社會照護給付：英國經(jīng)驗與中國選擇

石琤

摘要：社會照護制度是應(yīng)對人口老齡化的必然選擇，在社會照護體系中，給付是聯(lián)結(jié)籌資與照護服務(wù)的紐帶，從而是照護體系的核心要素和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。英國作為全世界第一個福利國家，形成了由中央普惠制照護津貼和地方審查制照護給付共同構(gòu)成的照護給付體系。借鑒英國的基本經(jīng)驗，中國的長期照護制度應(yīng)當(dāng)以地方政府為責(zé)任主體，在籌資模式上以保險為主、輔之以照護津貼，逐步實現(xiàn)適度普惠。在給付方式上，應(yīng)當(dāng)以服務(wù)供給為主，政府逐步實現(xiàn)從直接提供服務(wù)向購買服務(wù)的轉(zhuǎn)型，并確保服務(wù)質(zhì)量，并將家庭成員納入支付的范圍，支持家庭發(fā)揮基礎(chǔ)性作用。

關(guān)鍵詞：社會照護;給付;英國經(jīng)驗;中國選擇

中圖分類號：F1?文獻標(biāo)志碼：A ? ?文章編號：1004-3160（2019）02-0143-10

一、引言

隨著老齡化程度的加深，日益增長的社會照護①需求引起世界各國的廣泛重視。從社會保障體系的角度來看，社會照護既需要解決籌資問題，又需要解決服務(wù)問題，因此是從社會保險向社會福利服務(wù)過渡的中間形態(tài);從經(jīng)濟社會影響來看，它既是應(yīng)對家庭保障功能弱化、個體失能風(fēng)險增強的社會政策，又有利于刺激養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，從而具有推動經(jīng)濟發(fā)展和經(jīng)濟增長方式轉(zhuǎn)型的功能。目前，我國正在試點長期護理保險制度，也在大力推動養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，而社會照護的給付則是聯(lián)結(jié)長期護理保險籌資與養(yǎng)老服務(wù)供給的重要紐帶。

完善中國的長期照護制度，既需要立足于中國國情，也需要借鑒發(fā)達國家的既有經(jīng)驗，避免重走彎路。英國是全世界最早建成的福利國家，從比較福利體制的角度看，相比于社會保險型國家，以英國為代表的福利國家，既需要解決籌資的問題，又需要解決服務(wù)給付的問題，從而在社會照護制度建設(shè)方面更具有借鑒意義。2014年，英國照護法案正式頒布（Care Act 2014），首次通過立法明確了照護需要者及其家庭照護者的法定權(quán)利，要求各地方政府依據(jù)福利原則（wellbeing principle）為照護需要者及其家庭照護者提供照護支持和服務(wù)。2018年1月，英國原衛(wèi)生部正式更名為衛(wèi)生與社會照護部，社會照護被視為當(dāng)前英國最為重要的社會政策議題之一。英國的社會照護服務(wù)體系經(jīng)過了半個多世紀(jì)的發(fā)展與完善，從而值得認真研究和借鑒。

本文將首先從總體上介紹英國的社會照護給付體系，包括中央政府提供的普惠式照護津貼、地方政府提供的審查式照護服務(wù)以及照護服務(wù)的給付方式。隨后，將在分析英國社會照護給付制度特征和基本經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，圍繞社會照護給付的基本議題，對中國社會照護服務(wù)給付的制度設(shè)計提出相關(guān)政策建議。

二、英國社會照護給付體系的基本內(nèi)容

（一）中央政府的普惠式照護津貼

由英國中央政府提供的普惠式照護津貼有兩種形式，其一是支付給有照護需要的老年人的護理津貼（attendance allowance）;其二是支付給提供照護服務(wù)的家庭成員的照護服務(wù)者津貼（carer allowance）。

支付給有照護需要老年人的護理津貼是一項普惠性、低水平的現(xiàn)金支持制度。其獲取資格僅與照護需要的程度有關(guān)，與個人的經(jīng)濟狀況無關(guān)。65歲以上且有身體或精神照護需要的老年人均有資格獲得老年人護理津貼。津貼標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)照護需要程度分為每周57.3鎊或85.6鎊兩個檔次①。截止2017年5月，領(lǐng)取護理津貼的老年人有160萬人，其中35%為男性，65%為女性。②

