磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像在植入性胎盤中的診斷價(jià)值

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院磁共振室，廣西 南寧 530022)

植入性胎盤是由于子宮內(nèi)膜損傷及炎癥，受精卵著床后因蛻膜發(fā)育不全或缺如，絨毛侵入子宮肌層而形成[1]。根據(jù)侵入子宮肌層的程度，將其分為粘連型、植入型和穿透型胎盤3種類型[2]。隨著高齡孕產(chǎn)婦、二胎政策開放及剖宮產(chǎn)率的不斷上升，植入性前置胎盤的發(fā)生率也逐年遞增，及早診斷該病是治療關(guān)鍵，因此產(chǎn)前篩查胎盤是否植入是必要的，可有效減少產(chǎn)后并發(fā)癥。本研究回顧性分析經(jīng)手術(shù)或病理證實(shí)存在植入性胎盤的妊娠中晚期孕婦、中晚孕引產(chǎn)及順產(chǎn)后胎盤滯留產(chǎn)婦的MRI圖像資料，探討磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)及表觀彌散系數(shù)(ADC) 值在各型植入性胎盤中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年3月—2016年12月在本院就診的妊娠中晚期孕婦、中晚孕引產(chǎn)及順產(chǎn)后胎盤滯留的產(chǎn)婦共103例，年齡17～43歲，平均(33.00±5.10)歲，MRI檢查孕周16～40.1周，平均(32.30±6.40)周。所有孕產(chǎn)婦均無(wú)MRI檢查禁忌證，MRI檢查前均經(jīng)孕產(chǎn)婦本人及其家屬同意，并簽署檢查同意書。

1.2 儀器和方法 采用Siemens Essensa 1.5 T 磁共振掃描儀，體部線圈。孕產(chǎn)婦仰臥位掃描，掃描范圍自恥骨聯(lián)合到宮底部。掃描序列包括矢狀位梯度回波容積插值腹部掃描(VIBE)的T1加權(quán)成像(T1WI)，T2WI半傅里葉采集單次激發(fā)快速自旋回波序列(half-Fourier acquisition single-shot turbo spin-echo，HASTE)行冠狀位、矢狀位、橫斷位掃描，T2WI HASTE脂肪抑制序列行矢狀位、橫斷位掃描，DWI采用自旋-平面回波成像(SE-EPI)序列橫斷位掃描，掃描參數(shù)為TR 4900 ms，TE 97 ms，層厚6 mm，層間隔1.8 mm，F(xiàn)OV 380 mm×309 mm，矩陣192×174，b值選擇0 s/mm2、400 s/mm2、600 s/mm2、800 s/mm2、1000 s/mm2。

1.3 植入性胎盤分型手術(shù)診斷 胎盤不能自行剝離，需徒手剝離時(shí)為胎盤粘連；徒手剝離胎盤困難，需要鉗刮或剪除植入子宮深部肌層胎盤組織時(shí)為胎盤植入；術(shù)中見胎盤穿透于子宮漿膜面外，或胎盤組織侵入周圍組織器官為胎盤穿透。病理診斷[3]：送檢標(biāo)本鏡下檢查示胎盤絨毛種植在沒有蛻膜介入的子宮肌層為胎盤粘連；胎盤的絨毛組織侵入到子宮肌層內(nèi)，為胎盤植入；絨毛穿透子宮壁全層，導(dǎo)致子宮破裂，為胎盤穿透。

1.4 圖像分析 所有MRI圖像均由3名從事婦產(chǎn)MRI影像診斷≥5年的影像科醫(yī)生獨(dú)立閱片，將植入性胎盤病例分為粘連型、植入型、穿透型三組，并且對(duì)孕產(chǎn)婦既往病史及孕期超聲檢查結(jié)果并不知情。首先3名診斷醫(yī)生只常規(guī)視MRI序列(包括T1WI及T2WI)圖像后對(duì)于胎盤情況做出診斷，并列為常規(guī)組；所有b值組定義為3名診斷醫(yī)生結(jié)合常規(guī)MRI序列和所有b值(包括b=0 s/mm2、400 s/mm2、600 s/mm2、800 s/mm2、1000 s/mm2)的圖像后所做的診斷結(jié)果；而b=400 s/mm2組定義為3名診斷醫(yī)生結(jié)合常規(guī)MRI序列和b值=400 s/mm2的圖像后所做出的診斷結(jié)果；同理b=600 s/mm2、800 s/mm2、1000 s/mm2組分別為3名診斷醫(yī)生結(jié)合常規(guī)MRI序列和b值=600 s/mm2、800 s/mm2、1000 s/mm2的圖像后所做出的診斷結(jié)果。當(dāng)三位診斷醫(yī)生診斷意見不一致時(shí)，共同商量得出結(jié)果。

