腹腔鏡下膽總管一期縫合在膽總管探查術(shù)中的應(yīng)用

王 勇 汪運節(jié) 陳益鳴 孔德林 趙登秋

上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院肝膽外科，上海 201318

隨著微創(chuàng)理念的迅速普及和腔鏡技術(shù)的提高，膽總管結(jié)石治療模式也悄然發(fā)生了質(zhì)的改變[1]。從傳統(tǒng)的開腹膽道探查、T管引流到腹腔鏡下膽道探查、T管引流及腹腔鏡下膽道探查、膽道一期縫合。為進(jìn)一步探討腹腔鏡下膽道探查、膽道一期縫合的療效及安全性，本文總結(jié)了94例腹腔鏡下膽道探查的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院肝膽外科2014年1月～2017年6月94例因肝外膽管結(jié)石行腹腔鏡下膽總管探查的病例?；颊咝g(shù)前均經(jīng)B超、CT或磁共振胰膽管造影（MRCP）等檢查證實為膽總管結(jié)石，合并有肝內(nèi)膽管結(jié)石或重癥膽管炎，肝外膽道有狹窄者除外。按手術(shù)方式不同分兩組，腹腔鏡膽道探查膽總管T管引流組和一期縫合組（以下簡稱T管組和一期組），兩組患者年齡、性別構(gòu)成、膽總管直徑及結(jié)石的構(gòu)成、梗阻性黃疸發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組圍手術(shù)期資料比較

1.2 方法

膽總管一期縫合術(shù)前常規(guī)禁食。手術(shù)方式患者均充分告知并簽署知情同意，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過。2014年1月～2017年6月46例一期縫合組均選四孔法，有膽囊者先解剖膽囊三角，游離膽管管后鈦夾夾閉暫不離斷作牽引用。切開膽管表面漿膜以清晰顯露膽總管，電鉤縱向切開膽總管前壁，膽道鏡術(shù)中取石（圖1），并觀察膽道內(nèi)無明顯結(jié)石殘留，然后選用4-0強生可吸收線縫合膽總管前壁（圖2），要求全層粘膜對粘膜外翻縫合，針距均勻。再切除膽囊。術(shù)畢，小網(wǎng)膜孔常規(guī)放置引流管。對比觀察我科同期腔鏡膽道探查手術(shù)組，手術(shù)后根據(jù)患者膽總管不同粗細(xì)，常規(guī)置入相應(yīng)不同型號的T管。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

圖1 術(shù)中膽道鏡網(wǎng)籃取石

圖2 可吸收線連續(xù)縫合膽總管前壁

2 結(jié)果

2.1 對圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較

兩組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時間及取石成功率各方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但一期組住院時間明顯短于T管組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后酌情選用合適抗生素且限制性補液，甲磺酸加貝酯連續(xù)應(yīng)用3d。一般術(shù)后第一天可進(jìn)流質(zhì)，并密切觀察腹腔引流液的量及性狀，如術(shù)后3～5d腹腔引流量少且無膽汁即可拔除引流管。

一期組術(shù)后有7例（15.2%）腹腔引流液含膽汁，引流量50～500mL不等，因無腹痛、黃疸不作特殊處理，后逐漸引流消失，術(shù)后平均住院時間8.5d。一例因術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽管殘余小結(jié)石經(jīng)ERCP+取石后治愈，所有病例術(shù)后門診隨訪3個月，并復(fù)查肝膽B(tài)超或行上腹部CT，均未發(fā)現(xiàn)膽總管殘石。T管組發(fā)生并發(fā)癥9例（18.7%），4例術(shù)后出現(xiàn)膽漏，其中3例經(jīng)保守治療后痊愈，1例經(jīng)內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）+鼻膽管引流一周后治愈；1例放置T管后2d出現(xiàn)膽漏，進(jìn)行性加重的黃疸，經(jīng)再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)原T管短臂在膽道內(nèi)折疊致膽汁引流不暢，重新放置T管引流后痊愈；1例術(shù)后造影發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)殘留結(jié)石，術(shù)后50d經(jīng)T管竇道膽道鏡取出；2例分別因術(shù)后2個月拔除T管后出現(xiàn)急腹痛、彌漫性腹膜炎，經(jīng)開腹腹腔引流后痊愈；1例術(shù)后第二天T管滑脫，再次進(jìn)腹手術(shù)。臨床隨訪發(fā)現(xiàn)T管組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于一期組。

2.3 術(shù)后隨訪

所有患者術(shù)后門診隨訪2～36個月，平均（23.4±4.6）個月。一期縫合組和T管引流組均失訪1例，兩組隨訪期間均未出現(xiàn)腹痛、黃疸、急性膽管炎和急性胰腺炎，復(fù)查超聲和CT未見膽管結(jié)石和炎性狹窄或膽管異常擴張。