照護服務(wù)者津貼是另一種形式的護理津貼，其支付對象是提供照護的家庭成員，從而是對家庭內(nèi)部支持的一種社會認可。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，如果每周的照護時間超過35小時并且每周繳稅和繳納養(yǎng)老保險費后的收入不超過120鎊③，家庭照護者通?？梢陨暾埆@得每周64.6鎊的補貼。因補償水平有限，因此不能真正起到彌補收入的作用，其主要目的是對家庭照護者表示感謝，體現(xiàn)社會對于家庭照護的認可。

（二）地方政府的審查式照護服務(wù)

2014年出臺的照護法案明確了地方政府應(yīng)承擔(dān)為照護需要者提供服務(wù)的責(zé)任。同時有義務(wù)確保所有的照護需要人能夠獲取充分的信息和建議以做出最優(yōu)的照護安排。與此同時，地方政府還應(yīng)確保有一定數(shù)量的、能夠提供高質(zhì)量服務(wù)的照護機構(gòu)。

不同于普惠性的照護津貼制度，由地方政府提供的社會照護服務(wù)支持基于審查原則和屬地原則。老年人需要向居住地的地方政府提出申請，通過需求評估和資產(chǎn)審查后獲得服務(wù)資格以及相應(yīng)的照護預(yù)算之后，由個人選擇照護預(yù)算給付的形式，最終得到相應(yīng)的照護服務(wù)。

需求評估是獲得照護服務(wù)的第一步。需求評估的維度包括三個方面：是否存在身體或心理上的損害或疾病、可以自理的程度以及照護需要是否影響到個人福祉。需求評估必須由專業(yè)的社會工作者、照護經(jīng)理或經(jīng)過培訓(xùn)的評估人進行操作。需要特別說明的一點是，根據(jù)最新的照護法案，是否有家庭照護并非是需求評估的內(nèi)容，其政策含義是，社會照護服務(wù)并非是對家庭照護的替代，而是對家庭照護的支持或補充。

申請照護服務(wù)資格的第二步是資產(chǎn)審查，只有通過資產(chǎn)審查，才能獲得照護預(yù)算。在英格蘭地區(qū)，資產(chǎn)和儲蓄合計在23，250英鎊（不包括現(xiàn)住所和養(yǎng)老金）以下的照護需要者可以獲得社會照護預(yù)算資格。如果選擇機構(gòu)照護，那么房產(chǎn)的現(xiàn)值也會被考慮在內(nèi)。根據(jù)威斯敏斯特地區(qū)委員會提供的自我評估表，要求描述的資產(chǎn)情況包括：含銀行信息的所有銀行卡儲蓄情況，股票和基金等金融理財，養(yǎng)老金和其他福利津貼等收入的構(gòu)成明細，以及支出明細等。

對于滿足照護資格的照護需要者，可以獲得的社會照護支持額度與其經(jīng)濟水平有關(guān)，地方政府根據(jù)差額補貼原則進行給付。根據(jù)英國廣播公司2015年的調(diào)查①，400萬65歲以上有照護需要的老年人中只有85萬滿足照護預(yù)算資格，其中37萬人選擇居家照護，24萬人選擇機構(gòu)照護，其他人獲得了包括日間照料、上門送餐服務(wù)以及家庭的適老化改造及輔具支持。如果將自費服務(wù)考慮在內(nèi)，共有85萬人選擇居家照護，45萬人選擇機構(gòu)照護。除此之外，有150萬人依靠來自家庭成員和親友的照護，其余的則處于照護需求無法得到滿足的狀態(tài)。表1反映了英國社會照護服務(wù)體系的總體結(jié)構(gòu)。

（三）照護預(yù)算的給付方式

如前所述，與傳統(tǒng)的社會保險不同，照護制度的核心是購買服務(wù)，因此其給付方式是照護制度的關(guān)鍵要素。針對滿足前述兩項資格的申請者，社會工作者將根據(jù)其需求評估結(jié)果制定照護方案，并根據(jù)其所在地區(qū)的照護服務(wù)價格制定照護預(yù)算（personal budge），再基于照護需要者的經(jīng)濟水平及其獲得家庭照護的情況，對照護需要者的照護預(yù)算提供部分或全部的差額補貼。

照護預(yù)算的給付有兩種主要方式，照護需要者具有選擇權(quán)①。第一種，以服務(wù)形式給付（managed personal budge），由地方政府或第三方機構(gòu)為其安排相應(yīng)的服務(wù)供應(yīng)商;第二種，以現(xiàn)金形式給付（direct payment），由本人或其家人自行選擇服務(wù)。

