帕瑞昔布鈉在圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的應(yīng)用現(xiàn)狀

陳 鍇，王亞萍，胡 彬*

(1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科；2.延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院，陜西延安716000)

帕瑞昔布鈉在圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的應(yīng)用現(xiàn)狀

陳 鍇1，王亞萍2，胡 彬1*

(1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科；2.延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院，陜西延安716000)

帕瑞昔布鈉是第一個(gè)可以靜脈注射和肌肉注射的非甾體類消炎藥，目前臨床應(yīng)用非常廣泛，現(xiàn)就其作用機(jī)制、超前鎮(zhèn)痛及術(shù)后鎮(zhèn)痛情況進(jìn)行綜述，研究發(fā)現(xiàn)帕瑞昔布鈉具有良好的鎮(zhèn)痛效果，與阿片類鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用，可以減少阿片類藥物的用量，緩解其不良反應(yīng)，為臨床應(yīng)用提供重要依據(jù)。

帕瑞昔布鈉；超前鎮(zhèn)痛；術(shù)后鎮(zhèn)痛

目前臨床上能夠發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的藥物主要有麻醉性鎮(zhèn)痛藥物和非麻醉性鎮(zhèn)痛藥[1-3]。麻醉性鎮(zhèn)痛藥也稱阿片類鎮(zhèn)痛藥物，其能夠作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體，減輕患者的疼痛，但容易給患者帶來惡心、嘔吐、便秘、呼吸抑制和痛覺過敏等不良反應(yīng)，增加了術(shù)后康復(fù)的難度[4-5]。非麻醉性鎮(zhèn)痛藥主要以非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥(Non-steroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs)為代表，其能夠選擇性抑制環(huán)氧化酶-2(Cyclo-oxygen-ase，COX-2)，減少前列腺素素的生產(chǎn)而發(fā)揮解熱、鎮(zhèn)痛和抗炎的作用，不會激動或者較弱激動阿片受體，很大程度上避免了麻醉性鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)[6-7]。

1 帕瑞昔布鈉的簡介及作用機(jī)制

帕瑞昔布鈉(Parecoxib sodium)是第一個(gè)可以靜脈注射和肌肉注射的NSAIDs，自2002年在歐洲批準(zhǔn)上市后，其在圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛療效已經(jīng)得到了廣泛的研究證實(shí)。帕瑞昔布鈉的化學(xué)名稱是N-[[4-(5-甲基-3-苯基-4-異惡唑基)苯基]磺?；鵠丙酰胺鈉鹽，為白色或類白色凍干塊狀物，是一種水溶性藥物，進(jìn)入體內(nèi)后可以在7～13 min起效，其鎮(zhèn)痛作用持久，可持續(xù)6～12 h，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)[8-9]。

作為NSAIDs的一種，帕瑞昔布鈉也是通過阻斷前列腺素合成途徑而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。前列腺素的合成有兩種同工酶，COX-1和COX-2。COX-1存在與血管、胃腸道、腎臟等組織和器官中，其產(chǎn)生的前列腺素主要參與機(jī)體正常的生理功能，如維持胃腸道粘膜的完整性、調(diào)節(jié)機(jī)體的正常凝血功能，而COX-2是經(jīng)各種化學(xué)性、物理性損傷和生物因子刺激而產(chǎn)生，催化合成的前列腺素主要參與機(jī)體的炎癥反應(yīng)。帕瑞昔布鈉能夠選擇性抑制COX-2，阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素，產(chǎn)生抗炎鎮(zhèn)痛的作用，但帕瑞昔布鈉對COX-1的抑制作用不明顯。有研究顯示其對COX-2的選擇性抑制強(qiáng)度是COX-1的28000倍[10]，且能夠維持胃腸道粘膜的完整性，避免了阿片類鎮(zhèn)痛藥物產(chǎn)生的嘔吐、胃腸道出血等不良反應(yīng)。蔡建明[11]通過探討帕瑞昔布鈉輔助瑞芬太尼用于疝修補(bǔ)術(shù)的麻醉效果，發(fā)現(xiàn)帕瑞昔布鈉能夠減少瑞芬太尼的用量，降低瑞芬太尼帶來的呼吸抑制、惡心嘔吐、心動過緩等不良反應(yīng)的發(fā)生率，術(shù)后12h各時(shí)間點(diǎn)的靜息和活動的視覺模擬評分(VAS)明顯降低，麻醉效果優(yōu)于單獨(dú)使用瑞芬太尼組。

