認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)肺癌化療患者應(yīng)對(duì)方式、一般自我效能感的影響研究

赫英娟 馬子媛 王冬梅 安連超▲

1.牡丹江醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院心理教研室，黑龍江牡丹江 157011；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院檢驗(yàn)科，黑龍江牡丹江 157011

肺癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，近年來(lái)肺癌發(fā)病率和死亡率一直呈上升趨勢(shì)，且發(fā)病年齡日趨年輕化，死亡率位居男女癌癥相關(guān)死亡的首位[1]。對(duì)于肺癌術(shù)后的患者主要治療方案是化療，化療雖可降低腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)患者生存期，但在治療過(guò)程中，為了達(dá)到最佳的治療效果，化療藥物的使用劑量常是患者所能耐受的最大劑量，因此患者往往需要承受巨大的身心壓力。一方面，化療藥物的長(zhǎng)期使用，毒副作用會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)及乏力、虛弱和脫發(fā)等身體不適；另一方面，化療還會(huì)進(jìn)一步改變患者的心理狀態(tài)，增加焦慮、抑郁和恐懼等負(fù)性情緒。這些心身不良反應(yīng)不僅影響了患者的社會(huì)關(guān)系和生活質(zhì)量狀況，也降低了患者的治療依從性，破壞治療計(jì)劃，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活品質(zhì)。

應(yīng)對(duì)方式是個(gè)體對(duì)生活事件以及因生活事件而出現(xiàn)的自身不平穩(wěn)狀態(tài)所采取的認(rèn)知和行為措施[2]。在面對(duì)癌癥的診斷、治療和預(yù)后時(shí)，患者采用什么樣的應(yīng)對(duì)方式已經(jīng)成為目前研究的焦點(diǎn)問(wèn)題[3]。積極的應(yīng)對(duì)方式有助于緩解精神緊張和焦慮，提高患者的健康狀態(tài)，消極的應(yīng)對(duì)方式則會(huì)增加患者心理負(fù)擔(dān)，表現(xiàn)為健康狀態(tài)受損。自我效能是指?jìng)€(gè)體有效應(yīng)對(duì)某個(gè)困境或成功實(shí)施達(dá)成某種特定目標(biāo)的預(yù)期、感知、信心或信念[4]。有研究表明，自我效能是行為表現(xiàn)的重要預(yù)測(cè)因子[5]，自我效能感越明顯的患者其完成某件事的信心越強(qiáng)[6]。自我效能還可通過(guò)心理調(diào)控生理的方式對(duì)個(gè)體的健康狀況產(chǎn)生影響，可以平復(fù)患者治療期間的失常情緒。由此可見(jiàn)，改變肺癌化療患者的負(fù)性情緒，提高患者對(duì)自身行為的調(diào)節(jié)能力，幫助其正確面對(duì)疾病至關(guān)重要。

對(duì)于患者在化療時(shí)出現(xiàn)的不良心理狀態(tài)，臨床會(huì)采用各種心理干預(yù)方法來(lái)應(yīng)對(duì)，心理干預(yù)可對(duì)癌癥患者的治療起到顯著作用[7-9]。心理干預(yù)是運(yùn)用心理學(xué)理論和技術(shù)，按照一定的步驟，影響人們的心理活動(dòng)、個(gè)性特征或行為問(wèn)題，使之發(fā)生朝向預(yù)期目標(biāo)變化的過(guò)程。干預(yù)可針對(duì)個(gè)體或團(tuán)體來(lái)進(jìn)行。本研究采用認(rèn)知行為療法對(duì)肺癌化療患者進(jìn)行團(tuán)體干預(yù)，以期緩解或消除肺癌化療患者焦慮、抑郁情緒，促進(jìn)患者采取積極的應(yīng)對(duì)方式，提升自我效能感，同時(shí)為臨床實(shí)施切實(shí)可行的心理護(hù)理措施提供可行科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入組患者為2017年5月～2018年4月牡丹江市腫瘤醫(yī)院胸外科收治的肺癌化療患者，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者對(duì)本研究均知情并簽署同意書(shū)后納入。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理學(xué)和（或）細(xì)胞學(xué)原發(fā)性肺癌且接受化療的患者；（2）年齡≥18歲；（3）患者知情同意，自愿參與并配合調(diào)查，能獨(dú)立或在調(diào)查者的幫助下填寫(xiě)研究問(wèn)卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）化療期間進(jìn)行放療等其他抗腫瘤治療者；（2）心肝腎功能明顯異常者；（3）對(duì)診斷不知情者；（4）行動(dòng)不便，交流障礙者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)2周無(wú)故不參加心理干預(yù)者。