在服務(wù)給付的方式下，地方政府為通過審查的照護需要者，在其居住的區(qū)域內(nèi)提供服務(wù)安排。服務(wù)安排必須基于個人意愿和照護需要，但是，地方政府會遴選服務(wù)供應(yīng)商（care provider），照護需要者必須在與地方政府簽訂開放式合同（open contract）的服務(wù)供應(yīng)商中進行選擇。同時，英國設(shè)置有專門的照護質(zhì)量委員會（Care Quality Commission）來監(jiān)督服務(wù)提供商的服務(wù)質(zhì)量。照護需要者選擇服務(wù)給付的好處是，可以享受政府采購合同帶來的低廉價格，并且省去了自行對比服務(wù)機構(gòu)質(zhì)量的過程。但這種給付形式被詬病缺少一定的靈活性，影響個人的自由權(quán)。

在現(xiàn)金給付的方式下，地方政府會將照護預(yù)算補貼金額直接打入照護需要者或其家屬的銀行賬戶，由個人或其家屬根據(jù)照護需求和偏好自行購買服務(wù)，但是支出的內(nèi)容必須與照護有關(guān)，明確記錄在照護方案內(nèi)，并且接受地方政府的審查和監(jiān)督。

照護需要者可以自行選擇從社會組織或私人機構(gòu)購買服務(wù)，或選擇購買輔具、進行住房適老化改造等其他能夠滿足照護需要的服務(wù)。照護需要者不僅可以自行選擇服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)提供者，甚至還可以選擇更加適合自己的服務(wù)場所，例如選擇健身房或咖啡館來替代傳統(tǒng)的日間服務(wù)中心。只要支出的目的是為了滿足照護需要，對于通過何種途徑以及在哪里實現(xiàn)都可以自行決定。在實踐中，部分選擇現(xiàn)金支付的照護需要者是出于在家雇傭護工的需要。特別強調(diào)的是，照護預(yù)算可以支付給護工或提供照護的、非共同居住的親屬，但是不能支付給共同居住的家庭成員，即使其提供了照護服務(wù)。[3]

實際上，照護需要者也可以同時選擇服務(wù)和現(xiàn)金兩種給付形式，稱為部分現(xiàn)金給付。通過對比不難看出，兩種給付形式的本質(zhì)都是提供照護服務(wù)，區(qū)別在于由誰來直接購買（支付）服務(wù)。

三、社會照護給付體系建設(shè)的基本議題和中國選擇

以上從照護服務(wù)給付的視角出發(fā)，對英國社會照護體系做了總體的介紹。英國的社會照護制度經(jīng)歷了半個多世紀(jì)的改革與發(fā)展，不斷適應(yīng)經(jīng)濟社會的變化趨勢，也集中反映出了社會照護體系建設(shè)所涉及的基本議題。

中國是目前全世界老年人口最多的國家，正在經(jīng)歷前所未有的快速老齡化， 2017年社會服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計公報顯示，2017年末65歲及以上老年人1.58億，占全國總?cè)丝?1.4%。第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查顯示，2015年，全國城鄉(xiāng)失能、半失能老年人口占老年人口總量的18.3%，總量約為4063萬。國家衛(wèi)健委發(fā)布的《中國家庭發(fā)展報告2016》指出，我國家庭規(guī)模日益小型化，平均規(guī)模為不足3人。家庭傳統(tǒng)功能弱化，社會支持不足，因此加快建設(shè)社會化的養(yǎng)老照護服務(wù)體系迫在眉睫，而英國的經(jīng)驗值得借鑒。下面，就從六個方面討論社會照護給付體系建設(shè)的基本議題、英國的經(jīng)驗和中國的政策選擇。

（一）給付對象：普惠還是審查

在包括照護服務(wù)的社會政策構(gòu)建中，遵循普惠還是審查的原則是制度定位與制度設(shè)計首先要考慮的問題。如果采取普惠原則，則照護即被視為一種絕對的公民權(quán)利，有照護需要的人都應(yīng)該被公共的照護制度所滿足;如果采取審查原則，則照護就被視為一種有條件的公民權(quán)利，即只有滿足一定條件的照護需要者才應(yīng)該成為社會照護制度的對象。不同給付原則的背后是不同的社會政策理念和傳統(tǒng)，而實際原則的選擇則往往取決于經(jīng)濟發(fā)展水平和該項社會問題的嚴(yán)重程度。

根據(jù)上文的介紹不難發(fā)現(xiàn)，英國的社會照護服務(wù)是一個中央政府基于普惠原則、地方政府基于審查原則所共同構(gòu)成的混合型給付體系。從結(jié)構(gòu)上看，中央政府的普惠性津貼占比較小，體現(xiàn)了一定程度的福利國家特征;地方政府的審查型照護服務(wù)支持占比較大，體現(xiàn)了英國傳統(tǒng)的殘補型福利的特征。[1]在這種“雙層”社會照護給付結(jié)構(gòu)中，中央政府負責(zé)的普惠性津貼旨在解決“廣覆蓋”的問題;地方政府負責(zé)的審查型照護支持旨在解決“?；尽钡膯栴}，有效地平衡了上述兩個原則。

