一例強迫癥的治療案例及點評

案例及治療過程

盧瑋聰 劉晟君 廣州市惠愛醫(yī)院（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院）強迫癥診治中心

小T，女性，20多歲，未婚，父母離異，十多年來因反復(fù)洗手以及洗澡時間過長而求治。

小T自小雙手多汗，首次來月經(jīng)后開始覺得每次處理完手都特別臟，均要反復(fù)洗手。而且覺得同學(xué)看不起自己，平時雙手半握，不與人接觸，敏感易怒，之后發(fā)展為洗澡也用很長時間。小T父母為此反復(fù)將其送院就醫(yī)，曾送至軍訓(xùn)學(xué)校長時間住校。但小T厭惡該做法，兩次在校內(nèi)服“防腐劑”或精神科藥物自殺，家人恐其再次自殺而接出院。

1 藥物治療

我們發(fā)現(xiàn)/J、T在醫(yī)院的癥狀較在家里輕，一回家就故態(tài)復(fù)萌，考慮其病情為生理及心理因素共同影響下導(dǎo)致的。藥物治療考慮《中國強迫癥治療指南》推薦的SSRIs類抗抑郁藥。考慮小T既往系統(tǒng)規(guī)范地使用抗抑郁藥物改善強迫癥狀療效欠佳，屬于對藥物反應(yīng)不佳的難治性病例，故采用SSRIs類使用說明書推薦的最大劑量治療'并聯(lián)合對體重影響較小的二代抗精神病藥物作為增效劑。

2 心理治療（精神動力學(xué)）：

小T因為反復(fù)洗手而蛻皮發(fā)紅的雙手，以及表現(xiàn)出來的絕望讓人印象深刻。會談非常困難，患者看起來對自己己不抱任何希望。經(jīng)過幾次會談之后，逐步了解到羞恥感一直根植于小T發(fā)展的人格中，而她一直使用反復(fù)洗滌這一行為來與這種讓人難受的感覺相對抗。但是要改變這種與人格相伴的防御機制十分困難。團體治療中，與他人出現(xiàn)潛在沖突時，她會直接離開團體治療室。這一特征非常明顯地指示著患者使用行動的防御機制來表達憤怒?？紤]到小T癥狀在家更明顯，我們可以想到她的洗滌行為和自殺行為很有可能是向父母表達憤怒和渴望關(guān)注。

3 家庭干預(yù)：

給予其父母不同的視角看待疾病行為。既往小T有癥狀時，父母只認為其“發(fā)病”，需要醫(yī)學(xué)干預(yù)，長時間將其安置在醫(yī)院或?qū)W校治療。他們分開后，父親有自己的家庭生活，而母親和朋友社交，回家較晚，小T的洗滌行為可能是為了引起父母的關(guān)注，并對父母的行為不滿。這改變了父母對這一“疾病行為”的看法。他們愿意在小T癥狀嚴重的時候短期來醫(yī)院進行藥物+心理干預(yù)，鼓勵其出院后到爸爸公司做簡單工作。媽媽也愿意盡量減少夜歸。同時，醫(yī)生鼓勵小T，敢于用言語表達訴求，當(dāng)難以擺脫洗手時，對父母憤怒時，主動尋求幫助，當(dāng)癥狀緩解，主動提出回家康復(fù)，而不是以自殺引起父母關(guān)注和妥協(xié)。

4 療效：

小T使用藥物無明顯副反應(yīng)，依從性好。其父母也愿意配合，“敢于”接小T回家康復(fù)。小T每天洗澡的時間從3 4小時減少到20 30分鐘，每次洗手時間為2 3分鐘，每天不超過1小時。最近一次住院不足1個月，小T和父母均提出有信心回家康復(fù)。

點 評

徐貴云 廣州市惠愛醫(yī)院（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院）強迫癥診治中心

強迫癥是一類起病原因復(fù)雜、表現(xiàn)形式多樣、治療困難的精神障礙。除了生物學(xué)因素外，強迫癥患者往往存在社會心理因素。本例患者自小雙手多汗，特別是來月經(jīng)后每次處理完都覺得特別臟，但家庭教育沒有跟上，認為汗與月經(jīng)很臟，很自卑，覺得同學(xué)看不起自己，要反復(fù)洗手，就開始形成了強迫行為。本例結(jié)合藥物治療與綜合心理治療取得了較好的療效。將心理動力分析，讓患者認識到問題所在。同時結(jié)合家庭治療，營造一個愉悅和諧的家庭環(huán)境，接納患者，鼓勵患者用言語表達。最終本例患者通過綜合的治療干預(yù)獲得了良好的療效。