1.5 ADC值測(cè)量 參照手術(shù)或病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，在T2WI和DWI圖像找出對(duì)應(yīng)植入性胎盤所在部位，在ADC圖上使用圓形或不規(guī)則形感興趣區(qū)(region of interest，ROI) 分別測(cè)量植入處組織、鄰近胎盤組織和鄰近子宮肌層的ADC值，ROI的直徑為0.7 cm，避開血管、出血、壞死區(qū)及偽影，每種組織盡量取三個(gè)區(qū)域測(cè)值，取平均ADC值。

2 結(jié)果

2.1 分娩、手術(shù)或病理結(jié)果 103例妊娠中晚期孕婦、中晚孕引產(chǎn)及順產(chǎn)后胎盤滯留的產(chǎn)婦中，經(jīng)分娩、手術(shù)或病理證實(shí)有54例為植入性胎盤(52.43%)，其中胎盤粘連型32例(59.26%)，胎盤植入型19例(35.19%)，胎盤穿透型3例(5.56%)。

2.2 術(shù)前常規(guī)MRI及DWI檢查結(jié)果 103例妊娠中晚期孕婦、中晚孕引產(chǎn)及順產(chǎn)后胎盤滯留的產(chǎn)婦中，常規(guī)MRI組診斷植入性胎盤48例，正確診斷38例，誤診10例，漏診16例；常規(guī)MRI聯(lián)合各b值組診斷植入性胎盤52例，正確診斷植入性胎盤43例，誤診9例，漏診11例；b=400組診斷植入性胎盤39例，正確診斷28例，誤診11例，漏診26例；b=600組診斷植入性胎盤50例，正確診斷42例，誤診8例，漏診12例；b=800組診斷植入性胎盤40例，正確診斷36例，誤診4例，漏診18例；b=1000組診斷植入性胎盤37例，正確診斷30例，誤診7例，漏診24例。b值為600組敏感度、準(zhǔn)確性較常規(guī)MRI組、b值為400組、800組及1000組高，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1，綜合考慮后面以b值為600 s/mm2來(lái)計(jì)算不同組織的ADC值。

表1 各組診斷植入性胎盤的效能 (%，n)

2.3 各型植入性胎盤的MRI表現(xiàn) 各型植入性胎盤的MRI表現(xiàn)如下：①粘連型胎盤，T2WI上胎盤附著處子宮肌層受壓變薄，底蛻膜即胎盤母體面的線狀低信號(hào)影連續(xù)性中斷，胎盤母體面可局限性突起，但子宮肌層連續(xù)性完整(見圖1)；②植入型胎盤，T2WI圖像上顯示子宮下段膨隆、胎盤母體面結(jié)節(jié)狀或塊狀突出、胎盤附著肌層缺失，突出胎盤表面見較多粗大的流空血管影，但漿膜層顯示連續(xù)(見圖2)；③穿透型胎盤，T2WI圖像上顯示胎盤組織穿透子宮肌層并位于其信號(hào)帶以外，正常子宮肌層的信號(hào)局部完全消失，胎盤內(nèi)可見大量流空血管影，嚴(yán)重者可侵犯周圍組織或器官如膀胱或腸道(見圖3)。

2.4 各型植入性胎盤的DWI表現(xiàn) 正常胎盤的DWI圖像隨著孕周不同呈現(xiàn)出不同程度高信號(hào)，孕周較小時(shí)胎盤表現(xiàn)為較均勻高信號(hào)，孕晚期時(shí)胎盤呈欠均勻稍高信號(hào)，但信號(hào)高于子宮肌層，因此胎盤與子宮肌層分界可顯示。各型植入性胎盤的MRI表現(xiàn)如下：①粘連型胎盤，DWI圖像上胎盤附著處子宮肌層受壓變薄，胎盤母體面可局限性突起，胎盤母體面與子宮肌層分界模糊，但子宮肌層連續(xù)性完整，在DWI圖像上顯示底蛻膜低信號(hào)線影不如T2WI圖像清晰(見圖1)；②植入型胎盤，DWI圖像上顯示胎盤母體面結(jié)節(jié)狀或塊狀突出、胎盤附著肌層缺失，在ADC圖上植入?yún)^(qū)域信號(hào)稍減低，突出胎盤表面見較多粗大的流空血管影，但漿膜層顯示連續(xù)(見圖2)；③穿透型胎盤，DWI圖像上顯示胎盤組織穿過(guò)子宮肌層，正常子宮肌層的信號(hào)局部完全消失，胎盤內(nèi)可見大量流空血管影，嚴(yán)重者可侵犯周圍組織或器官如膀胱或腸道，在ADC圖上穿透區(qū)組織信號(hào)減低(見圖3)。