目前我國的老年人社會照護給付正在從完全的審查原則向部分的普惠制過渡，具體體現(xiàn)為：第一，城鄉(xiāng)的困難老人主要通過集中供養(yǎng)的方式，由農(nóng)村敬老院和城市福利院為其直接提供服務(wù)。由于困難老人的認定需要進行家計調(diào)查，因此這種方式是完全的審查原則;第二，在長期護理保險試點的城市，參保繳費后即可享受相應(yīng)的待遇支付。社會保險的方式不需要以收入為標(biāo)準(zhǔn)，但需要以參保為前提，因此是向普惠制過渡的一種方式;第三，在部分城市，還出現(xiàn)了“養(yǎng)老護理券”“養(yǎng)老服務(wù)券”等普惠式的社會照護給付的嘗試。但由于給付對象往往需要有當(dāng)?shù)氐膽艏蚱渌拗茥l件，因此與英國中央政府提供的全國范圍內(nèi)的普惠性社會照護津貼仍不完全相同。筆者認為，“適度普惠”應(yīng)當(dāng)是當(dāng)前我國社會照護給付應(yīng)當(dāng)遵循的基本原則。一方面，目前我國尚不具備建立由中央政府提供均等化社會照護服務(wù)津貼的條件;另一方面，需要通過擴大長期護理保險試點，鼓勵敬老院、社會福利院為院外老人提供照護服務(wù)，鼓勵經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)建立地區(qū)性的普惠制照護津貼等方式不斷擴大社會照護的受益對象。

（二）籌資模式：保險還是津貼

在照護服務(wù)體系的建設(shè)中，籌資模式是基礎(chǔ)，是給付的物質(zhì)來源。從全球社會照護的籌資模式看，主要包括以德國為代表的社會保險模式和以英國為代表的基于稅收的照護津貼模式。其中，社會保險模式遵循待遇與繳費相掛鉤的原則，只有繳費者才可以享受社會照護服務(wù)，權(quán)利與義務(wù)的對應(yīng)性較強;照護津貼模式遵循普遍性和均等化的原則，所有有需要的老人均可以得到一定水平的照護津貼給付，覆蓋面較大、但保障水平有限。就籌資模式的適用性而言，社會保險模式適用于工業(yè)化程度較高的國家，受雇勞動者是主要的覆蓋對象;津貼模式則適用于非受雇勞動者。

就英國的經(jīng)驗而言，無論是中央政府提供的普惠式津貼，還是地方政府提供的審查式服務(wù)，其資金都來源于一般性稅收，從而是一種普遍性津貼與審查式照護救助相結(jié)合的混合模式，兼顧了基本權(quán)利的均等化與財政的可支付能力。另一方面，這也是英國長期堅持狹義福利國家模式的必然選擇。

中國正在經(jīng)歷快速的城鎮(zhèn)化和工業(yè)化，并且已經(jīng)初步形成了以社會保險為主體的社會保障模式。相比直接來源于財政供款的護理津貼模式，正在試點的長期護理保險以勞資雙方的繳費為基礎(chǔ)，在財務(wù)上更具有可持續(xù)性。因此，社會保險模式應(yīng)當(dāng)成為我國社會照護的主要籌資模式。但是，社會保險模式也面臨諸多挑戰(zhàn)，具體包括：其一，社會保險適用于受雇勞動者，而不適用于農(nóng)村居民。我國農(nóng)村地區(qū)老年人的數(shù)量要遠大于城鎮(zhèn)地區(qū)，而人口遷移導(dǎo)致農(nóng)村家庭規(guī)模變小，傳統(tǒng)的家庭支持能力下降，農(nóng)村地區(qū)老年人的社會照護需求更加迫切。因此，用傳統(tǒng)的社會保險制度難以解決農(nóng)村地區(qū)老年人的社會照護問題。其二，即使在城鎮(zhèn)的勞動力市場，傳統(tǒng)穩(wěn)定的勞動關(guān)系所占比例也在不斷下降，新經(jīng)濟背景下的新型就業(yè)方式層出不窮，這也對基于穩(wěn)定勞動關(guān)系的社會保險制度帶來了巨大的挑戰(zhàn)。[2]

