肝細(xì)胞肝癌介入化療栓塞術(shù)并發(fā)癥的影響因素分析

杜友利 陳夢宇 王東旭

【摘?要】 目的：探討肝細(xì)胞肝癌介入化療栓塞術(shù)并發(fā)癥的影響因素，力求在嚴(yán)格掌握禁忌癥和適應(yīng)癥的前提下，減少術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的產(chǎn)生。方法：選取2017年2月至2018年7月間本院介入科行介入性化療栓塞術(shù)后合并嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，共32例，所有患者均行Seldinger技術(shù)沿股動脈行栓塞治療，探討并分析并發(fā)癥產(chǎn)生相關(guān)因素及預(yù)防措施。結(jié)果：32例患者術(shù)后出現(xiàn)急性肝功能衰竭6例，胰腺壞死8例，肝癌破裂出血7例，脊髓截癱3例，肺梗塞4例，肝膿瘍4例，所有并發(fā)癥均經(jīng)檢查找出了并發(fā)癥產(chǎn)生的可能原因，并制定了應(yīng)對措施。結(jié)論：于肝細(xì)胞肝癌化療栓塞術(shù)術(shù)前仔細(xì)分析臨床資料，選擇合適栓塞劑，術(shù)中提高栓塞技術(shù)及合適的術(shù)后護(hù)理是減少并發(fā)癥產(chǎn)生的有效措施。

【關(guān)鍵詞】 肝細(xì)胞肝癌;并發(fā)癥;介入治療;預(yù)防

文章編號：WHR2018112023

肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）是臨床中治療肝細(xì)胞肝癌常用的方法，該術(shù)式具有風(fēng)險(xiǎn)小、創(chuàng)傷小、治療效果好等優(yōu)勢，目前是對于不愿接受手術(shù)治療或無法耐受手術(shù)治療的肝細(xì)胞肝癌患者尤其是晚期肝癌進(jìn)行治療的首選方法，已在臨床達(dá)成共識[1]。該治療方法可在延長患者生命的同時(shí)為再次手術(shù)治療提供機(jī)會。但行TACE治療后的患者常會出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如肝功能衰竭、腫瘤破裂出血等，嚴(yán)重者甚至危及生命安全，如何預(yù)防或減少并發(fā)癥的產(chǎn)生對患者預(yù)后意義重大，也是近年來多數(shù)學(xué)者所共同探討的話題[2]。為此，本次研究特選2017年2月至2018年7月間本院介入科行介入性化療栓塞術(shù)后合并嚴(yán)重并發(fā)癥的患者共32例進(jìn)行研究，探討分析其并發(fā)癥產(chǎn)生因素并制定相應(yīng)的應(yīng)對措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料

選取2017年2月至2018年7月間本院介入科行介入性化療栓塞術(shù)后合并嚴(yán)重并發(fā)癥的患者共32例，其中男患者18例，女患者14例，年齡分布在48～64歲，平均年齡（56.01±4.83）歲。所有患者均行相關(guān)影像學(xué)檢查確診，其中13例患者存在肝炎病史，16例患者存在肝硬化、門靜脈高壓及腹水，6例患者伴門靜脈阻塞。本次研究中所有患者均簽署知情同意書，同意進(jìn)行入組觀察。本次研究得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，同意進(jìn)行本次研究。

1.2?方法

本次研究中，所有患者均使用Seldinger法進(jìn)行治療，具體方法如下：選取一側(cè)股動脈進(jìn)行穿刺，選擇腹腔動脈或超選擇肝動脈插管，于肝動脈入口處置5F-RH導(dǎo)管進(jìn)行造影。根據(jù)造影所見，挑選出肝癌供血動脈進(jìn)行栓塞。經(jīng)導(dǎo)管將氟尿嘧啶（500mg～800mg）、吡柔比星/表柔比星（30mg）注入，后將超液化碘油混懸液與絲裂霉素混合液注入，根據(jù)腫瘤大小選擇劑量（直徑（cm）：用量（mL）為1∶1）。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)動靜脈瘺存在，視情況給予明膠海綿進(jìn)行栓塞。術(shù)后給予常規(guī)抗感染及對癥治療。

