PI-RADS評(píng)分與1～2針穿刺陽性前列腺癌患者高危病理的相關(guān)性研究

侯惠民 劉明 程萬里 張偉 郭瀟瀟 張大磊 王建業(yè)

前列腺根治性切除術(shù)方式的選擇（包括是否保留神經(jīng)血管束，前列腺周圍筋膜切除的層次等）取決于術(shù)前對(duì)于前列腺癌危險(xiǎn)程度的判斷。術(shù)前危險(xiǎn)度的判斷依據(jù)中，前列腺穿刺陽性針數(shù)是重要的指標(biāo)之一。一般認(rèn)為，穿刺陽性針數(shù)在3針以內(nèi)且局限于一葉的患者，腫瘤負(fù)荷較小，更傾向于保留神經(jīng)血管束或者行筋膜內(nèi)切除手術(shù)。但是臨床中一些患者術(shù)后病理標(biāo)本中腫瘤負(fù)荷與穿刺陽性針數(shù)不符［1］，導(dǎo)致術(shù)后切緣陽性率升高，影響患者預(yù)后。而多參數(shù)磁共振成像（multiparametric-magnetic resonance imaging，mp-MRI）對(duì)前列腺癌有較好的診斷能力，基于mp-MRI的前列腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（prostate imaging reporting and data system，PI-RADS）更增加了對(duì)高級(jí)別前列腺癌的分辨能力［2］，因此應(yīng)用PI-RADS評(píng)分有可提高根治術(shù)前前列腺癌的危險(xiǎn)程度評(píng)估的準(zhǔn)確度，降低高危病例的漏診率。為探討PI-RADS評(píng)分與低穿刺陽性針數(shù)高危病理結(jié)果的前列腺癌的相關(guān)性，本研究納入2007－2017年在北京醫(yī)院泌尿外科接受MRI后行前列腺穿刺陽性針數(shù)1～2針且接受前列腺根治性切除的前列腺癌患者，對(duì)PI-RADS評(píng)分與其臨床病理特征的相關(guān)性進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將北京醫(yī)院泌尿外科2007－2017年前列腺穿刺活檢1～2針陽性，術(shù)前接受mp-MRI檢查并進(jìn)行前列腺根治性切除術(shù)的前列腺癌患者共99例納入研究，排除接受新輔助內(nèi)分泌治療以及影像和臨床資料不全的患者。

前列腺穿刺活檢方式在2014年前均采用經(jīng)直腸12針系統(tǒng)性穿刺活檢（79例），2014年后部分患者接受經(jīng)會(huì)陰系統(tǒng)性穿刺活檢（20例，穿刺針數(shù)16～24針）。病理標(biāo)本采用2014版國際泌尿病理協(xié)會(huì)Gleason分級(jí)改良系統(tǒng)評(píng)分，由2名中國影像科醫(yī)生根據(jù)泌尿外科疾病診斷治療指南（第2版）PI-RADS評(píng)分［3］重新評(píng)估。

