ECMO，ICU里的終極武器

彭丹妮

ECMO系統中的離心泵頭：相當于人工心臟，為血液的流動提供動力。圖/視覺中國

橫亙在生與死之間的界線，正逐漸被醫(yī)學技術重新定義，ECMO便是一例。過去，一些被判為近乎絕癥的疾病，如爆發(fā)性病毒性心肌炎，如今如果碰上經驗豐富的ECMO團隊，存活幾率很大;過去，心臟停止跳動，心肺復蘇達到一定時長，便被宣告死亡，如今，這卻是ECMO上場爭奪生命的時機，當心電圖已經呈一條直線時還能力挽狂瀾的情況時有發(fā)生。

在ICU，各種器官支持設備層層托住一個或多個器官衰竭的病人。ECMO，則被稱為生命支持的終極手段，危重癥救治的最后勇士，多項榮譽加身，且被普遍認為是一個醫(yī)院、一個地區(qū)救治危重病人能力的最高水平。

與ECMO病例有關的諸多報道，便時常帶有幾分振奮人心的味道，因為標題總是伴隨著“起死回生”的字眼。力推ECMO的臺北市長、臺大醫(yī)院外科醫(yī)師柯文哲曾在2013年的一場TED演講中提到，一名56歲男子，因細菌感染，心臟被一次次修剪，最后竟至于沒有心臟，ECMO進行循環(huán)支持16天，最后實施心臟移植后又恢復如初。

這項被稱為人工膜肺的技術，在引進中國的不到20年間，發(fā)展迅猛，甚至成為一些醫(yī)院爭相競奪的技術高地。鄭州大學附屬第二醫(yī)院ICU主任劉小軍就表示，“以前醫(yī)院跟醫(yī)院之間相比較，會問你說，能開展心臟手術嗎？一年能做多少例？能不能超過100例;現在醫(yī)院之間比，會問你，能開展ECMO嗎？一年能做多少例？”

中國（除臺灣地區(qū)）上報ECMO例數

ECMO的前世今生

ECMO（體外膜肺氧合），在臺灣等地區(qū)也被音譯為葉克膜。適用于心肺功能出現問題的危急重癥患者，如急性心源性休克、呼吸衰竭、心臟驟停等情況。它的工作原理不難理解：將靜脈血引出體外，讓血液結合氧氣之后，再泵回體內。根據血液回輸路徑不同，ECMO分為VV（靜脈到靜脈）和VA（靜脈到動脈）兩種模式：前者輔助呼吸，而后者將血液氧合以后泵回動脈，繞過心臟和肺臟，這就使得這兩個器官，尤其是心臟無法正常工作的時候，ECMO可以輔助呼吸與血液循環(huán)，因此ECMO也被稱為生命支持技術。

使用ECMO的患者，以VA模式為例，通常都會在大腿根部最粗的股靜脈內置入導管，把靜脈血引出，通過硅橡膠膜的氧合以及加溫等工序之后再泵回到另外一側的股動脈當中。與傳統體外循環(huán)手術相比，ECMO無需進行開胸手術并在主動脈上插管，而且是一個密閉環(huán)路，抗凝藥所需劑量小，血液循環(huán)細胞破壞少，且費用更低，所以可長時間使用。

這個看似簡單的技術設備，經歷了60多年的技術沿革才發(fā)展成熟。美國從1970年代開始就在ECMO上重金投入，但治療成功的重復性不高，只在新生兒呼吸衰竭的支持療效效果較好，ECMO一度不被看好。隨著工藝與設備的不斷進步，以及行業(yè)協會在培訓和推廣等方面的不斷努力，到千禧年之際，ECMO才取得突破，開始大面積推廣。

2002年，廣東省中山市人民醫(yī)院麻醉科副主任、ECMO研究室主任李斌飛運用ECMO技術成功救治一名重癥心肌炎患者，是業(yè)內公認的中國大陸地區(qū)第一例有計劃開展這項技術的病例。

柯文哲的專長為心臟移植、危重癥與急救等，是臺灣地區(qū)引進ECMO技術的先驅，也對大陸引進ECMO功不可沒。在2014年競選臺北市長時，他曾提到去過大陸18次，都是為了指導ECMO運用。李斌飛告訴《中國新聞周刊》，那個時候，臺灣的ECMO技術在亞洲領先，他就曾赴臺灣學習，回來后組織了幾次ECMO全國大會，都邀請了柯文哲來講課。