基于上述分析，筆者認為我國社會照護制度的籌資體系應(yīng)當(dāng)以社會保險模式為主，輔之以津貼制度，形成雙層結(jié)構(gòu)。其中，社會保險模式主要覆蓋勞資關(guān)系較為穩(wěn)定的就業(yè)人口;照護津貼主要覆蓋農(nóng)業(yè)勞動者和城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員。

（三）責(zé)任主體：中央還是地方

從公共物品的理論出發(fā)，不同層級的政府適合提供不同類型的公共物品。全國性的、需求差異小的公共物品適合由中央政府來提供（如養(yǎng)老金）;地方性的、需求差異較大的公共物品則適合由地方政府來提供（如養(yǎng)老服務(wù)）。地方政府更加容易識別所在轄區(qū)居民的需求差異，從而有利于規(guī)劃和提供更加符合當(dāng)?shù)鼐用裥枰恼兆o服務(wù)。從照護服務(wù)的給付來看，其責(zé)任主體是中央政府還是地方政府，又與其給付的方式有關(guān)。如果是照護津貼，則中央政府和地方政府均需要承擔(dān)一定的責(zé)任;如果是照護服務(wù)，則應(yīng)當(dāng)主要由地方政府來承擔(dān)責(zé)任。

從英國的實踐和經(jīng)驗來看，政府的照護責(zé)任經(jīng)歷了從中央政府向地方政府轉(zhuǎn)移的過程：1948年頒布的英國國家社會救助法提出地方政府有責(zé)任為轄區(qū)內(nèi)居民提供照護服務(wù);1990年國家健康服務(wù)和社會照護法案明確將社區(qū)照護服務(wù)的籌資、計劃和審查等責(zé)任從中央政府的社會保障部轉(zhuǎn)移到地方政府;2014年照護法案再次明確并強調(diào)了地方政府責(zé)任。

政府責(zé)任的轉(zhuǎn)移與照護服務(wù)從醫(yī)療服務(wù)中脫離以及照護服務(wù)“去機構(gòu)化”過程有著密切的聯(lián)系。1980年到1997年，英國被爆出大量有關(guān)養(yǎng)老護理機構(gòu)照護質(zhì)量的丑聞，有關(guān)從機構(gòu)照護到社區(qū)照護的“去機構(gòu)化”倡議因此受到了廣泛的關(guān)注和支持。起初的照護機構(gòu)屬于中央政府負責(zé)的NHS（National Health Service）的管轄范圍，并且NHS提供的醫(yī)療服務(wù)是基于稅收的普惠性服務(wù)，免費向所有居民提供，而去機構(gòu)化的倡議打破了從醫(yī)療基金獲得照護服務(wù)的政策路徑。中央政府推動了照護服務(wù)的“去機構(gòu)化”，一方面是為了減少相應(yīng)的財政支出，另一方面推動照護責(zé)任從中央政府向地方政府轉(zhuǎn)移。

就當(dāng)前中國社會照護服務(wù)體系的責(zé)任主體而言，筆者認為也應(yīng)當(dāng)堅持地方政府負責(zé)制，其核心要義就是明確長期照護籌資的統(tǒng)籌層次和社會照護服務(wù)市場規(guī)劃的責(zé)任主體。就統(tǒng)籌層次而言，長期護理保險與養(yǎng)老保險完全不同，養(yǎng)老保險繳費周期長，繳費期和待遇期涉及人的整個一生，因此必然要求實現(xiàn)全國統(tǒng)籌;而照護服務(wù)往往是失能之后或者是年老之后才進入給付期，期間照護需要者產(chǎn)生跨地區(qū)流動的可能性大大下降，因此，筆者認為長期護理保險的統(tǒng)籌層次應(yīng)當(dāng)確立為省級或者市級即可。就社會照護服務(wù)市場的規(guī)劃與促進而言，更是理應(yīng)由地方政府承擔(dān)主要責(zé)任，包括社會化照護服務(wù)的政府購買機制、照護服務(wù)質(zhì)量控制等等。

（四）給付方式：現(xiàn)金還是服務(wù)

給付方式是社會照護給付中的核心環(huán)節(jié)。正如前文所述，長期照護制度與其他社會保險制度的本質(zhì)差別在于：其他各項社會保險制度是對參保者收入下降的補償，主要形式是現(xiàn)金支付;而長期照護制度的本質(zhì)是對照護服務(wù)的購買，是社會保險向社會服務(wù)過渡的中間形態(tài)，因此其給付方式既可以是傳統(tǒng)的現(xiàn)金給付，也可以是直接提供服務(wù)。

