咪達唑侖復(fù)合左旋布比卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯上肢手術(shù)中效果觀察

池智剛 鐘林菁 黃君安 陳 然 易仁合

1.廣東省惠州市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，廣東惠州 516000；2.廣東省惠州市中心人民醫(yī)院麻醉科，廣東惠州 516001

局部麻醉也稱部位麻醉，是指在患者神志清醒狀態(tài)下，注入麻醉藥物使機體某一部分的神經(jīng)傳導(dǎo)功能暫時被阻斷，具有簡便易行、并發(fā)癥少和生理功能影響小等特點[1]。超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯是用于手術(shù)麻醉時肘部，前臂，腕部和手部手術(shù)的術(shù)后疼痛管理常見區(qū)域麻醉技術(shù)。由于患者處于清醒狀態(tài)，若麻醉阻滯不完善，手術(shù)過程中患者會出現(xiàn)疼痛，加上各種因素刺激，導(dǎo)致患者出現(xiàn)緊張、恐懼等不安心理，生命體征出現(xiàn)波動甚至造成嚴(yán)重的精神創(chuàng)傷[2]。臨床上為了提高局部麻醉的效果，延長麻藥阻滯時間，常應(yīng)用復(fù)合給藥方式，以減少術(shù)后阿片類藥物的用量。左旋布比卡因是酰胺類局部麻醉藥，作用時間3～6h，被廣泛應(yīng)用于臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)中。有研究表明，在臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)中給予咪達唑侖可提高麻醉阻滯效果、延長麻藥阻滯時間[3-4]。本研究選擇咪達唑侖復(fù)合左旋布比卡因，對比其在臂叢神經(jīng)阻滯上肢手術(shù)中效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年4月～2018年9月行上肢手術(shù)的患者100例進行觀察，所有患者ASA麻醉分級均為Ⅰ～Ⅱ級，包括上臂、前臂和手部手術(shù)，采用隨機數(shù)字表法均分為觀察組和對照組各50例。觀察組中，男31例，女19例，年齡30～66歲，平均（44.7±8.7）歲，手術(shù)類型：上臂20例，前臂18例，手部手術(shù)12例，ASA分級：Ⅰ級32例，Ⅱ級18例；對照組中，男33例，女17例，年齡31～67歲，平均（44.6±8.6）歲，手術(shù)類型：上臂18例，前臂19例，手部手術(shù)13例，ASA分級：Ⅰ級30例，Ⅱ級20例；本研究經(jīng)患者簽署知情同意書，并通過我院倫理委員會審核。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無認(rèn)知功能障礙者；（2）無長應(yīng)用期鎮(zhèn)痛藥物史；（3）術(shù)前心電監(jiān)測、血常規(guī)正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）正在參與其他研究者；（2）對本研究所用藥物過敏者；（3）存在藥物或酒精成癮者；（4）存在自身免疫或循環(huán)系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法

所有患者術(shù)前禁飲禁食6h以上，進入手術(shù)室均給予常規(guī)心電、血氧飽和度及血壓等常規(guī)生命體征監(jiān)測，開放下肢靜脈通道。兩組患者均進行超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯，消毒鋪巾后，采用德國西門子512型便攜式彩色多普勒超聲及6～14MHz高頻探頭對臂叢神經(jīng)進行掃描，在超聲引導(dǎo)下穿刺靠近各神經(jīng)分支，從臂叢的后外側(cè)開始注入局麻藥物，圍繞神經(jīng)注射，使麻醉藥物在神經(jīng)周圍擴散。對照組接受0.375%的左旋布比卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：5mL：37.5mg/支，國藥準(zhǔn)字：H20020570）30mL+1mL生理鹽水，觀察組接受0.375%的左旋布比卡因30mL+咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：1mL：5mg/支，國藥準(zhǔn)字：H10980025）50μg/kg。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者的痛覺和運動阻滯起效時間、持續(xù)時間及鎮(zhèn)痛時間，切皮時、術(shù)畢的VAS評分、Ramsay評分變化情況，圍術(shù)期不良反應(yīng)情況。

（1）感覺和運動阻滯時間，采用針刺法和Bromage評分法測定[5]，感覺阻滯針刺法：通過針刺肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)及尺神經(jīng)所支配區(qū)域進行評分。無阻滯為0分；針刺反應(yīng)遲鈍為1分；針刺無反應(yīng)為2分。麻醉藥物注射完畢后針刺評分為2分定義為感覺阻滯成功；運動阻滯Bromage評分：運動功能正常為0分；運動力量減弱，僅手指可動為1分；完全無法移動為2分；評分達2分為運動阻滯成功。（2）采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale/Score，VAS）和Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分量表對兩組患者切皮時和術(shù)畢進行疼痛評分[6]；VAS評分為0～10分，0分為無痛，10分為難以忍受劇痛，讓患者根據(jù)自身感受客觀評價。Richmond評分共有6個檔次：1分為煩躁不安；2分為神志清醒、安靜；3分為嗜睡；4分為淺睡眠可喚醒；5分為難以喚醒的睡眠狀態(tài)；6分為對呼喚無反應(yīng)的深度睡眠狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臂叢神經(jīng)阻滯效果比較