首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院心臟外科危重癥主任侯曉彤是到中山市人民醫(yī)院學習的最早一批學員，那時柯文哲在該院舉辦一兩天的培訓課程。2004年左右，隨著ECMO開始在國內少數幾家心臟科比較有名的大醫(yī)院，如北京阜外醫(yī)院、北京安貞醫(yī)院開展，ECMO的病例數量開始逐漸增多。侯曉彤說，起初的時候，ECMO治療要與各種并發(fā)癥作斗爭，死亡率很高，他曾經連續(xù)遇到14位患者死于感染的嚴峻情況。

2009年甲流H1N1在全球的爆發(fā)與2013年的禽流感H7N9疫情是ECMO在國內開始受到關注的兩個時間節(jié)點。甲流期間，一篇發(fā)表在《美國醫(yī)學會雜志》上的文章顯示：病情危重患者盡早轉移至具有ECMO支持條件的中心進行救治，可使病死率下降50%。那一年，侯曉彤的ECMO團隊到北京協和醫(yī)院、北京朝陽醫(yī)院等機構去進行救治，其中9名危重病人搶救回來5個。2013年，國家衛(wèi)計委發(fā)布的《人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第1版）》將ECMO納入呼吸支持的治療手段，在傳統呼吸機無能為力時，推薦使用ECMO。

近10年來，中國ECMO突飛猛進，病例數從2004年的23例一躍至2016年的1234例。2017年，中國醫(yī)師協會體外生命支持專業(yè)委員會成立，侯曉彤擔任主委。他與幾位學者2018年發(fā)表在《中華醫(yī)學雜志》上的文章顯示：2017年中國（除臺灣外）233家醫(yī)院開展了共計2826例ECMO，同比增加129%，開展的醫(yī)療機構數量也增加了64%。而同年在國際ELSO（體外生命支持組織）注冊的全球ECMO總例數則為9330。

大躍進的背后

ECMO是一個對操作者要求極高的技術。模擬心肺那樣，將四五升的血液引出來再打回去，過程中任何的失誤或紕漏，都可能造成病人直接死亡。

鄭州大學第二附屬醫(yī)院的綜合ICU葉克膜病例數量2018年為91例，位居全國前十名?？剖抑魅蝿⑿≤娤颉吨袊侣勚芸方榻B，ECMO可以堪比戰(zhàn)爭中的核武器，殺傷力很大。比如，如何避免導管在體內造成的相關感染，如何合理地使用抗凝保證血液循環(huán)中不形成血栓又不至引發(fā)出血、如何控制每天的血液流量等等，都非?？简炨t(yī)務人員的能力與經驗。

李斌飛指出，ECMO的特點不在于設備的先進性，而在于使用的人?！斑@就好比同一把槍，每個人能瞄準的位置不一樣。對于患者來說，遇到哪個團隊差別很大?！币虼?，與ICU一樣，人才的培養(yǎng)與規(guī)范化便成為ECMO技術推動者們的心頭大事。

目前，ECMO的培訓主要是該領域的自發(fā)行為，比如ECMO開展最有名的幾家醫(yī)院定期接收進修人員，協會以舉辦會議的形式推動從業(yè)人員的交流、撰寫規(guī)范指南如《成人體外膜氧合循環(huán)輔助專家共識》，學會成員到全國各地授課等形式提供人才培養(yǎng)。國家層面的培訓尚屬空白。

廣州一家醫(yī)院用ECMO成功救下一名16歲的猝死男孩。圖/視覺中國

從經濟效益來看，ECMO并不是一個好營生，事實上，對多數醫(yī)院來說是虧本買賣。以廣東省為例，ECMO開機費用大約5萬左右，使用時每小時收費130元，一周下來收費約近10萬，這看起來很貴，但與此同時，其成本也相對高昂——由于使用ECMO的病人需要多個醫(yī)護人員的密切監(jiān)測，醫(yī)院就需要支出一筆不菲的人工費，一臺ECMO價格是100多萬，折舊費也頗高。相比之下，一個胃腸鏡小手術雖然收費只有幾百元，但一天可以做一兩百個，經濟效益遠遠好過看起來很昂貴的ECMO。北京地區(qū)使用ECMO的醫(yī)院則“更虧”——不收運轉費，只收取第一次的開機費，以及每天500元的耗材費，。