近年來，“現(xiàn)金照護計劃”（Cash for Care Schemes），在歐洲及其他發(fā)達國家愈發(fā)普遍，其目的就是擴大照護需要者的自主選擇權(quán)，同時促進從機構(gòu)照護到居家照護的轉(zhuǎn)型，強化家庭照護及照護資金的使用效率。[4]根據(jù)Dickinson和Glasby《個性化的進程：對第三部門的啟示》的報告[5]，現(xiàn)金支付（direct payment）最早起源于美國的殘疾人運動，上世紀(jì)80年代英國的殘疾人組織受到影響，1997年后，英國的殘疾人開始有權(quán)利以現(xiàn)金的方式接受照護服務(wù)。之后，現(xiàn)金支付的概念和影響進一步在整個照護政策領(lǐng)域擴大?，F(xiàn)金支付在當(dāng)時被認為是有利于滿足個人需要的有效方式，被形容為“為自己設(shè)計服務(wù)”（design their own support）。現(xiàn)金支付對于整個照護體系的另一個影響是，推動了由政府安排的統(tǒng)一化服務(wù)向以個人為中心的個性化服務(wù)的轉(zhuǎn)變，也因此發(fā)展出照護預(yù)算（personal budget）的概念。這一改革的過程早期被稱為“個性化運動”（personalisation）。個性化服務(wù)改革被評價為英國公共服務(wù)現(xiàn)代化的基石。[6]理論上看，現(xiàn)金支付能夠在很大程度上增加購買服務(wù)的多樣性與靈活性，可以根據(jù)個人需要及時調(diào)整購買的服務(wù)內(nèi)容。

然而，現(xiàn)金支付也存在一定的弊端，Woolham等分析指出目前的政策設(shè)計并未表明出現(xiàn)金支付和由政府統(tǒng)一安排的照護服務(wù)存在明顯的差別，也就是說，現(xiàn)金支付并沒有達到預(yù)期的效果。[4]因為并不是所有人都能夠做出最終適合并且有利于滿足個人照護服務(wù)的最優(yōu)安排，特別是老年人和有精神疾病的照護需要者。另外，照護需要者在使用現(xiàn)金支付購買服務(wù)時還面臨著服務(wù)成本更高的問題。因為自行購買服務(wù)不能享受政府采購價格，而只能以更高的市場價格購買服務(wù)。

就英國的實際做法和經(jīng)驗而言，中央政府提供的是現(xiàn)金給付，并且不對其用途做嚴(yán)格限制;地方政府提供現(xiàn)金給付和服務(wù)給付兩種選擇，由參保人自行選擇，即使選擇了現(xiàn)金給付，地方政府也會對其使用進行嚴(yán)格的監(jiān)管，以確保其用于購買社會照護服務(wù)。這既尊重了參保人的個人選擇權(quán)，也確保了制度的基本目標(biāo)。

在中國當(dāng)前的社會照護制度設(shè)計中，英國的經(jīng)驗值得認真學(xué)習(xí)總結(jié)。社會照護制度的基石有兩個，其一是社會化的籌資機制，其二是專業(yè)化的照護服務(wù)供給。目前，我國的社會化專業(yè)照護服務(wù)供給既存在總量不足的問題，也存在結(jié)構(gòu)失衡的問題。從本質(zhì)上看，社會照護服務(wù)體系就是要有效聯(lián)結(jié)籌資機制和服務(wù)供給機制。如果僅進行現(xiàn)金給付，則參保者并無法在市場上購買到可以符合其需求的專業(yè)化護理服務(wù)。因此，我國的社會照護給付必須堅定地走購買服務(wù)的道路，一方面，在需求端形成巨大的資金池和購買力，激勵更多的市場主體和社會主體參與社會照護體系建設(shè)，增加供給;另一方面，通過購買服務(wù)和服務(wù)質(zhì)量控制，直接促進供給端社會照護服務(wù)市場的發(fā)展。有鑒于此，我國的社會照護給付體系應(yīng)當(dāng)在尊重參保人選擇權(quán)的基礎(chǔ)上，以購買服務(wù)為主要方式，對于現(xiàn)金給付，需要有嚴(yán)格的費用支出監(jiān)督制度，確保參保者或其家屬將其用于購買照護服務(wù)，從而真正發(fā)揮社會照護制度的功能。