3 討論

臨床上腹腔鏡下膽道探查術(shù)后常規(guī)放置T管引流具有如下優(yōu)點：如預(yù)防術(shù)后膽漏及膽道狹窄、術(shù)后經(jīng)T管造影及處理殘石等[2-3]，但也存在某些缺點如術(shù)后需長時間帶管給患者生活帶來不便、膽汁丟失和電解質(zhì)紊亂、T管早期滑脫導(dǎo)致腹膜炎[4]術(shù)后額外增加醫(yī)護(hù)人員對T管護(hù)理、造影、拔管等的工作量[5]。加之T管本身作為異物留置在膽道內(nèi)，亦可引起膽管的炎性改變和誘發(fā)結(jié)石形成，增加膽道逆行感染和結(jié)石復(fù)發(fā)的機會[6]。

隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步及縫線工藝的提高，膽總管結(jié)石治療模式已悄然發(fā)生了質(zhì)的改變，臨床上已有大宗病例報道膽道探查術(shù)后一期縫合是安全可行的[7]。膽總管探查后一期縫合要注重病人的術(shù)前檢查和病例選擇，膽總管探查后一期縫合操作并非高難度，主要與管壁厚薄、縫合技巧、膽管管徑大小等有關(guān)系，關(guān)鍵是能掌握其手術(shù)適應(yīng)證和技術(shù)要領(lǐng)。我們的經(jīng)驗是（1）嚴(yán)格按照適應(yīng)證選擇適宜病例。（2）術(shù)前常規(guī)行MRCP檢查，術(shù)前通過核磁共振檢查可明確結(jié)石大小、數(shù)量及膽管直徑，有無膽管急性炎癥和（或）合并膽管狹窄等，直接為選擇合適的病人提供依據(jù)，術(shù)前預(yù)判膽管解剖變異及結(jié)石、腫瘤等情況。（3）按結(jié)石大小作膽總管前壁精準(zhǔn)切開，避免切口過大，導(dǎo)致局部血供障礙。術(shù)中取石動作穩(wěn)準(zhǔn)輕柔，主要使用網(wǎng)籃套取結(jié)合加壓水沖洗，盡量避免采用取石鉗或探條反復(fù)刺激膽管壁，甚至術(shù)中用膽道探條強行將結(jié)石推入十二指腸，導(dǎo)致膽胰結(jié)合部損傷。術(shù)中膽道鏡使用應(yīng)精準(zhǔn)，避免反復(fù)取石操作。（4）我們選用損傷較小的抗菌薇喬縫線精細(xì)連續(xù)或“八”字縫合膽管前壁，避免內(nèi)翻，邊距及針距把握在2mm內(nèi)，減少對膽管壁的切割損傷，收緊縫線時注意縫線松緊適當(dāng)。（5）縫合完畢，沖洗干凈并檢查是否存在膽漏，并且小網(wǎng)膜孔放置引流管，監(jiān)測引流液顏色及量的變化。腹腔鏡下膽道探查術(shù)后發(fā)生膽漏的原因很多，但其主要因素是手術(shù)操作技術(shù)不當(dāng)及對病變部位的解剖及病理因素認(rèn)知不足[8]。臨床多見于膽總管一期縫合，無“T”管減壓，縫合針距過大、邊距不佳，膽管結(jié)扎不確切或迷走膽管未結(jié)扎，膽總管Oddi括約肌痙攣等。對膽總管探查術(shù)后發(fā)生的膽漏，如膽總管下端無狹窄或結(jié)石引起梗阻，在術(shù)后48～72h左右膽漏量多可逐漸減少或自行消失。為防止術(shù)后膽漏導(dǎo)致隔下積液、腹腔感染、腹膜炎[9-10]，術(shù)中應(yīng)在小網(wǎng)膜孔處常規(guī)放置引流管以策安全。根據(jù)本組資料統(tǒng)計，本研究中LCBDE+一期縫合術(shù)后膽漏為主要并發(fā)癥，腹腔鏡下探查一期縫合組所有膽漏病例，因無腹痛、發(fā)熱、黃疸及急性腹膜炎體征，故均未作特殊處理，臨床上需嚴(yán)密觀察并且保持腹腔引流通暢，待引流量逐漸減少（＜10mL/24h）后拔除引流管，后痊愈。即使發(fā)生結(jié)石殘留，術(shù)后亦可通過ERCP微創(chuàng)診治的辦法解決問題。LCBDE+一期縫合一次手術(shù)可以解決所有問題，有效減少引流量，縮短了住院時間，減少治療費用，防止發(fā)生逆行感染[11-13]。本研究一期縫合組在術(shù)后補液，并發(fā)癥發(fā)生率及住院時間等方面明顯少于T管引流組，符合相關(guān)的文獻(xiàn)報道，但鑒于隨訪時間不夠長，入選樣本量不夠大及單一中心等因素，所得結(jié)論需待更大規(guī)模的隨機對照研究證實。

綜上所述，腹腔鏡下膽總管探查一期縫合具有明顯優(yōu)越性，已被大多數(shù)學(xué)者所認(rèn)可[14-15]。對膽總管結(jié)石的病例，膽總管探查術(shù)后不應(yīng)強調(diào)一律放置T管，只要嫻熟掌握腹腔鏡和膽道鏡操作技能，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，結(jié)合病情特點，慎重選擇個體化手術(shù)方式，腹腔鏡下膽道探查、膽道一期縫合是安全、有效的。