采用隨機(jī)分組，將66例入組患者隨機(jī)分為干預(yù)組32例和對(duì)照組34例。治療期間由于病情進(jìn)展及搬家等原因，干預(yù)組脫落至31例，對(duì)照組脫落至30例。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般情況調(diào)查表 根據(jù)研究需要，由研究者自行設(shè)計(jì)編制的人口學(xué)調(diào)查表，項(xiàng)目包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度和病理分型。

1.2.2 焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS） 由Zung于1971年編制，用于測(cè)量成人焦慮狀態(tài)輕重程度的自評(píng)量表，能夠很好地反映被試焦慮傾向的主觀感受。共20個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分。1～4表示從沒(méi)有或很少有時(shí)間有-大部分或全部時(shí)間都有。參照中國(guó)常模，SAS標(biāo)準(zhǔn)總分≥50分為有焦慮癥狀，＜50分為無(wú)焦慮癥狀。量表的α系數(shù)為0.931。

1.2.3 簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷（simplified coping style questionaire，SCSQ） 由解亞寧編制，共20個(gè)條目，分為積極應(yīng)對(duì)（條目1～12）和消極應(yīng)對(duì)（條目13～20）2個(gè)維度。每個(gè)條目0～3點(diǎn)評(píng)分，積極應(yīng)對(duì)得分越高，表明被調(diào)查者越傾向于采用積極應(yīng)對(duì)方式；消極應(yīng)對(duì)得分越高，表明被調(diào)查者越傾向于采用消極應(yīng)對(duì)方式。量表的α系數(shù)為0.856。

1.2.4 一般自我效能感量表（general selfefficacy scale，GSES） 由德國(guó)心理學(xué)家Schwarzer R等研制，共10個(gè)條目。量表采用1～4級(jí)評(píng)分法，從“完全不正確”到“完全正確”。此量表為單維量表，所有條目得分之和除以10即為一般自我效能感得分，得分越高表示一般自我效能感水平就越強(qiáng)。量表的α系數(shù)為0.87。

表1 認(rèn)知行為治療方案簡(jiǎn)版

1.3 方法

1.3.1 研究程序 本研究已通過(guò)牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，符合倫理要求，根據(jù)入組標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行篩選后，對(duì)入選被試進(jìn)行訪談，全面了解患者情況，介紹研究?jī)?nèi)容和研究意義，并簽署知情同意書(shū)。

對(duì)照組給予常規(guī)治療、護(hù)理和健康宣教。包括心理健康教育、膳食指導(dǎo)、化療并發(fā)癥護(hù)理及呼吸功能鍛煉等。

干預(yù)組在常規(guī)治療和護(hù)理基礎(chǔ)上另接受認(rèn)知行為治療。所有被試均需進(jìn)行基線測(cè)評(píng)，前測(cè)完成后干預(yù)組進(jìn)入每周1次，共計(jì)8次的認(rèn)知行為治療，其中，通過(guò)前測(cè)，了解并找到肺癌患者在化療過(guò)程中可能存在的隱蔽歪曲的不合理認(rèn)知，針對(duì)性制定干預(yù)方案，通過(guò)訓(xùn)練和指導(dǎo)來(lái)糾正其不合理認(rèn)知，建立新的更理性和現(xiàn)實(shí)的認(rèn)知方式而達(dá)到消除癥狀、改善情緒和行為，促進(jìn)患者接受和適應(yīng)現(xiàn)實(shí)的目的。

1.3.2 認(rèn)知行為治療方案 集體心理干預(yù)每周1次，每次60分鐘，共8次。心理干預(yù)由2名心理專(zhuān)業(yè)老師和2名護(hù)理人員組成，干預(yù)組被分為3小組，每小組被試成員固定。團(tuán)體活動(dòng)場(chǎng)所為醫(yī)院的某一安靜活動(dòng)室。