2 帕瑞昔布鈉用于超前鎮(zhèn)痛

超前鎮(zhèn)痛是指在手術(shù)前給予鎮(zhèn)痛藥物，以阻斷傷害性刺激傳入中樞神經(jīng)，減少外周神經(jīng)對疼痛的感知。帕瑞昔布鈉能夠用于手術(shù)的超前鎮(zhèn)痛，主要作用機(jī)制是抑制前列腺素的早期合成，減少炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，抑制痛覺的產(chǎn)生，而且帕瑞昔布鈉的鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長達(dá)12 h，可使手術(shù)引起的疼痛和炎癥反應(yīng)得到改善，并將作用效果持續(xù)到手術(shù)結(jié)束，同時(shí)還能減少圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)[12]。賈敘峰等[13]人通過觀察帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛用于無神經(jīng)損傷性胸腰椎骨折術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，發(fā)現(xiàn)帕瑞昔布鈉組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評分和鎮(zhèn)痛泵累計(jì)按壓次數(shù)顯著低于舒芬太尼對照組，而且患者術(shù)后7d之內(nèi)的譫妄發(fā)生也明顯低于舒芬太尼對照組。

傳統(tǒng)的NSAIDs不僅會抑制COX-2，也會抑制COX-1，在發(fā)揮超前鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)，會引起胃腸道出血、穿孔或者潰瘍等不良反應(yīng)，還會抑制血小板聚集，延長出血時(shí)間。帕瑞昔布鈉作為一種能夠選擇性抑制COX-2的特異性抑制劑，則能夠避免傳統(tǒng)NSAIDs對胃腸道粘膜和凝血功能的不良影響。Bajaj等[14]人通過比較帕瑞昔布鈉和非選擇性的NSAIDs藥物雙氯芬酸在18～65歲擇期手術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果和不良事件發(fā)生率發(fā)現(xiàn)，帕瑞昔布鈉的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和對血小板功能的干擾優(yōu)于雙氯芬酸。

帕瑞昔布鈉用于手術(shù)的超前鎮(zhèn)痛不僅能夠有效的控制炎性反應(yīng)，還能提高患者的痛閾，減輕患者術(shù)后的疼痛反應(yīng)，但是該鎮(zhèn)痛作用具有“封頂”效應(yīng)，單獨(dú)使用時(shí)很難獲得滿意的鎮(zhèn)痛作用。阿片類鎮(zhèn)痛藥物是目前常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物，起效時(shí)間短、作用持續(xù)時(shí)間長，鎮(zhèn)痛效果好，但術(shù)后容易出現(xiàn)惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應(yīng)。將帕瑞昔布鈉和阿片類鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用，在術(shù)前給予一定劑量的帕瑞昔布鈉，使其發(fā)揮預(yù)先鎮(zhèn)痛的作用，在手術(shù)過程中給予阿片類鎮(zhèn)痛藥物，可以顯著減低阿片類鎮(zhèn)痛藥物的不良事件發(fā)生率，并增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果[15]。張國生等[16]發(fā)現(xiàn)帕瑞昔布鈉用于丙泊酚、瑞芬太尼全麻術(shù)中可發(fā)揮明顯的超前鎮(zhèn)痛作用。施麗娟等[17]人研究發(fā)現(xiàn)將帕瑞昔布鈉與小劑量嗎啡聯(lián)合使用，與單獨(dú)使用嗎啡鎮(zhèn)痛組相比，能夠顯著降低老年人硬膜外麻醉術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。

3 帕瑞昔布鈉用于術(shù)后鎮(zhèn)痛

術(shù)后的疼痛刺激不僅會給患者帶來痛苦的感覺，還可提高機(jī)體的應(yīng)激作用，激活下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)以及交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，使促炎性細(xì)胞因子水平升高，抗炎性細(xì)胞因子水平降低，機(jī)體免疫力減弱，影響患者的術(shù)后恢復(fù)，并可能引發(fā)各種術(shù)后并發(fā)癥，因此，安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛也是十分必要的。將帕瑞昔布鈉用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，其鎮(zhèn)痛效果確切，已經(jīng)得到了許多研究的證實(shí)。國內(nèi)李平等[11]人的研究發(fā)現(xiàn)帕瑞昔布鈉在顱腦手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的作用效果明顯，安全性好，且能夠改善患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)。李斌等[18]人將帕瑞昔布鈉用于乳腺癌改良根治術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛，發(fā)現(xiàn)其能夠抑制術(shù)后機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，患者術(shù)后的炎癥反應(yīng)和免疫損傷。

綜上所述，帕瑞昔布鈉可用于超前鎮(zhèn)痛和術(shù)后鎮(zhèn)痛，且具有良好的鎮(zhèn)痛效果。如果與阿片類鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用，可以減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用量，緩解或減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)。同時(shí)，由于其能夠選擇性抑制COX-2，對COX-1的抑制作用不明顯，具有不影響胃腸道粘膜完整性和血小板功能等多方面的優(yōu)勢，是圍手術(shù)期很好的一種鎮(zhèn)痛藥物。

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陳 鍇(1975—)，男，陜西定邊人，副主任醫(yī)師，專攻臨床麻醉。

*通訊作者：胡 彬(1961—)，男，陜西延安人，主任醫(yī)師，教授，延安大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科主任。

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2015-04-08；責(zé)任編輯 梁 毅]