功能主義視角下醫(yī)院管理不良事件上報系統(tǒng)的構建和應用

楊順心 司文潔 馬丹丹 徐琨 李莉

[摘要] 在闡明功能主義理論的基礎上，使用AGIL框架分析醫(yī)院內(nèi)部結構功能（適應功能、目標達成功能、整合功能、維模功能）現(xiàn)狀和問題，在此基礎上構建管理不良事件內(nèi)部上報系統(tǒng)，并結合實際應用，總結建立管理不良事件上報系統(tǒng)的關鍵因素和發(fā)展前景。

[關鍵詞] 功能主義；醫(yī)院；管理不良事件；上報系統(tǒng)

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）02（b）-0099-04

Construction and Application of Hospital Management Adverse Event Reporting System from the Perspective of Functionism

YANG Shun-xin， SI Wen-jie， MA Dan-dan， XU Kun， LI Li

Peking Union Medical College Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences， Beijing， 100730 China

[Abstract] The paper analyzes the status and issues of internal structural functions in the hospital （Adaptation function， goal achievement function， integration function， latency pattern maintenance function） on the basis of elaborating the theory of functiionism， constructs the hospital management adverse event reporting system on this basis and summarizes the key factors and prospect of establishing the hospital management adverse event reporting system.

[Key words] Functionism； Hospital； Averse management event； Reporting system

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設的目標之一是形成維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)性持續(xù)的運行機制，這對醫(yī)院運行管理的規(guī)范化、科學化、精細化水平提出了更高要求，如何有效識別管理缺陷，消除管理差錯，提高管理效率是擺在醫(yī)院管理者面前的共同難題。實踐證明，建立非懲罰性的、學習型的不良事件報告系統(tǒng)，能盡快找到出現(xiàn)問題的原因并加以解決，消除安全隱患。該文通過借鑒醫(yī)療不良事件管理經(jīng)驗，以結構功能主義理論為基礎，分析醫(yī)院運營管理中存在的功能困境和系統(tǒng)風險，討論醫(yī)院管理不良事件內(nèi)部上報系統(tǒng)的構建和應用，總結經(jīng)驗，并提出建議，希望能對提高公立醫(yī)院運營管理水平有所幫助。

1 功能主義的理論基礎

功能主義也稱之為結構功能主義（Structural-Functionalism），是當代社會學家最常使用的3種理論視角之一，它強調(diào)社會是一個有機整體，認為社會的各個組成部分在系統(tǒng)內(nèi)相互依賴且承擔一定的功能，使社會能夠穩(wěn)定地生存和發(fā)展[1]。作為社會學的重要理論視角，功能主義特別適合于研究穩(wěn)定的、小規(guī)模的社會[2]。

在社會行動理論基礎上，帕森斯提出AGIL模型，對社會行動系統(tǒng)進行分析，即適應功能（Adaptation），指適應并利用外部環(huán)境以從中獲得工具和資源來實現(xiàn)系統(tǒng)自身的目標，目標達成功能（Goal Attainment），每個系統(tǒng)都要確定目標，并通過適當?shù)墓芾硪赃_成其目標；整合功能（Integration），指在行動系統(tǒng)中協(xié)調(diào)各個子系統(tǒng)之間的關系，使系統(tǒng)能夠有效地發(fā)揮其功能。社會系統(tǒng)通過制度和規(guī)范協(xié)調(diào)不同方面的關系和利益，達到行動系統(tǒng)中不同因素的團結，來發(fā)揮整合的作用；模式維持功能（Latency Pamern Maintenance），通過共同認可的價值體系，來維持現(xiàn)有系統(tǒng)的運轉模式。借鑒帕森斯的結構功能主義理論中AGIL的分析框架，可以理清公立醫(yī)院運行管理的現(xiàn)狀和困境。

2 醫(yī)院運營管理結構功能分析

2.1 適應性功能分析

“適應”功能可以從兩個方面來理解，其一是系統(tǒng)對環(huán)境所強加的“現(xiàn)實要求”的順應，其二是系統(tǒng)自身對于外部“積極的情境改造”[3]。2009年新醫(yī)改以來，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設不斷推進，對公立醫(yī)院內(nèi)部治理水平提出更高標準，這在某種程度就是將醫(yī)院內(nèi)部治理體系和管理模式的優(yōu)化提上了日程。公立醫(yī)院要對醫(yī)改政策的“現(xiàn)實要求”作出及時反應，按照現(xiàn)代醫(yī)院管理要求改造自身，提高運營管理水平，由內(nèi)而外的適應環(huán)境。在適應政策變化的同時，醫(yī)院還應當積極謀求自身管理模式優(yōu)化，形成比較成熟，值得推廣的管理模式和特色，最終實現(xiàn)對外部政策環(huán)境的“積極情境改造”。

2.2 目標達成功能分析

公立醫(yī)院管理的目標是建成科學規(guī)范，運行高效的現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)院管理制度，為患者提供高水平的醫(yī)療服務。目標的達成有賴于科學高效的組織架構。但在現(xiàn)行事業(yè)單位體制下，公立醫(yī)院管理遵循科層制，存在信息不對稱現(xiàn)象，作為決策制定者和戰(zhàn)略規(guī)劃者的管理層往往無法及時獲得來自執(zhí)行層的信息反饋。即便建立了信息反饋機制，底層管理人員基于自身考慮，對威脅自身利益的信息一般也難以反饋。因此在醫(yī)院運行管理中出現(xiàn)安全隱患和差錯信號時，常因信息無法反饋，直到引發(fā)嚴重管理差錯才引起足夠重視，影響醫(yī)院目標的達成。