盡管經濟上并不劃算，但ECMO被認為是現代醫(yī)療技術體系里的金字塔塔尖，出于提升醫(yī)院學術地位、醫(yī)院品牌等因素的考量，當前國內很多醫(yī)院都在急于開展ECMO?！霸S多醫(yī)院都希望占領這個技術高地，否則就顯得好像水平低人一等。”侯曉彤如是說。

侯曉彤發(fā)現，甚至部分縣醫(yī)院也有此“野心”。但問題是，ECMO對配套設施要求很高，比如，應該具備一個足夠強大的ICU，為病人提供嚴密監(jiān)護以及其他器官衰竭時的必要支持、能夠及時治療原發(fā)病的其他配套科室，如心外科、心內科等。因此，對于什么樣的醫(yī)院可以開展ECMO，應該是有所限制的。

一些文獻已經指出，ECMO 中心年輔助例數20～25例的生存率明顯高于輔助少于10例的中心。而中國2017年的統計數據指出，年輔助例數少于5例的ECMO中心占全國的47%。首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院重癥監(jiān)護室主任席修明認為，歐洲只有幾個ECMO中心，而國內則是遍地開花，不利于經驗積累和技術的成熟。在他看來，ECMO畢竟是一個小眾技術，對于ICU來說，如果適用更廣的呼吸機都沒有掌握好，更遑論ECMO。

不僅是醫(yī)院間，院內也存在ECMO的競爭，包括急診、呼吸科、綜合ICU以及心外科甚至心內科都有發(fā)展ECMO的動機。但侯曉彤指出，ECMO畢竟是一個病例稀少的治療措施，目前一年病例數能超過50例的也僅十多家醫(yī)院。如果這樣各自為陣，每個團隊接觸的病例就會更少，學習曲線將會拉得更長。他認為像鄭州大學第一附屬醫(yī)院那樣的模式是可以借鑒的：將ECMO放置在體外循環(huán)科獨立管理，看科室需要去幫忙安裝，ICU主管，各科室共同會診，醫(yī)院統一設計，互相配合。

柯文哲曾批評，臺灣地區(qū)每年濫用葉克膜造成的醫(yī)療資源浪費高達10億臺幣。多位專家認為，在ECMO費用高昂的內地，這一現象不太可能出現，相反更讓他們頭疼的是，如果醫(yī)療保障能做得更好，讓費用不再成為影響決策的一個重大因素，將會有更多的病人能夠搶救回來。

侯曉彤指出，眼下很多醫(yī)院開展ECMO心切，如果缺乏規(guī)范、合規(guī)的操作人員，另一種意義上的濫用也無可避免，而且可能愈演愈烈。比如，在禁忌癥上使用ECMO，當病人已經出血的時候，安裝ECMO，無疑是啟動了死亡程序;當病人情況還未嚴重到需要ECMO，跳過常規(guī)的ICU支持手段強行上ECMO，就意味著病人成為多花錢的“冤大頭”;如果病人死亡率是80%，碰到一個不成熟的操作者，死亡率就可能是100%。只有當操作人員具備足夠專業(yè)的知識與理念，才能將ECMO用在最合適的地方，用在刀刃上。

目前，ECMO在全國的應用地區(qū)間差異極大。目前開展ECMO數量前五的地區(qū)分別是北京、河南、廣東、江蘇及浙江，正好也是GDP總量排名前十的省市。西北的多個省份，2017年使用過ECMO的患者在5位以下。一旦使用ECMO，除了本身的費用，也意味著后續(xù)住ICU的大量維持治療，30萬～50萬元是常見賬單。另一方面，ECMO目前的存活率大約在24%～50%左右，其高風險、高耗費的特點讓許多患者和醫(yī)生望而卻步，尤其是對于那些經濟相對落后的省份。但病例越少越不利于醫(yī)療人才的成長，成功率又越低。

李斌飛認為，有些經濟落后的偏遠地區(qū)一個ECMO中心都沒有，而需要使用ECMO的病人通常情況非常垂危，通常等不及別的省份救援。所以，在這樣的地方進行培訓，幫助其啟動ECMO，至少會為當地提供一個安全的保護手段。不過，多位專家表示，后續(xù)的醫(yī)保能否跟上，對于這些地區(qū)ECMO的發(fā)展也舉足輕重。