結(jié)合前列腺癌局部危險(xiǎn)程度分組和輔助放療標(biāo)準(zhǔn)［4］，將滿足根治術(shù)后標(biāo)本Gleason評(píng)分＞8分或病理分期T2c以上或切緣陽性三者任一作為術(shù)后高危病理類型的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)基礎(chǔ)資料行Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)驗(yàn)證其是否符合正態(tài)分布，對(duì)不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示。采用二元Logistic回歸對(duì)病理Gleason評(píng)分或分期上升因素以及術(shù)后高危病理的危險(xiǎn)因素進(jìn)行相關(guān)性分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共納入患者99例，經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)，年齡48～81歲，中位年齡71歲，與PSA均不符合正態(tài)分布，其中≤60歲者12例（12.1%），60～70歲者 35例（35.4%），大于 70歲者 52例（52.5%）。PSA值 1.04～67.57 μg/L，中位 PSA 7.89 μg/L，其中 PSA≤4 μg/L 者 9例（9.1%），PSA 4～＜10 μg/L者56例（56.7%），PSA 10～20者27例（27.3%），PSA＞20者7例（7.1%）。術(shù)前臨床分期T2a及以下者72例（72.7%），T2b者20例（20.2%），T2c及以上者7例（7.1%），穿刺Gleason評(píng)分小于 7分者 70例（70.7%），7分 25例（25.3%），＞7分者4例（4.0%）。PI-RADS評(píng)分1～2分者25例（25.3%），3分者30例（30.3%），4～5分者44例（44.4%）。穿刺陽性針數(shù)1針者43例（43.4%），2分者56例（56.6%）。經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下穿刺者79例（79.8%），經(jīng)會(huì)陰融合穿刺者20例（25.2%），經(jīng)會(huì)陰融合穿刺者20例（20.2%）。切緣陽性17例（17.2%），切緣陰性82例（82.8%）。

2.2 PI-RADS評(píng)分與根治手術(shù)標(biāo)本病理結(jié)果的相關(guān)性

根治術(shù)后高危病理類型患者49（49.5%）例，其中病理分期在T2c及以上的患者共39（39.4%）例。根治術(shù)后標(biāo)本Gleason評(píng)分≥8分患者11（11.1%）例。切緣陽性患者17（17.2%）例。

分析顯示，PSA（P=0.02，OR=2.794，95%CI=1.466～5.323）和PIRADS（P=0.01，OR=2.555，95%CI=1.481～4.407）評(píng)分可作為術(shù)后病理高危結(jié)果的危險(xiǎn)因素，臨床分期、穿刺Gleason評(píng)分、穿刺方式、穿刺陽性針數(shù)、穿刺癌組織占比則與術(shù)后病理高危結(jié)果無明顯相關(guān)關(guān)系。

將單因素分析有意義的結(jié)果進(jìn)一步納入多因素分析顯示，PSA和PI-RADS評(píng)分的P值分別為0.006和0.003，OR值分別為2.625和 2.395，95%CI值分別為 1.319～5.223和 1.354～4.236；結(jié)果顯示PSA和PI-RADS評(píng)分均為術(shù)后高危病理出現(xiàn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

依據(jù)前列腺癌危險(xiǎn)程度分級(jí)，將PSA＜10 μg/L、Gleason評(píng)分≤6分且臨床分期為T2c以內(nèi)的低危前列腺癌患者單獨(dú)分析。在99例患者中，低?；颊?6例，其中16例（34.8%）患者術(shù)后出現(xiàn)高危病理類型，PI-RADS評(píng)分是低?；颊叱霈F(xiàn)根治術(shù)后高危病理類型的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P=0.014，OR=3.092，95%CI=1.257～7.606）。

2.3 PI-RADS評(píng)分與根治標(biāo)本Gleason評(píng)分或分期上升的相關(guān)性分析

99例患者中根治術(shù)后Gleason評(píng)分或TNM分期較術(shù)前升高的患者共計(jì)65例（65.7%），其中39例（39.4%）根治術(shù)后Gleason評(píng)分較穿刺病理Gleason評(píng)分升高，45例（45.5%）根治術(shù)后TNM分期較術(shù)前評(píng)估上升。穿刺/根治標(biāo)本Gleason評(píng)分，臨床分期及病理分期結(jié)果見表1、2。

相關(guān)性分析顯示PI-RADS（P=0.043）（評(píng)分可作為患者根治術(shù)后病理Gleason評(píng)分或分期上升的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表3），而臨床分期（P=0.108）、穿刺 Gleason評(píng)分（P=0.609）、穿刺方式（P=0.124）、穿刺陽性針數(shù)（P=0.621）、穿刺癌組織占比（P=0.853）與Gleason評(píng)分或分期上升均無明顯相關(guān)關(guān)系。