1.3?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)比較，回歸分析利用analyse狀態(tài)下的Logistic進(jìn)行，根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行單因素篩選和多因素分析，入組標(biāo)準(zhǔn)為0.15，數(shù)據(jù)剔除標(biāo)準(zhǔn)為0.05。

2?結(jié)果

本次研究中，32例患者術(shù)后出現(xiàn)急性肝功能衰竭6例，胰腺壞死8例，肝癌破裂出血7例，脊髓截癱3例，肺梗塞4例，肝膿瘍4例，所有患者所有并發(fā)癥均經(jīng)檢查找出了并發(fā)癥產(chǎn)生的可能原因，并制定了應(yīng)對措施。具體情況如下。

2.1?急性肝功能衰竭

該類患者多表現(xiàn)為術(shù)后1～2d內(nèi)膽紅素及血轉(zhuǎn)氨酶水平持續(xù)上升，同時(shí)并發(fā)昏迷、意識障礙、性格改變及行為失常等。對出現(xiàn)該并發(fā)癥患者進(jìn)行分析，其發(fā)病原因主要與插管不當(dāng)、使用藥物劑量過大、病例選擇不當(dāng)及術(shù)后護(hù)肝措施實(shí)施不足有關(guān)。該類患者術(shù)前檢查中，肝功能分級均在Child B級以上。給予肝臟功能低下的患者行TACE術(shù)式，增加了肝臟負(fù)擔(dān)，致使并發(fā)癥的產(chǎn)生。對此類患者預(yù)防的措施包括：術(shù)前嚴(yán)格篩查肝功能分級、減少藥物使用劑量、行高程度超選擇插管;同時(shí)，應(yīng)于術(shù)中嚴(yán)格控制栓塞劑使用劑量，對于一次無法栓塞完全的患者，首次應(yīng)先行主要供血動脈栓塞，后進(jìn)行多次、節(jié)段性栓塞。若患者出現(xiàn)肝功能衰竭癥狀，應(yīng)立即進(jìn)行對癥護(hù)肝治療。

2.2?胰腺壞死

該類患者臨床多表現(xiàn)為腹部脹痛、腸道麻痹、血清淀粉酶升高及電解質(zhì)紊亂等情況。行腹部CT進(jìn)行檢查可發(fā)現(xiàn)胰頭體積明顯增大，胰腺走形區(qū)存在不均密度混雜影像。其中有1例患者因醫(yī)治無效死亡，經(jīng)患者家屬同意進(jìn)行尸檢發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致該并發(fā)癥產(chǎn)生的原因?yàn)樗ㄈ牧夏媪魅胍认倜?xì)血管內(nèi)，導(dǎo)致胰腺壞死。對于該癥狀患者需及時(shí)進(jìn)行胃腸減壓等對癥處理。

2.3?肝癌破裂出血

該類患者中有6例患者腫瘤貼近肝臟表面生長且體積較大，臨床中多表現(xiàn)為術(shù)后7d內(nèi)腹部脹痛，同時(shí)血壓持續(xù)下降，對該類患者行診斷性腹腔穿刺可抽出血性腹水。分析該并發(fā)癥產(chǎn)生原因可能與腫瘤體積過大且靠近表面生長有關(guān)。在使用TACE術(shù)式進(jìn)行治療后，由于注射藥物及栓塞劑等致使腫瘤及其周邊組織出現(xiàn)缺血、炎癥、破裂等。故，對于貼近肝臟表面生長且腫瘤體積較大的患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)進(jìn)行多次栓塞，一旦發(fā)現(xiàn)出血情況應(yīng)立即給予相關(guān)措施處理。