本課題組在認(rèn)真評(píng)估了患者的疾病相關(guān)知識(shí)、認(rèn)知水平和情緒、行為方式等，根據(jù)肺癌化療患者的心理特征、需求及前測(cè)調(diào)查的結(jié)果，以認(rèn)知理論和行為理論為理論基礎(chǔ)，對(duì)8次治療內(nèi)容進(jìn)行了結(jié)構(gòu)化編寫(xiě)，主要內(nèi)容包括矯正不良認(rèn)知及行為訓(xùn)練。見(jiàn)表1。

1.3.3 干預(yù)質(zhì)量控制 治療師為2名心理老師，均有過(guò)應(yīng)用心理學(xué)專(zhuān)業(yè)的求學(xué)經(jīng)歷，且進(jìn)行過(guò)認(rèn)知行為治療的專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)。每組設(shè)有2名護(hù)理人員，對(duì)治療過(guò)程進(jìn)行觀察和記錄，每次治療結(jié)束后進(jìn)行反饋。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

干預(yù)后一周測(cè)評(píng)時(shí)，共收回有效問(wèn)卷61份，其中干預(yù)組31份，對(duì)照組30份。兩組一般資料上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組一般資料比較（）

表2 兩組一般資料比較（）

項(xiàng)目 干預(yù)組（n=31） 對(duì)照組（n=30） t/χ2 P平均年齡（歲） 51.3±10.8 52.8±9.9 0.476 0.636性別 0.229 0.632男21（67.7） 22（73.3）女10（32.3） 8（26.7）婚姻狀況 0.007 0.934已婚 22（71.0） 21（70.0）其他 9（29.0） 9（30.0）文化程度 0.448 0.799初中及以下 11（35.5） 13（43.3）高中及中專(zhuān) 11（35.5） 10（33.3）大專(zhuān)及以上 9（29.0） 7（23.4）病理分型 0.154 0.500鱗癌 10 9腺癌 13 13小細(xì)胞癌 8 8

2.2 兩組干預(yù)前后各量表評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組在SAS、SCSQ及GSES得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)后，干預(yù)組在SAS及消極應(yīng)對(duì)維度得分低于干預(yù)前（均P＜0.01），在GSES及積極應(yīng)對(duì)維度得分高于干預(yù)前（均P＜0.01）；對(duì)照組干預(yù)前后各量表得分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組前測(cè)在SAS、SCSQ和GSES的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組后測(cè)在SAS、SCSQ和GSES的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后各量表評(píng)分比較（）

表3 兩組干預(yù)前后各量表評(píng)分比較（）

注：SAS：焦慮自評(píng)量表；GSES：一般自我效能感量表

組別SAS 積極應(yīng)對(duì) 消極應(yīng)對(duì) GSES干預(yù)組（n=31） 前測(cè) 57.88±3.62 1.45±0.29 2.61±0.21 1.49±0.40后測(cè) 41.24±8.17 2.30±0.42 1.53±0.17 2.18±0.45 t 7.683 -6.421 15.549 -4.743 P 0.000 0.000 0.000 0.000對(duì)照組（n=30） 前測(cè) 56.47±3.86 1.38±0.22 2.65±0.19 1.40±0.30后測(cè) 54.35±2.62 1.34±0.17 2.56±0.182 1.51±0.39 t 1.872 0.666 1.373 -0.883 P 0.072 0.511 0.181 0.384 t兩組前測(cè)比較 1.100 0.726 -0.480 0.733 P兩組前測(cè)比較 0.280 0.474 0.635 0.469 t兩組后測(cè)比較 -6.306 8.223 -15.944 4.632 P兩組后測(cè)比較 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組（基線得分-干預(yù)后得分）差值比較

對(duì)兩組患者（基線得分-干預(yù)后得分）的差值進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組患者SAS、GSES及SCSQ積極應(yīng)對(duì)維度和消極應(yīng)對(duì)維度得分的差值均高于對(duì)照組（均P＜0.01）。見(jiàn)表4。

表4 兩組（基線得分-干預(yù)后得分）差值比較（）

表4 兩組（基線得分-干預(yù)后得分）差值比較（）

組別 SAS 積極應(yīng)對(duì) 消極應(yīng)對(duì) GSES干預(yù)組（n=31） 16.65±7.770.85±0.52 1.08±0.24 0.69±0.36對(duì)照組（n=30） 2.12±5.010.05±0.20 0.09±0.09 -0.11±0.28 t 6.480 5.590 15.240 7.180 P 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