（五）家庭功能：替代還是支持

社會照護制度出現(xiàn)的基本背景是人口老齡化和家庭結(jié)構(gòu)小型化帶來的照護功能弱化，因此，社會照護制度早期被視為家庭照護的替代。但是，根據(jù)福利多元主義的基本邏輯，以及受到中國傳統(tǒng)家庭文化觀念的影響，迫切需要重新審視社會照護與家庭照護之間的關(guān)系。筆者認為，福利多元主體之間的關(guān)系并非是相互替代的，而應(yīng)該是相互合作與相互促進的。從需求者的角度看，家庭成員無疑是提供照護最優(yōu)的人選，但家庭成員提供的照護往往被視為“應(yīng)盡的義務(wù)”，而并沒有得到社會認可。因此，社會照護制度應(yīng)當(dāng)通過“第三方支付”的方式，對家庭成員提供的照護支持予以認可，肯定其勞動的價值，即從替代家庭照護轉(zhuǎn)變?yōu)橹С旨彝フ兆o。

就英國的實踐和經(jīng)驗而言，首先，英國中央政府提供的照護津貼包含了支付給家庭照護服務(wù)者的形式，從而是對家庭照護者的直接支持。其次，在照護需求評估中，起初更加關(guān)注沒有家庭照護的需求者，但新照護法案將是否有家庭照護排除在評估內(nèi)容之外，意味著有家庭照護的照護需要者能夠有平等地獲得社會照護服務(wù)的權(quán)利。最后，照護法案還規(guī)定了地方政府有義務(wù)為提供照護的家庭成員予以支持，其資格的認定與被照護人是否有資格獲得社會照護服務(wù)沒有直接的聯(lián)系。對家庭照護者進行支持的目的在于為其提供喘息的機會，以減輕其照護壓力和心理負擔(dān)，并通過這種方式鼓勵家庭成員提供照護服務(wù)。

就中國的制度建設(shè)而言，我們應(yīng)當(dāng)充分借鑒英國的經(jīng)驗，同時充分考慮到中國的文化傳統(tǒng)，避免重走過分強調(diào)機構(gòu)的錯誤路徑。我國養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的目標(biāo)已經(jīng)明確為“以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、以社區(qū)養(yǎng)老為依托、以機構(gòu)養(yǎng)老為補充”，但實際的政策卻主要集中在支持機構(gòu)養(yǎng)老的發(fā)展，而對居家養(yǎng)老的支持力度嚴(yán)重不足。從社會照護給付的角度看，筆者建議參照德國和日本的經(jīng)驗，將家庭成員也納入給付的對象，即如果家庭成員提供了照護服務(wù)，則長期護理保險亦可以對其進行給付，從而實現(xiàn)了對家庭內(nèi)部服務(wù)支持的認可，強調(diào)親情與專業(yè)并重。目前在我國各地試點的長期護理保險中，成都市采取了這種給付模式，其對家庭代際關(guān)系的影響、對被服務(wù)對象滿意度的考量等都值得進行長期關(guān)注與追蹤研究。除此之外，還可以為提供照護支持的家庭成員進行喘息服務(wù)、照護能力培訓(xùn)、心理干預(yù)與支持等服務(wù)，鼓勵和支持其提供照護服務(wù)。

（六）政府職能：購買還是提供

政府作為社會照護制度的重要主體，其在社會照護體系中的地位和作用是長期討論的一個議題。根據(jù)傳統(tǒng)公共經(jīng)濟學(xué)的基本思路，政府可以直接提供公共產(chǎn)品，但在此過程中亦會出現(xiàn)低效、尋租等問題，因此上世紀(jì)80年代以來的新公共管理理論主張，應(yīng)當(dāng)充分調(diào)動社會主體的作用，政府未必需要直接提供公共產(chǎn)品和服務(wù)，而可以通過“政府購買”等方式來支持社會力量提供相應(yīng)的公共產(chǎn)品，從而實現(xiàn)多元福利的供給。社會照護服務(wù)也面臨同樣的問題，一方面，政府可以直接提供相應(yīng)的服務(wù)，例如公辦公營的養(yǎng)老機構(gòu);另一方面，政府也可以通過購買服務(wù)等方式，推動養(yǎng)老服務(wù)市場的發(fā)展。從英國的實踐來看，就經(jīng)歷了一個從政府直接提供到政府購買的變化過程。

在20世紀(jì)中期，英國的地方政府是照護服務(wù)的直接提供者，但在80年代后轉(zhuǎn)型為服務(wù)的購買方，服務(wù)的遞送主要來自私人或社會組織。2014年照護法案頒布后，因給付方式的變化，個人可以自行購買服務(wù)，地方政府開始承擔(dān)更加寬泛的責(zé)任，逐漸成為了照護市場的塑造者，承擔(dān)著包括制度設(shè)計、購買服務(wù)和服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督等多重角色。[7]這種角色轉(zhuǎn)變的壓力和動力主要來源于政府預(yù)算的縮減，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示[8]，2012/13年社會照護支出相較于2005/06年支出減少15億英鎊，支出減少主要體現(xiàn)在老年人服務(wù)上，減少了8.9億英鎊，而相應(yīng)的社會力量與市場力量的投入則不斷增加。

