八年制眼科門診見習(xí)的看圖識病CBL教學(xué)體會

黃瀟

[摘? ? ? ? ? ?要]? 八年制醫(yī)學(xué)生普遍基礎(chǔ)較好，學(xué)習(xí)積極性較高，但并不是所有人都鐘情于眼科專業(yè)，而且眼科是考察課，難免有學(xué)生不重視。如何在有限的見習(xí)時間里，成功吸引學(xué)生的注意力，使他們對眼科臨床產(chǎn)生興趣，并從中得到最大收獲呢？一個合適的病例就可以。以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Case-based Learning，CBL）自2001年Iinda Carder提出以來就廣受歡迎。這種由PBL教學(xué)法與臨床教學(xué)實踐相結(jié)合后發(fā)展而成的全新教學(xué)模式更能適應(yīng)醫(yī)學(xué)教育需求。尤其是進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)階段之后，CBL教法比PBL教法更能有效地利用時間，可以為學(xué)生提供更多解決臨床問題的機(jī)會?！耙圆±秊橄葘?dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”是CBL教學(xué)法的核心。構(gòu)建高質(zhì)量的病例和問題是成功的CBL教學(xué)法的先決條件。

[關(guān)? ? 鍵? ?詞]? 眼科專業(yè);教學(xué)體會;看圖識病

[中圖分類號]? G642? ? ? ? ? ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]? A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? [文章編號]? 2096-0603（2019）05-0168-02

眼是位于體表的重要感覺器官，眼部的各種體征顯而易見。一張清晰的眼部照片往往勝過一段精湛的描述。通過典型照片可以看圖識病，有利于學(xué)生對疾病的認(rèn)知。眼科門診醫(yī)生普遍工作繁忙。眼科門診最常見的裂隙燈活體顯微鏡并沒有拍照功能。智能手機(jī)的拍照功能很好，但對眼部細(xì)節(jié)的對焦困難，難以清晰成像。帶有眼前節(jié)照像系統(tǒng)的裂隙燈比較昂貴，普及率低。如何把門診典型患者及時拍照存檔，整理后可以形成CBL教學(xué)案例是一個擺在眼科門診帶教老師面前的現(xiàn)實問題。智能手機(jī)裂隙燈轉(zhuǎn)接環(huán)使兩者優(yōu)勢互補，幫助臨床眼科醫(yī)生把智能手機(jī)連接在裂隙燈上，輕松拍下清晰、放大的眼前節(jié)照片。有了這個利器，就可以在平常的門診中隨手搜集典型病例，用于見習(xí)或?qū)嵙?xí)帶教。下面我將以一例門診真實病例為例，介紹臨床醫(yī)學(xué)八年制的眼科見習(xí)帶教經(jīng)驗。

一、典型病例構(gòu)建

這是一例雙眼慢性閉角型青光眼的患者，雙眼均有白內(nèi)障。病例特點如下。

老年男性，起病緩，病程長。

主訴：右眼無光感4年，左眼視物模糊2年，加重半年。

主要體征：右眼無光感，左眼視力0.5（插片無助），右眼結(jié)膜輕度充血，左眼結(jié)膜無充血，角膜明，Kp（-），前房清、淺;右眼顳上方虹膜前可見閥門管在位，虹膜表面可見片狀色素膜覆蓋，瞳孔后粘連，呈不規(guī)則圓形，直徑約2.5mm，直接對光反應(yīng)消失，間接對光反應(yīng)存在;左眼瞳孔圓，直徑3mm，直接對光反應(yīng)靈敏，間接對光反應(yīng)消失;雙眼晶狀體混濁，混濁程度右眼C4N3，左眼C2N1，右眼眼底窺不見，左眼眼底視盤界清，色淡紅，C/D=0.6，A/V=1/2，動脈偏細(xì)，行徑自然，網(wǎng)膜平伏，黃斑中心凹反光未見，未見出血、滲出。

既往史：右眼3年前曾行青光眼閥門植入手術(shù)。左眼無青光眼大發(fā)作病史。

目前用美開朗眼液和派立明眼液點雙眼控制眼壓。

輔助檢查：雙眼非接觸眼壓正常。左眼視野檢查結(jié)果為視野向心性縮小、鼻側(cè)階梯。

患者來院主要為咨詢左眼白內(nèi)障何時可以手術(shù)，右眼的白內(nèi)障還有沒有手術(shù)的必要。

這個病例可用于教學(xué)的點很多，可以涵蓋教學(xué)大綱上眼科見習(xí)要求掌握的很多要點。如眼科病史采集、視力的檢查和記錄、外眼的檢查和描述、裂隙燈的使用方法和功能、眼底鏡的使用方法和功能、眼壓和視野檢查、結(jié)膜充血和睫狀充血的鑒別診斷、眼科常見?。ńY(jié)膜炎、葡萄膜炎、青光眼、白內(nèi)障）的診斷、鑒別診斷與治療（藥物治療和手術(shù)治療）。