表2 患者臨床分期與病理分期比較 n(%)

表3 Gleason評(píng)分或分期改變的患者臨床資料分布

3 討論

前列腺癌是男性高發(fā)腫瘤，其治療策略主要依據(jù)穿刺病理結(jié)果、術(shù)前影像資料及PSA結(jié)果、年齡等臨床資料決定。由于前列腺穿刺陽性針數(shù)可以從一定程度上反映腫瘤侵犯前列腺的情況，因此可以作為評(píng)價(jià)前列腺癌病灶部位和大小的指標(biāo)之一。目前臨床上常用的穿刺總針數(shù)通常在12針以上，若陽性穿刺針數(shù)在1～2針時(shí)，通常認(rèn)為前列腺癌灶較小，危險(xiǎn)程度相對(duì)較低，故美國泌尿外科學(xué)會(huì)指南（AUA）中將穿刺陽性針數(shù)占總針數(shù)1/3以下作為極低危前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)之一［5］。有的研究將12針系統(tǒng)穿刺中陽性針數(shù)低于3針作為根治手術(shù)中選擇保留單側(cè)或雙側(cè)性神經(jīng)的標(biāo)準(zhǔn)之一［1］。而臨床工作中，前列腺穿刺活檢往往有漏穿癌灶或低估腫瘤程度的可能［6］。術(shù)前對(duì)患者行mp-MRI檢查可以提高對(duì)前列腺病灶的診斷能力，mp-MRI的PI-RADS評(píng)分第二版的診斷方式更增加了對(duì)高級(jí)別前列腺癌的分辨能力［2］，因此PI-RADS評(píng)分有可能成為根治性手術(shù)后高危病理的預(yù)測指標(biāo)之一。本研究就PIRADS評(píng)分與穿刺1～2針陽性的前列腺癌患者的病理特征的相關(guān)性進(jìn)行研究。

本研究中PSA在灰區(qū)（4～10 μg/L）的患者占總?cè)藬?shù)的一半以上（56.7%），而PSA超過20 μg/L的患者占比最小，僅有9.1%，由于PSA是前列腺癌危險(xiǎn)程度評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)，這從一定程度上反映出穿刺陽性針數(shù)較少的患者腫瘤往往發(fā)現(xiàn)較早且分期較早。該組人群中分期在T2a及以下的人群占比，最大為72.7%，證明穿刺陽性針數(shù)為1～2針的患者術(shù)前評(píng)估中癌灶的范圍較小，分期偏早。總研究人群中術(shù)前判斷為低危前列腺癌的患者46例（34.8%），該比例較之前研究報(bào)道的整體前列腺癌患者人群中低?；颊叩谋壤?6.1%～22.9%）更高［7］，因此可證明穿刺陽性針數(shù)較少的患者在術(shù)前評(píng)估中其整體危險(xiǎn)程度相對(duì)較低。

既往文獻(xiàn)報(bào)道，整體前列腺癌患者的切緣陽性率為11%～42%［8-9］。本研究中切緣陽性率為17.2%，與以往報(bào)道相似。有研究認(rèn)為，穿刺陽性針數(shù)可以作為切緣陽性的危險(xiǎn)因素，穿刺陽性針數(shù)比例越高，意味著腫瘤占前列腺中比例越大，術(shù)后存在更高的切緣陽性率。Ackerman等［10］認(rèn)為穿刺陽性針數(shù)在2針以下是根治手術(shù)切緣陽性的最重要的保護(hù)因素。分析原因認(rèn)為，雖然穿刺陽性針數(shù)可以從一定程度上反應(yīng)腫瘤的大小，但也容易使術(shù)者低估患者的腫瘤情況，導(dǎo)致術(shù)中選擇保留神經(jīng)等術(shù)式或切除范圍較小而導(dǎo)致切緣陽性的風(fēng)險(xiǎn)增加，所以整體切緣陽性率并不比整體人群低。