如前所述，社會照護制度的功能不僅在于降低失能者及其家庭的經(jīng)濟負擔(dān)，還在于促進社會照護與養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。從發(fā)達國家的經(jīng)驗來看，隨著第二產(chǎn)業(yè)資本有機構(gòu)成的不斷提高，對就業(yè)的吸納能力將不斷下降，而養(yǎng)老服務(wù)等社會福利事業(yè)的蓬勃發(fā)展將成為吸納勞動力最主要的行業(yè)。因此，在社會照護制度建設(shè)中，政府的角色應(yīng)當(dāng)從直接的服務(wù)提供者轉(zhuǎn)變?yōu)榉?wù)市場的塑造者，按照十八屆三中全會有關(guān)“發(fā)揮市場在配置資源中的決定性作用”的要求，一方面，通過對需求方的補貼，提高購買方的購買力，將潛在需求轉(zhuǎn)化為有效需求;另一方面，按照供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的思路，通過稅收減免、政府購買服務(wù)等方式，大力支持提供養(yǎng)老照護服務(wù)的企業(yè)和社會組織，提高有效供給。尤其需要強調(diào)的一點是，政府在照護給付中還應(yīng)當(dāng)承擔(dān)質(zhì)量監(jiān)管者的角色，從而確保老年人的生活質(zhì)量。

四、總結(jié)

社會照護制度是應(yīng)對人口老齡化的必然選擇，它既可以提升老年人的生活與生命質(zhì)量，也可以協(xié)調(diào)代際關(guān)系，在一定程度上減輕家庭負擔(dān)，還有利于社會福利服務(wù)事業(yè)的發(fā)展與整體經(jīng)濟增長方式的轉(zhuǎn)型。在社會照護體系中，給付是聯(lián)結(jié)籌資與照護服務(wù)的紐帶，從而是照護體系的核心要素和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

英國作為全世界第一個福利國家，在社會照護制度建設(shè)方面已經(jīng)走過了半個多世紀(jì)的歷程，積累了較為豐富的經(jīng)驗。在現(xiàn)金給付方面，由中央政府承擔(dān)的普惠制照護津貼體現(xiàn)了狹義福利國家的基本原則，同時兼顧了照護者與被照護者;由地方政府承擔(dān)的審查制照護給付則體現(xiàn)了補缺型福利國家的原則，并且兼顧了個人選擇權(quán)和對照護市場的塑造。從總體上看，英國社會照護服務(wù)體現(xiàn)出典型的“第三條道路”的思想和制度模式，從而具有混合型福利體制的特征。

雖然中國與英國的經(jīng)濟社會發(fā)展階段不同，政治文化環(huán)境存在較大差異，但都面臨著人口老齡化、家庭結(jié)構(gòu)小型化等相同的趨勢，社會照護制度建設(shè)也面臨著同樣的議題。通過英國社會照護制度發(fā)展的歷程不難發(fā)現(xiàn)，社會照護制度需要解決好籌資機制、給付對象、給付方式以及責(zé)任主體四大關(guān)鍵問題，準(zhǔn)確定位政府與家庭兩大責(zé)任主體的功能。

結(jié)合中國當(dāng)前的經(jīng)濟社會特征與正在試點的長期護理保險制度，筆者建議，中國的長期照護制度應(yīng)當(dāng)以地方政府為責(zé)任主體，在籌資模式上以保險為主體、輔之以照護津貼，并伴隨著從單一保險制向“保險+福利”混合籌資模式的轉(zhuǎn)變，將覆蓋人群從繳費勞動者逐步擴大到全體國民，實現(xiàn)適度普惠。在給付方式上，應(yīng)當(dāng)以服務(wù)供給為主，政府逐步實現(xiàn)從直接提供服務(wù)向購買服務(wù)的轉(zhuǎn)型，并確保服務(wù)質(zhì)量，同時應(yīng)當(dāng)尊重參保人的個人意愿，將實際提供長期照護的家庭成員納入支付的范圍，使其付出的勞動得到社會認可，從而切實發(fā)揮家庭成員在照護服務(wù)體系中的核心作用。

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責(zé)任編輯：王贊新