圖1 女，29歲，孕37+2周，胎盤粘連

注：A-C圖分別為冠位、矢位、軸位T2WI圖像，箭頭處胎盤母體面底蛻膜低信號(hào)線連續(xù)性中斷，但子宮肌層連續(xù)。D圖為b=600 s/mm2時(shí)DWI圖，E圖為ADC圖，測(cè)得胎盤平均ADC值約(1.7850±0.2619)×10-3mm2/s，測(cè)得胎盤粘連處組織平均ADC值約(2.0351±0.1250)×10-3mm2/s，胎盤粘連處鄰近子宮肌層平均ADC值約(1.6220±0.2310)×10-3mm2/s

圖2 女，36歲，孕36周，胎盤植入

注：A-C圖分別為冠位、矢位、軸位T2WI圖像，箭頭處子宮肌層連續(xù)性中斷，胎盤向外膨隆。D圖為b=600 s/mm2時(shí)DWI圖，E圖為ADC圖，測(cè)得胎盤平均ADC值約(1.6751±0.1629)×10-3mm2/s，測(cè)得胎盤植入處組織平均ADC值約(1.8318±0.1150)×10-3mm2/s，胎盤植入處鄰近子宮肌層平均ADC值約(1.7970±0.1210)×10-3mm2/s

圖3 女，30歲，孕20+2周，胎盤穿透

注：A-C圖分別為冠位、矢位、軸位T2WI圖像，箭頭處子宮肌層連續(xù)性中斷，胎盤深入鄰近組織。D圖為b=600 s/mm2時(shí)DWI圖，E圖為ADC圖，測(cè)得胎盤平均ADC值約(1.7825±0.3251)×10-3mm2/s，測(cè)得胎盤穿透處組織平均ADC值約(1.6260±0.1210)×10-3mm2/s，胎盤穿透處鄰近子宮肌層平均ADC值約(1.5671±0.2250)×10-3mm2/s

2.5 各型植入性胎盤中及其植入處組織、鄰近胎盤組織和鄰近子宮肌層的 ADC值 54例孕產(chǎn)婦中32例為粘連性胎盤，19例為植入性胎盤，3例為穿透性胎盤。粘連組、植入組、穿透組中植入處組織、鄰近胎盤組織和鄰近子宮肌層的平均ADC值見表2。從表中可知當(dāng)胎盤植入或穿透肌層時(shí)ADC值低于正常子宮肌層，但粘連組、植入組、穿透組中這三種組織在組內(nèi)的ADC值均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，植入處組織、鄰近胎盤組織和鄰近子宮肌層這三種組織的ADC值在組間亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表2 各型植入性胎盤不同組織中的平均ADC值

3 討論

植入性胎盤的高危因素包括前置胎盤、子宮手術(shù)史、剖宮產(chǎn)史及人流史等，近幾年隨著二胎政策開放及剖宮產(chǎn)率的提高，瘢痕妊娠發(fā)生率也逐年上升，使得孕中期即出現(xiàn)嚴(yán)重的胎盤植入或穿透，在本組病例中3例胎盤植入就發(fā)生在孕16～20周之間，1例胎盤穿透發(fā)生在孕25周時(shí)。常規(guī)上確診植入性胎盤的金標(biāo)準(zhǔn)是病理學(xué)檢查，但在臨床工作中，僅部分植入性胎盤孕產(chǎn)婦會(huì)接受子宮切除術(shù)，另一部分則行保守治療、子宮動(dòng)脈介入栓塞術(shù)等，這些情況難以行病理檢查，因此植入性胎盤診斷不能完全依賴病理結(jié)果[4]；故筆者采用病理結(jié)果、臨床手術(shù)或分娩記錄綜合判斷作為植入性的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本文對(duì)比不同b值擴(kuò)散加權(quán)成像與常規(guī)MRI組診斷植入性胎盤的應(yīng)用價(jià)值，研究結(jié)果顯示，雖然常規(guī)MRI組及不同b值組診斷效能指標(biāo)差異并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但常規(guī)MRI平掃聯(lián)合多組b值對(duì)于診斷植入性胎盤在敏感度、特異度、準(zhǔn)確性方面均高于常規(guī)MRI組，當(dāng)然這也增加了檢查時(shí)間，若要優(yōu)化掃描序列和縮短孕婦檢查時(shí)間，常規(guī)T1WI及T2WI檢查即能滿足植入性胎盤診斷要求。而當(dāng)b值為600 s/mm2時(shí)診斷植入性胎盤兼顧的敏感度及特異度相對(duì)較好，分別為77.78%、83.67%，如果需要選擇DWI檢查，筆者認(rèn)為以b=600 s/mm2為最佳。