2.4?脊髓截癱

該類患者多為術(shù)前使用高壓注射器進(jìn)行造影時(shí)，突然發(fā)生肢體麻木，繼續(xù)完成栓塞術(shù)后出現(xiàn)截癱癥狀。經(jīng)相關(guān)藥物及對癥措施治療后，所有脊髓截癱患者均明顯好轉(zhuǎn)，約2個(gè)月左右可下地行走。究其原因可能與造影劑注射速度過快，患者由于體質(zhì)原因無法耐受有關(guān)，對于類似患者，在今后造影過程中，應(yīng)嚴(yán)密注視患者反應(yīng)，并根據(jù)臨床表現(xiàn)及時(shí)調(diào)整造影劑注射劑量及速度。

2.5?肺梗塞

本次研究中，在TACE術(shù)后2～3d內(nèi)，有4例患者出現(xiàn)肺梗癥狀，多數(shù)表現(xiàn)為突發(fā)的紫紺、心率迅速增快，呼吸困難等，其中1例患者因搶救無效死亡。究其原因可能與患者術(shù)后長期臥床導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成，后經(jīng)體位變換脫落循環(huán)至肺動脈或存在肝動-靜脈瘺，癌栓于栓塞后經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)行肺部所致。對于該類患者應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行術(shù)前檢查，一旦發(fā)現(xiàn)存在動-靜脈瘺不可進(jìn)行手術(shù)，已行TECA術(shù)式治療的患者，應(yīng)于術(shù)后進(jìn)行抗凝治療，可有效減少此類并發(fā)癥產(chǎn)生情況。

2.6?肝膿瘍

本次研究中，行TACE術(shù)后1～2周內(nèi)出現(xiàn)肝膿瘍患者4例。此類患者多表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱，右上腹脹痛，血常規(guī)多顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。對于此類患者，應(yīng)及時(shí)行影像設(shè)備引導(dǎo)下穿刺抽液，于膿性液體抽凈后，給予抗生素抗感染治療。對于該并發(fā)癥產(chǎn)生的原因，筆者總結(jié)可能與術(shù)中未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作或繼發(fā)性細(xì)菌感染有關(guān)。

2.7?并發(fā)癥發(fā)生因素相關(guān)性分析

本研究32例患者術(shù)后出現(xiàn)急性肝功能衰竭6例，胰腺壞死8例，肝癌破裂出血7例，脊髓截癱3例，肺梗塞4例，肝膿瘍4例，具體并發(fā)癥的發(fā)生因素及相關(guān)性情況。

3?討論

肝細(xì)胞肝癌（HCC）是目前臨床最常見的惡性腫瘤之一，臨床預(yù)后較差，其根本原因在于肝癌的浸潤性增長迅速，并且在肝癌生長過程中經(jīng)常合并肝硬化，肝功能受損明顯。目前常用的治療方法是外科手術(shù)切除、肝移植、以及肝臟射頻消融治療，對小肝癌、肝功能較好患者具有較好的治療效果，患者的臨床緩解率較高。但是原發(fā)性肝癌患者往往起病隱匿，患者在就診時(shí)，多數(shù)患者已經(jīng)失去了外科手術(shù)指征，無法進(jìn)行外科手術(shù)切除，即使行手術(shù)切除患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率仍然較高，預(yù)后較差。在我國，肝癌患者多為乙肝肝硬化患者，患者的肝功能已經(jīng)明顯變差，在對臨床患者的調(diào)查分析中發(fā)現(xiàn)，臨床真正可切除的患者僅占10%～37%，并且術(shù)后總體復(fù)發(fā)率在65%以上[3]。