結(jié)合前列腺癌局部危險(xiǎn)程度分組和輔助放療標(biāo)準(zhǔn)，將根治術(shù)后標(biāo)本Gleason評(píng)分＞7分，病理分期T2c以上或切緣陽性作為術(shù)后高危病理的標(biāo)準(zhǔn)，可發(fā)現(xiàn)根治術(shù)后病理高危的患者共49例（49.5%），較術(shù)前資料顯示的危險(xiǎn)程度明顯上升。該組患者均滿足局限性前列腺癌高危分組，既往研究認(rèn)為其術(shù)后出現(xiàn)生化復(fù)發(fā)的概率明顯升高，術(shù)后需結(jié)合輔助放療或內(nèi)分泌治療［11］。提示如按照穿刺結(jié)果作為主動(dòng)觀察的依據(jù)，則其中有部分患者可能會(huì)因低估其危險(xiǎn)程度而得不到足夠的治療干預(yù)。Marcus等［12］通過 mp-MRI對(duì) 71 例前列腺癌患者進(jìn)行重新評(píng)估，其中12例（16.9%）患者在評(píng)估后發(fā)生了分期的上升，并且有6例患者更改了原定的治療方案。最終的根治結(jié)果提示，對(duì)于T3期病灶，PI-RADS評(píng)分的診斷特異性為92.9%，這表明依據(jù)PI-RADS評(píng)分可以檢出分期相對(duì)較晚的病灶，幫助患者術(shù)前獲得更準(zhǔn)確的分期，從而選擇更加適宜的治療方案。

本研究的結(jié)果顯示PI-RADS評(píng)分可以作為術(shù)后高危病理出現(xiàn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P=0.003，OR=2.395）。在本中心既往研究中，PI-RADS評(píng)分對(duì)于前列腺根治術(shù)后切緣陽性的預(yù)測有一定意義［13］，這與本研究的結(jié)論有一致性，Barentsz等［14］的研究也顯示，mp-MRI可以檢出對(duì)前列腺包膜外侵犯診斷的敏感性有80%，存在包膜外侵犯的病灶多為PI-RADS 5分的病灶。此外，多項(xiàng)研究結(jié)果證實(shí)，PI-RADS評(píng)分對(duì)Gleason評(píng)分較高的病灶的檢出率明顯高于低Gleason病灶，使更多臨床有意義的前列腺癌可以被檢出［2，15］，這也提高了對(duì)穿刺漏診的高Gleason評(píng)分的前列腺癌的檢出率，特別是對(duì)于前列腺穿刺活檢容易漏檢的前列腺尖部，mp-MRI可以表現(xiàn)出更好的敏感性［16］。因此高PI-RADS評(píng)分往往提示高Gleason評(píng)分、高分期和包膜外侵犯，使得PI-RADS評(píng)分可以作為術(shù)后高危病理出現(xiàn)的預(yù)測因素之一，發(fā)現(xiàn)前列腺穿刺活檢容易漏檢的高危病灶。Prendeville等［17］對(duì) 93例患者進(jìn)行 MRI檢查后靶向+系統(tǒng)穿刺，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，這些患者中，23處前列腺導(dǎo)管內(nèi)癌/篩狀形浸潤癌等高侵襲性結(jié)構(gòu)有22處被mp-MRI檢出，PI-RADS評(píng)分為均為4～5分，提示PI-RADS評(píng)分對(duì)于高侵襲性前列腺癌有良好的檢出能力。