臨床對(duì)于各類型植入性胎盤的治療有很大區(qū)別，粘連型胎盤及植入型胎盤在胎盤植入較淺時(shí)多以保守治療為主，植入型胎盤在胎盤植入較深和穿透型胎盤時(shí)容易造成大出血、子宮穿孔、感染、休克甚至危及孕產(chǎn)婦、胎兒的生命，因此，早期、準(zhǔn)確、及時(shí)對(duì)粘連型胎盤和植入型胎盤、穿透型胎盤進(jìn)行鑒別，有利于臨床采取迅速、科學(xué)、有效的治療措施。胎盤粘連在常規(guī)MRI圖像上無(wú)特異性征象，而對(duì)于胎盤植入，穿透一般會(huì)出現(xiàn)子宮肌層或漿膜層中斷、子宮下段膨隆等較為特異征象[5]。但在妊娠晚期，子宮體積增大，肌層明顯變薄，使其與胎盤邊緣顯示不清，造成診斷困難。而在DWI序列上，胎盤表現(xiàn)為稍高信號(hào)，而肌層表現(xiàn)為稍低信號(hào)，能夠更加清楚地顯示二者之間的差別，提高診斷的敏感性[3]。本組3例胎盤穿透，有2例在MRI平掃及DWI上均表現(xiàn)為胎盤穿透至宮旁組織，有1例胎盤與膀胱分界不清，膀胱壁毛糙。在本組病例中19例為引產(chǎn)后或足月順產(chǎn)后胎盤滯留者，此時(shí)子宮肌層及胎盤均呈稍高信號(hào)，MRI平掃很難區(qū)分，增加DWI序列檢查有助于提高醫(yī)生對(duì)于植入性胎盤類型診斷的信心。

磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像在診斷胎盤植入中的應(yīng)用近幾年研究文獻(xiàn)增多，如Maher等[6]研究發(fā)現(xiàn)，植入的胎盤組織在DWI圖像上呈局部外凸異常信號(hào)，周圍肌層內(nèi)出現(xiàn)線狀及條狀的高信號(hào)。丁立等[7]通過(guò)對(duì)42例胎盤植入孕產(chǎn)婦進(jìn)行研究分析顯示，DWI圖像診斷胎盤植入的敏感性比常規(guī)磁共振成像高，而本組病例中在常規(guī)MRI聯(lián)合所有b值組診斷植入性胎盤的敏感度與特異度也均提高，可能因?yàn)镈WI序列能夠比常規(guī)磁共振成像更好地反映胎盤的微觀改變，胎盤植入在DWI圖像上表現(xiàn)為肌層的異常變薄，而且能夠看到粗大的穿通血管。在本組病例中植入型和穿透型胎盤在DWI圖像上也均顯示胎盤表面見增粗的血管穿行。但利用DWI成像中ADC值鑒別植入性胎盤的分型研究文獻(xiàn)較少，在本組研究中當(dāng)發(fā)生胎盤粘連時(shí)，胎盤組織并不影響相應(yīng)子宮肌層的組織構(gòu)成及血流灌注情況，因此粘連處組織與鄰近胎盤組織及子宮肌層的ADC值大致相仿；而胎盤植入或穿透肌層時(shí)，相應(yīng)子宮肌層血供增加，組織成分發(fā)生改變，這樣相應(yīng)水分子活動(dòng)情況也不一樣，在本組病例中植入或穿透處胎盤組織的ADC值低于正常子宮肌層；雖然植入處組織ADC值在粘連組、植入組、穿透組中無(wú)明顯差別，這可能與胎盤粘連組病例相對(duì)多，而胎盤穿透例數(shù)較少有關(guān)，這有待于增加病例數(shù)進(jìn)一步研究。

總之，MRI表現(xiàn)能基本反映胎盤植入的病理特征，部分表現(xiàn)具有特征性。 MRI檢查能比較準(zhǔn)確地判斷植入胎盤的部位、肌層及鄰近器官的受累情況，在產(chǎn)前診斷妊娠植入性胎盤時(shí)，DWI成像結(jié)合常規(guī)T2WI成像可以提高診斷效能，更有助于我們分析實(shí)際病例，因此對(duì)臨床明確診斷、治療方案的制定、療效評(píng)估及預(yù)后隨訪等有一定的參考價(jià)值。