度，肺動脈高壓輕度。1例患兒心臟彩超提示左室收縮功能明顯減低(左室射血分?jǐn)?shù)21%)，心包積液(中量)，膽囊壁水腫。

3例患兒纖支鏡檢查證實存在塑型性支氣管炎。

2.4 治療和轉(zhuǎn)歸

全部患兒依據(jù)診療方案給予正規(guī)治療，抗病毒藥物選擇奧司他韋，用法參照指南推薦[3- 4]，合并感染者，針對相應(yīng)感染原或痰培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素。經(jīng)綜合治療，體溫恢復(fù)正常最短2 d，最長7 d，平均(4.20±1.79)d，用藥過程中未觀察到不良反應(yīng)。流感病毒轉(zhuǎn)陰時間，最短8 d，最長17 d。全部患兒均好轉(zhuǎn)或治愈出院，住院時間最短12 d，最長23 d，平均(16.71±3.90)d。

以上情況見表1～2。

表1 危重患兒臨床表現(xiàn)

表2 患兒實驗室檢查結(jié)果

3 討 論

流感在溫帶地區(qū)呈現(xiàn)每年冬春季高發(fā)的季節(jié)性[5]，是兒童冬春季門診就診的主要原因。目前感染人的主要是甲型及乙型流感病毒。2017年底我國南北方就出現(xiàn)此次大范圍流行，根據(jù)國家流感中心數(shù)據(jù)顯示，流行強度明顯高于過去三年。檢測發(fā)現(xiàn)此次流行的主要病毒類型為乙型流感病毒Yamagata系。本文分析發(fā)現(xiàn)兒童危重癥乙型流感好發(fā)年齡(4.13±2.06)歲，主要集中在幼兒及學(xué)齡前期兒童，與衛(wèi)生部診療指南[3]指出的小于5歲兒童是危重癥的高危人群相一致，同時亦與兒童危重癥甲型流感住院患兒年齡段相同[6-7]。

7例危重患兒臨床表現(xiàn)各異，以呼吸道癥狀為主，同時可以累及其他系統(tǒng)器官，特別是神經(jīng)肌肉系統(tǒng)，甚至可作為首發(fā)癥狀出現(xiàn)，如例6及7。白細(xì)胞總數(shù)以正?；蛏邽橹?，病初(起病3d內(nèi))未見白細(xì)胞減少，與沈勤榮[8]報道兒童乙型流感較甲型流感更多見白細(xì)胞減少不同，白細(xì)胞分類亦以中性粒細(xì)胞為主，可見桿狀核細(xì)胞。臟器功能受損以肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高為主，CK最高值28 275U/L，遠(yuǎn)較成人重癥乙型流感嚴(yán)重[9]。另，全部患兒血培養(yǎng)均陰性，2例(5.75%)痰培養(yǎng)出細(xì)菌，分別為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌，3例合并肺炎支原體感染。3例經(jīng)纖支鏡證實合并存在塑型性支氣管炎，該病在以往的報告中多見于甲型流感，本文分析指出乙型流感亦可以引起塑型性支氣管炎，從而引起呼吸衰竭等表現(xiàn)。

抗流感病毒治療是控制流感的重要手段，其中神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋對甲型和乙型流感病毒均有效，是抗流感治療的首先藥物[3]，本文7例危重患兒經(jīng)早期抗病毒治療并結(jié)合其他綜合治療措施，體溫恢復(fù)正常最短2 d，最長7 d，平均(4.20±1.79) d。住院時間最短12 d，最長23 d，平均(16.71±3.90)d，預(yù)后良好，無死亡病例。同時，隨著科學(xué)研究的深入，令人欣喜的是，廈門大學(xué)篩選到乙型流感病毒新型廣譜中和抗體，乙型流感通用抗體藥有望面世，研究發(fā)現(xiàn)，該藥治療效果顯著高于抗流感主流藥物奧司他韋[10-11]?？梢哉雇诓痪玫膶?，對于乙型流感的治療藥物的可選擇性及此病的治愈水平均會大大提高。

然而，本文調(diào)查同時發(fā)現(xiàn)，所有患兒均未接種流感疫苗，反映出本地區(qū)接種該疫苗意識非常薄弱，雖然已知此次流行的病毒類型并不在我國推廣的流感三價疫苗保護范圍內(nèi)，但若不重視流感疫苗接種的價值，人類就會在新的流感疫情方面受到危害。同時，結(jié)合此次流行病毒類型，國家有必要生產(chǎn)或引進新的流感疫苗，以使人群獲得更廣的抗病毒覆蓋范圍。