本資料46例術(shù)前評(píng)估為低危風(fēng)險(xiǎn)的前列腺癌患者中，有16例（34.8%）術(shù)后出現(xiàn)高危病理結(jié)果。對(duì)于這部分患者，由于術(shù)前評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)較低，術(shù)者對(duì)患者情況認(rèn)識(shí)不足，容易影響患者預(yù)后。本組患者中，PI-RADS評(píng)分（P=0.043，OR=3.253，95%CI=1.362～17.115）可作為低?；颊咝g(shù)后病理高危的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，表明對(duì)于術(shù)前評(píng)估為低危的患者，其PI-RADS評(píng)分越高，術(shù)后出現(xiàn)高危病理的可能性越大。此結(jié)論與本文之前的研究結(jié)論一致，表明mp-MRI可以檢出穿刺活檢漏檢掉的高危病灶，特別是在陽性穿刺針數(shù)較少時(shí)，高危病灶更不容易被發(fā)現(xiàn)。這提示對(duì)于患者根治術(shù)前評(píng)估不能單就MRI或穿刺病理所提示腫瘤大小進(jìn)行分析，而應(yīng)將腫瘤PI-RADS評(píng)分作為評(píng)估因素之一，PI-RADS評(píng)分在4～5分的患者，其危險(xiǎn)程度有可能更高。

本研究發(fā)現(xiàn)，39例（39.4%）患者根治術(shù)后標(biāo)本Gleason評(píng)分較術(shù)前升高，Gleason評(píng)分7分的患者比例由25.3%上升至45.5%，＞7分患者比例由4.0%上升至11.1%。既往研究認(rèn)為，臨床中發(fā)生根治術(shù)后Gleason評(píng)分上升的比例為37.1%～65.3%［18-19］，與本研究結(jié)果相似。Truong等［20］認(rèn)為，穿刺陽性針數(shù)比例較小時(shí)，術(shù)后Gleason評(píng)分的升高的可能性增加，有可能是由于漏穿高Gleason評(píng)分的前列腺癌灶造成的。但本研究中，1～2針穿刺陽性的患者根治術(shù)后Gleason評(píng)分上升比例并未比整體人群更高，且7分以上腫瘤比例較整體前列腺癌患者人群低［21］。因此可以認(rèn)為穿刺1～2針陽性前列腺癌患者術(shù)前低估Gleason評(píng)分的風(fēng)險(xiǎn)同整體人群一致，而Gleason評(píng)分普遍更低。

本研究中部分患者術(shù)后病理分期較術(shù)前升高，其中T2c及以上患者比例由術(shù)前的7.0%上升至術(shù)后的39.4%，而臨床分期T2b的患者比例較術(shù)前變化不大。分析原因可能是由于穿刺1～2針陽性的前列腺癌患者腫瘤體積較小，因此對(duì)于有包膜侵犯或雙側(cè)葉的腫瘤在術(shù)前更難以判斷導(dǎo)致的。本研究結(jié)果表明，PI-RADS評(píng)分可以作為預(yù)測根治術(shù)后是否出現(xiàn)病理Gleason評(píng)分或分期上升的獨(dú)立影響因素，這與上述的研究結(jié)果相一致。

本研究為回顧性研究，在數(shù)據(jù)收集過程中有所缺失，且樣本量相對(duì)較少，因此存在一定偏倚。對(duì)于穿刺陽性較少的患者本研究結(jié)論與既往臨床認(rèn)識(shí)有所不同，需要更多樣本進(jìn)行檢驗(yàn)，同時(shí)應(yīng)進(jìn)一步展開對(duì)該組患者預(yù)后的相關(guān)研究，得出更可靠的結(jié)論。

綜上所述，臨床中存在對(duì)穿刺1～2針陽性的前列腺癌患者危險(xiǎn)度有一定程度的低估，PIRADS評(píng)分是患者根治術(shù)后Gleason評(píng)分上升或分期上升的危險(xiǎn)因素。術(shù)前評(píng)估符合低危前列腺癌的患者中，有1/3在根治術(shù)后可能升至高危，術(shù)前PI-RADS評(píng)分可以作為預(yù)測的影響因素之一，幫助對(duì)于臨床低估危險(xiǎn)程度的患者進(jìn)行重新評(píng)估以指導(dǎo)治療。