我給這位患者拍了眼前節(jié)照片，如圖1～3。裂隙燈是重慶康華公司的，型號為SLM-1ER。智能手機(jī)選用的是Iphone6-plus。所用拍攝軟件是ProCamera。智能手機(jī)裂隙燈轉(zhuǎn)接環(huán)是紐康曼牌。

二、看圖識病CBL眼科見習(xí)實施實例

見習(xí)前3天的理論課上，我把3張圖片交給學(xué)生，告知患者主訴：右眼無光感4年，左眼視物模糊2年，加重半年。并提出問題：（1）從圖中可以看出哪些異常體征？（2）需要進(jìn)一步追問哪些病史？（3）下一步需要做何檢查？預(yù)計會有什么結(jié)果？（4）初步診斷。（5）鑒別診斷。（6）治療方案。28名臨床醫(yī)學(xué)八年制學(xué)生每4人一組分為7組完成課前討論和資料準(zhǔn)備。

見習(xí)當(dāng)天，我召集所有學(xué)生進(jìn)了診室，交代了見習(xí)要求，開始講解眼科最常用的檢查設(shè)備——活體裂隙燈顯微鏡。房間小、學(xué)生多，不是所有人都能看清裂隙燈，后排角落里的學(xué)生注意力開始不集中了。這時我拿出了手機(jī)，找到一周前上述患者的更多照片，讓學(xué)生傳閱，手機(jī)上的圖片可以放大看到更多細(xì)節(jié)?？磮D識病的游戲成功吸引了所有學(xué)生的注意力，大家的興趣一下子上來了，我乘機(jī)開始了授課。

首先，我結(jié)合手機(jī)上的照片講解了裂隙燈的用途，觀察不同部位時所用光斑直徑、長度的不同和光線入射角的不同，并順勢介紹了裂隙燈的光學(xué)系統(tǒng)和操控系統(tǒng)以及裂隙燈下頜托架上抓手體現(xiàn)的愛傷觀念。并讓一名學(xué)生志愿者假扮患者，現(xiàn)場演示了裂隙燈的使用。

然后，我提出問題：從這三張眼前節(jié)照片可以看出來哪些體征，并讓學(xué)生猜一猜診斷。學(xué)生的積極性已經(jīng)被我調(diào)動起來了，七嘴八舌地說出心中的答案。多數(shù)診斷為白內(nèi)障，有說葡萄膜炎的，還有診斷結(jié)膜炎的，只有一組疑診青光眼。這時我把患者的病史和其他主要陽性體征告訴大家，提問了視力的檢查和記錄，簡單介紹了青光眼閥門植入術(shù)這個教學(xué)大綱不做要求、課堂上可能沒有講到的知識點，還介紹了眼底鏡的使用。再問診斷，大多數(shù)學(xué)生都給出了青光眼、白內(nèi)障的診斷。我再追問青光眼和白內(nèi)障的分型、分期。部分學(xué)生能說出閉角型青光眼和開角型青光眼，白內(nèi)障成熟期，具體到這個患者的分期和分型，就不能確定了?？梢娗喙庋?、白內(nèi)障和葡萄膜炎這三個眼科常見病、多發(fā)病多數(shù)學(xué)生并沒有完全掌握。所以我?guī)Т蠹覐?fù)習(xí)了青光眼和白內(nèi)障分型、分期的理論知識，以及青光眼和葡萄膜炎的鑒別要點。再結(jié)合病例，給出了該患者的最終診斷：（1）雙眼慢性閉角型青光眼，右眼絕對期，左眼慢性期;（2）右眼并發(fā)性、年齡相關(guān)性白內(nèi)障成熟期，左眼年齡相關(guān)性白內(nèi)障膨脹期。完成診斷后，和學(xué)生討論病史的重要性。