認(rèn)知行為干預(yù)是指一組通過(guò)改變既往不良認(rèn)知，消除不良情緒和行為，以認(rèn)知重建為主，附加問(wèn)題解決等技術(shù)進(jìn)行的心理干預(yù)[10]。

本研究顯示，8周治療后，干預(yù)組焦慮得分顯著下降，而對(duì)照組焦慮得分沒(méi)有顯著變化，這表明認(rèn)知行為療法可以明顯降低肺癌化療患者的焦慮水平。該結(jié)果與國(guó)內(nèi)外一些同類(lèi)研究結(jié)果一致[11-12]。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知行為療法可以改變干預(yù)組患者的應(yīng)對(duì)方式，降低患者對(duì)該疾病及治療手段的應(yīng)激易感性。面對(duì)化療，肺癌患者學(xué)會(huì)用積極的建設(shè)性的應(yīng)對(duì)方式代替消極的破壞性的應(yīng)對(duì)方式。另外，干預(yù)組一般自我效能感水平顯著提升，而對(duì)照組則無(wú)顯著變化。

本文認(rèn)為，干預(yù)效果的出現(xiàn)與以下幾個(gè)因素有關(guān)：第一，有效團(tuán)體的助力作用。本干預(yù)實(shí)施形式采取小組形式，在充滿信任的集體活動(dòng)中，患者找到了歸屬感和安全感，并被別人理解、接受與關(guān)心。小組各成員分享自己在應(yīng)對(duì)疾病過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)與體驗(yàn)，在互動(dòng)中認(rèn)識(shí)自我、接納自我和探索自我，并通過(guò)觀察、模仿其他患者的適應(yīng)性行為，促使個(gè)體進(jìn)一步挖掘自己的潛能，增強(qiáng)了應(yīng)對(duì)疾病的信心。有研究表明，短期的小組心理干預(yù)，可以降低病人的心理應(yīng)激反應(yīng)，改變應(yīng)對(duì)策略，增加有效應(yīng)對(duì)方法的運(yùn)用[13]。第二，行為訓(xùn)練。尤其是放松訓(xùn)練的作用。放松訓(xùn)練將患者的注意力從治療情境中分散開(kāi)，降低了患者對(duì)自身疾病的關(guān)注度。同時(shí)，肌肉放松降低了小腸的肌肉緊張度，減少了化療過(guò)程中惡心嘔吐反應(yīng)的出現(xiàn)。干預(yù)組患者在有意識(shí)的放松肌肉的同時(shí)，情緒也感到了輕松，焦慮緊張感隨之減少。第三，社會(huì)支持的作用。本干預(yù)方案全面調(diào)動(dòng)了患者的社會(huì)支持系統(tǒng)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者有負(fù)性情緒傾向時(shí)，鼓勵(lì)患者的家屬和親朋好友在言語(yǔ)、行動(dòng)和心理上及時(shí)給予情感關(guān)心、支持。立即給予情感支持，讓每一位患者感受到不是他一個(gè)人在與疾病抗衡，在一定程度上可激起患者的信心。這與呂詩(shī)瑩等人的研究結(jié)果一致，即情感支持能夠增加患者的積極情緒調(diào)節(jié)和應(yīng)對(duì)策略[14-15]。第四，認(rèn)知重建作用。本干預(yù)方案包括健康宣教和認(rèn)知重建內(nèi)容，糾正了患者對(duì)肺癌及化療的錯(cuò)誤認(rèn)知，使得患者對(duì)于化療有了新的、完整而準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí)，從而延遲或預(yù)防了化療過(guò)程中所伴隨的預(yù)期副反應(yīng)的出現(xiàn)。

總之，在充分評(píng)估肺癌化療患者的認(rèn)知、情緒和行為的基礎(chǔ)上，建立有效的認(rèn)知行為干預(yù)措施，不僅可幫助患者形成合理認(rèn)知，有效應(yīng)對(duì)疾病，還明顯降低了患者的焦慮水平，提高了患者的自我效能水平和治療依從性。目前，隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的建立，心理因素在疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的作用越來(lái)越受到人們的重視，將心理干預(yù)融入到癌癥患者的治療中具有重要意義。

通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，在后續(xù)的研究中，應(yīng)增加干預(yù)實(shí)施過(guò)程中的觀測(cè)點(diǎn)和開(kāi)展長(zhǎng)期追蹤觀察，以進(jìn)一步明確認(rèn)知行為干預(yù)的短期和長(zhǎng)期效果。