目前肝癌的非手術(shù)治療具有較好的臨床療效，對患者的損傷較小，有文獻(xiàn)報(bào)道，能夠顯著延長患者的生存期，目前常用的治療方法有肝動脈化療藥物栓塞術(shù)，可以用于治療臨床上不能進(jìn)行手術(shù)切除的患者，并且具備較好的臨床療效。根據(jù)目前對行肝動脈化療藥物栓塞的患者進(jìn)行Meta分析可以發(fā)現(xiàn)[4]，肝動脈化療栓塞術(shù)能夠有效控制腫瘤的局部生長，并且患者的2年存活率得到極大程度的提高。在目前臨床治療中，肝動脈化療栓塞術(shù)已經(jīng)被認(rèn)為是中晚期肝癌不可切除患者的首選治療方法，并且這種治療方法具有較小的臨床毒性，并且對周圍組織的損傷小，能夠明顯提高不能手術(shù)的肝癌患者的臨床治療效果。目前，介入化療栓塞術(shù)已廣泛應(yīng)用于肝細(xì)胞肝癌患者的臨床治療當(dāng)中，該方法較常規(guī)手術(shù)治療更安全，但仍存在多種嚴(yán)重的并發(fā)癥。為減少并發(fā)癥的產(chǎn)生，術(shù)者應(yīng)于術(shù)前仔細(xì)研讀患者相關(guān)臨床資料，嚴(yán)格按照適應(yīng)癥進(jìn)行治療。本次研究中發(fā)現(xiàn)，合并大量肝硬化、門脈高壓及大量腹水的患者應(yīng)慎重治療，同時(shí)，一旦患者膽紅素等相關(guān)指標(biāo)超過正常值5倍以上或門靜脈出現(xiàn)相對堵塞者也應(yīng)視患者情況進(jìn)行治療。對于腫瘤體積較大，生長靠近肝臟邊緣的患者，在進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)于術(shù)前行防范措施，在改善患者肝臟功能的同時(shí)，在手術(shù)時(shí)，應(yīng)盡量行小劑量多次栓塞進(jìn)行治療，可有效減少并發(fā)癥產(chǎn)生情況[5]。

當(dāng)化療藥物經(jīng)導(dǎo)管注射至患者體內(nèi)后，會造成相應(yīng)區(qū)域內(nèi)細(xì)胞組織壞死。癌變的組織由于代謝功能失調(diào)及缺少網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，致使其無法排除碘化油，使得混雜于其中的抗癌藥物可以長期存在，發(fā)揮較為持久的作用。但應(yīng)注意的是，術(shù)中應(yīng)盡最大可能行超選擇插管進(jìn)行治療，減少栓塞劑反流情況，最大程度上避免周圍正常組織的損傷[6]。術(shù)前應(yīng)對患者進(jìn)行詳細(xì)的檢查，一旦發(fā)現(xiàn)患者存在動-靜脈瘺，在栓塞劑選擇時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格禁用明膠微球、碘化油等常用栓塞材料，改用不銹鋼圈等中樞性栓塞材料，可有效避免術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生情況。一旦出現(xiàn)插管困難時(shí)，可使用上述材料對十二指腸動脈進(jìn)行阻斷，而后再行栓塞治療，這樣可充分減少栓塞劑反流情況的產(chǎn)生，減少了因栓塞劑反流而出現(xiàn)胰腺等器官壞死并發(fā)癥的產(chǎn)生，提高了患者預(yù)后[7]。同時(shí)，本次研究中還出現(xiàn)了肝功能衰竭、脊髓截癱及肺梗塞等并發(fā)癥，究其原因，多因術(shù)后護(hù)理及對癥治療措施不當(dāng)導(dǎo)致，因此，對于行TACE術(shù)式治療的患者，應(yīng)于術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測其生命體征，一旦出現(xiàn)不良癥狀，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)措施進(jìn)行處理，可有效減少此類并發(fā)癥的產(chǎn)生，而如肝膿瘍等并發(fā)癥患者，則是由于術(shù)前滅菌不徹底或術(shù)后未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，需在以后治療中加強(qiáng)該方面意識[8]。

總之，行TCACE治療的肝細(xì)胞肝癌患者，在術(shù)前詳細(xì)了解并仔細(xì)分析相關(guān)臨床資料，術(shù)中做到保證無菌操作、提高栓塞技術(shù)，術(shù)后做到嚴(yán)密觀察、及時(shí)對癥處理是預(yù)防及減少并發(fā)癥產(chǎn)生的關(guān)鍵措施，應(yīng)于臨床治療中重點(diǎn)關(guān)注。

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