最后，我把患者的疑問向?qū)W生提出來：左眼白內(nèi)障手術(shù)時機(jī)如何把握，右眼的白內(nèi)障是否還有手術(shù)的必要。學(xué)生陷入思考，沒有人發(fā)言。于是我提問引導(dǎo)學(xué)生思考：白內(nèi)障在哪期容易誘發(fā)閉角型青光眼急性大發(fā)作？大家異口同聲回答說膨脹期。這時已經(jīng)有學(xué)生說建議患者左眼白內(nèi)障及早手術(shù)。我再問，患者右眼已無光感，左眼視力尚有0.5，視野已經(jīng)視野向心性縮小、鼻側(cè)階梯，手術(shù)風(fēng)險如何控制？無人應(yīng)答。于是我告訴大家，獨眼患者的白內(nèi)障手術(shù)需要特別慎重，尤其是現(xiàn)今的醫(yī)療環(huán)境下。我們醫(yī)生的職責(zé)是要把各種方案的利弊向患者告知，最后做決定，還是要患者本人來。具體到這位患者，他是獨眼，只有左眼有視力。左眼的白內(nèi)障已經(jīng)到膨脹期，最佳矯正視力0.5，符合白內(nèi)障手術(shù)適應(yīng)癥;且誘發(fā)青光眼大發(fā)作可能性較大，一旦眼壓急劇升高，對原本脆弱的視神經(jīng)將有不可逆的嚴(yán)重影響。從這方面講，應(yīng)當(dāng)建議患者及早行左眼白內(nèi)障手術(shù)，以緩解前房的擁擠，避免青光眼大發(fā)作。但考慮到左眼視神經(jīng)已經(jīng)受損，視野缺損，晶狀體混濁程度不高，術(shù)后視力提高有限;閉角型青光眼慢性期，前房淺，手術(shù)操作空間狹小，手術(shù)難度大，而且是獨眼，一旦發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥導(dǎo)致手術(shù)失敗，患者目前的視力也保留不住，患者能否接受這種結(jié)局？或者說醫(yī)生是否有把握一定手術(shù)成功？從這一方面考慮，應(yīng)當(dāng)建議患者暫緩手術(shù)，直到左眼視力下降到嚴(yán)重影響生活了，再做手術(shù)，到時候即使出現(xiàn)意外患者也比較容易接受。當(dāng)我詳盡為患者權(quán)衡利弊后，他的選擇是暫緩手術(shù)，繼續(xù)降眼壓保守治療，密切監(jiān)測左眼眼壓和視野。

又帶學(xué)生參觀了眼科門診的檢查室、治療室和手術(shù)室，回答了學(xué)生的疑問，課時正好結(jié)束。學(xué)生頗有些意猶未盡，有幾人表現(xiàn)出明顯的對眼科學(xué)的興趣。

三、小結(jié)

回顧這一堂見習(xí)課，通過這個病例，我?guī)W(xué)生學(xué)習(xí)了裂隙燈、眼底鏡等設(shè)備的使用，視功能檢查與結(jié)果記錄，復(fù)習(xí)了青光眼、白內(nèi)障、葡萄膜炎、結(jié)膜炎等眼科常見病多發(fā)病的診斷、鑒別診斷和治療，并著重強調(diào)了問病史的重要性，愛傷觀念和臨床思維的養(yǎng)成，醫(yī)患溝通的重要性，充分告知義務(wù)的履行和患者知情同意權(quán)的維護(hù)，現(xiàn)有醫(yī)療環(huán)境下患者安全和醫(yī)生自身安全的保全。

四、討論

Srinivasan調(diào)查加州大學(xué)洛杉磯分校和加州大學(xué)戴維斯分校學(xué)生和教師對以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）和以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（CBL）的認(rèn)知和感受，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，89%的學(xué)生和84%的教師更傾向于CBL教學(xué)法，兩校教師和學(xué)生都認(rèn)為CBL的引導(dǎo)式探究優(yōu)于PBL的開放式探究，可以更有效地利用時間。

眼科學(xué)是以形態(tài)學(xué)為主的臨床科學(xué)。輔以裂隙燈、眼底鏡等相對簡單的檢查設(shè)備，眼科醫(yī)師通過視診可以診斷很多疾病?，F(xiàn)行眼科教材上對陽性體征的文字描述較多，配的典型圖片較少，學(xué)生較難形成直觀的印象，很難真正領(lǐng)會各個體征的具體形象和臨床意義。因此，“看圖識病”案例式教學(xué)就有較大的優(yōu)勢，化抽象為具體，生動形象。這種授課形式因為智能手機(jī)上真實患者的照片引起學(xué)生的興趣和關(guān)注，通過一步步的提問、引導(dǎo)，使學(xué)生不知不覺中掌握了前述學(xué)習(xí)內(nèi)容，喜聞樂見，不會覺得枯燥無趣。智能手機(jī)裂隙燈轉(zhuǎn)接環(huán)幫助繁忙的臨床醫(yī)生輕松地完成典型病例的資料搜集，為臨床帶教提供了極大的方便，值得普及推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]Srinivasan M.PBL教學(xué)法與CBL教學(xué)法的比較：基于兩種教學(xué)法的轉(zhuǎn)換在臨床課程學(xué)習(xí)上的效果分析[J].夏穎，顧明敏，譯.復(fù)旦教育論壇，2009，7（5）：88-92.

[2]銀麗，張卉卉.“看圖識病”式教學(xué)在《中西醫(yī)結(jié)合眼科學(xué)》中的應(yīng)用[J].新疆中醫(yī)藥，2011，29（6）：53-54.

編輯 武生智