觀察組的痛覺和運動阻滯起效時間明顯短于對照組，而持續(xù)時間長于對照組，且鎮(zhèn)痛時間長于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者切皮和術(shù)畢時的VAS評分和Ramsay評分比較

觀察組切皮和術(shù)畢時的VAS評分均低于對照組，術(shù)畢時Ramsay評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但切皮時的Ramsay評分兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組患者臂叢神經(jīng)阻滯效果比較（，min）

表1 兩組患者臂叢神經(jīng)阻滯效果比較（，min）

組別 n 痛覺阻滯 運動阻滯 鎮(zhèn)痛時間起效時間 持續(xù)時間 起效時間 持續(xù)時間觀察組 50 12.34±4.28 692.48±110.67 12.89±4.12 585.69±85.36 826.39±112.54對照組 50 16.23±5.14 471.34±80.42 17.65±3.58 372.81±60.75 621.37±75.63 t 4.112 11.430 6.167 14.367 10.692 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者切皮和術(shù)畢時的VAS評分和Ramsay評分比較（，分）

表2 兩組患者切皮和術(shù)畢時的VAS評分和Ramsay評分比較（，分）

組別 n VAS評分Ramsay評分切皮時 術(shù)畢 切皮時 術(shù)畢觀察組 50 5.64±1.23 1.01±0.22 1.52±0.24 3.23±1.06對照組 50 6.31±1.36 3.12±0.68 1.48±0.31 1.79±0.67 t 2.584 20.876 0.721 8.120 P＜0.05 ＜0.05 0.472 ＜0.05

2.3 兩組患者的不良反應(yīng)比較

兩組患者均未發(fā)生局麻藥物中毒、膈神經(jīng)麻痹及呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)。觀察組圍術(shù)期出現(xiàn)心動過緩4例，低血壓2例，總發(fā)生率為12.00%；對照組圍術(shù)期出現(xiàn)心動過緩3例，低血壓2例，總發(fā)生率為10.00%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.102，P=0.749）。

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的成功必須是準(zhǔn)確的麻醉藥物劑量注射到準(zhǔn)確的地方，才能成功阻滯支配肘部以下區(qū)域的5支神經(jīng)[7-8]。超聲引導(dǎo)下可實現(xiàn)精確地把麻醉藥物注射到神經(jīng)周圍，然而為了縮短麻醉起效時間、延長持續(xù)時間，單純增加麻醉藥物劑量效果不佳，且會增加麻醉藥物中毒的風(fēng)險[9]。此外，由于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉患者處于清醒狀態(tài)，大部分患者本就存在緊張、恐懼、不安甚至躁動，若是麻醉阻滯效果不完善，手術(shù)過程中的疼痛及各種操作刺激，易進一步刺激患者，出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，增加手術(shù)風(fēng)險因素，給患者精神上帶來嚴(yán)重影響[10]。

左旋布比卡因是酰胺類臨床常用的局部麻醉藥，其安全性較高，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性相對較少，在外科和產(chǎn)科局部或區(qū)域麻醉，以及手術(shù)后鎮(zhèn)痛中被廣泛使用[11]。咪達唑侖為苯二氮卓類的一種，具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮及肌肉松弛等作用，其本身并沒有鎮(zhèn)痛作用[12-13]。但臨床研究表明，咪達唑侖在鞘內(nèi)注射時，可與GABA受體、阿片類受體等產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)[14]。本研究將咪達唑侖復(fù)合左旋布比卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯上肢手術(shù)中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組的痛覺和運動阻滯起效時間明顯短于對照組，而持續(xù)時間長于對照組，且鎮(zhèn)痛時間長于對照組。這提示，咪達唑侖復(fù)合左旋布比卡因痛覺阻滯和運動阻滯起效更快，持續(xù)時間更長，表明咪達唑侖作為局麻藥的佐劑能取得更好的效果，與相關(guān)研究結(jié)果類似[15-16]。另有研究顯示，外周神經(jīng)和臂叢神經(jīng)干中均存在GABA受體，咪達唑侖在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中注射也可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，減輕術(shù)中阻滯不完善所致的疼痛，降低患者應(yīng)激反應(yīng)[17]。本研究中，觀察組切皮和術(shù)畢時的VAS評分均低于對照組，術(shù)畢時Ramsay評分高于對照組，這表明咪達唑侖復(fù)合左旋布比卡因圍術(shù)期鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果良好，可有效提高麻醉阻滯質(zhì)量，減輕患者痛苦。何靜等研究也證實，咪達唑侖可有效提高利多卡因的局麻效果[18]。其機制可能與苯二氮卓類可與GABA受體、阿片類受體結(jié)合，抑制神經(jīng)元，減少神經(jīng)系統(tǒng)興奮性細(xì)胞的發(fā)射頻率有關(guān)。兩組在圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。這提示咪達唑侖復(fù)合左旋布比卡因后并不會明顯增加不良反應(yīng)發(fā)生情況，可避免單純加大麻醉藥物劑量導(dǎo)致的中毒風(fēng)險。

綜上所述，咪達唑侖復(fù)合左旋布比卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯上肢手術(shù)中可有效增強麻醉效果，縮短阻滯起效時間，延長持續(xù)時間及鎮(zhèn)痛時間，安全有效。