2.3 整合功能分析

任何行動系統(tǒng)都由各個部分有機組合，為了使系統(tǒng)作為一個整體有效發(fā)揮功能，必須將各個部分聯(lián)系在一起，使各部門之間協(xié)調(diào)一致。公立醫(yī)院在管理實踐中，多按照職責分工，設立若干職能部門，這些部門之間的職責和功能以制度規(guī)范固化下來。從配套制度的角度分析，醫(yī)院管理走向精細化的過程中，總有一些新的管理問題未被制度化，也就無法納入現(xiàn)行的管理體系中，在整合資源實現(xiàn)目標過程中碰到各種壁壘，出現(xiàn)管理制度真空，造成新的管理問題無人察覺，無人問津，管理創(chuàng)新滯后。

2.4 維模功能分析

在社會系統(tǒng)中，一般由文化系統(tǒng)發(fā)揮著維模的作用。醫(yī)院長期傳承下來文化層面的各種規(guī)范與現(xiàn)行的醫(yī)院管理制度要求相互影響，以各種不同方式作用于醫(yī)院管理人員，這二者有時存在沖突和摩擦，帶來行為的失范。根據(jù)社會學家默頓的功能分析范式，行為失范可以表現(xiàn)為個體適應模式的5中類型：遵從、創(chuàng)新、儀式主義、退卻主義和反抗[4]（見表1）。其中創(chuàng)新、儀式主義和反抗尤其值得注意，對于制度缺失的創(chuàng)新應當及時納入制度框架，對于儀式主義要分析原因，針對性地修訂制度或進行文化引導，對于反抗行為要有預警和應急機制。

從功能主義的視角出發(fā)，為了適應醫(yī)改要求，實現(xiàn)醫(yī)院管理目標，維持醫(yī)院運行管理各個功能的穩(wěn)定，鼓勵管理創(chuàng)新，減少系統(tǒng)風險和行動者的行為失范，需要建立一套管理信息反饋和處理系統(tǒng)，特別是對管理過程中出現(xiàn)的容易導致整個系統(tǒng)風險的行為和現(xiàn)象，進行及時的預警和處置，避免出現(xiàn)更大的問題和后果。

3 管理不良事件內(nèi)部報告系統(tǒng)

不良事件報告系統(tǒng)是一種管理工具，可以使管理者系統(tǒng)地收集資料，并通過深入分析和學習，最終達到有效預防不良事件再次發(fā)生的目的[5]。實踐證明醫(yī)療差錯和不良事件報告系統(tǒng)能促進醫(yī)療質(zhì)量和保障患者安全[6-7]。借鑒醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng)成功經(jīng)驗，構建管理不良事件內(nèi)部報告系統(tǒng)，可以鼓勵臨床和管理人員關注醫(yī)院管理問題，發(fā)現(xiàn)管理缺陷，消除因管理因素或管理行為帶來的不良后果。

3.1 管理不良事件定義和分級

管理不良事件是指在醫(yī)院管理工作中，任何可能引起或已經(jīng)造成醫(yī)院的正常運行受阻和醫(yī)患人身安全不良后果的管理因素和事件。借鑒醫(yī)療不良事件SH9分類法[8]，依據(jù)“有無管理過錯事實，是否造成后果”為原則進行分類，將管理不良事件按照事件后果和管理因素分為4個等級：Ⅰ級事件：存在管理過錯事實并且造成后果的事件。根據(jù)后果的嚴重程度構成“管理事故”或“管理差錯”。Ⅱ級事件：無過錯事實但造成后果的事件。主要由不可抗力或與管理行為無關的偶發(fā)因素引致不良后果。Ⅲ級事件：存在管理過錯但未造成后果的事件。IV級：無過錯事實也未造成后果的事件。

3.2 不良事件上報系統(tǒng)架構

整個內(nèi)部上報系統(tǒng)由信息收集系統(tǒng)、案例分析系統(tǒng)、反饋和評估系統(tǒng)3個子系統(tǒng)組成。為了避免醫(yī)院傳統(tǒng)管理體制對不良事件上報的干擾，該系統(tǒng)完全獨立于現(xiàn)有機構設置。醫(yī)院為此成立管理專業(yè)委員會，由高層管理人員擔任委員，負責重大事件評估和系統(tǒng)改進，同時設立質(zhì)量管理小組，作為第三方機構，對不良事件案例進行調(diào)研分析（見圖1）。

3.2.1 信息收集系統(tǒng) 此部分為獨立的B/S框架，直接嵌入醫(yī)院OA系統(tǒng)中，所有職工均可登錄并填寫上報管理不良事件。報告填寫人可選擇實名填報，也可選擇匿名填報，報告內(nèi)容采取問答式和選擇式相結合，先用描述性語言記述客觀事實，再根據(jù)預設項目勾選事件類型，可能原因等結構要素，還可添加圖片、文件等附件。

3.2.2 案例分析系統(tǒng) 質(zhì)量管理小組收到填報人提交待辦的不良事件后，首先對不良事件性質(zhì)和分級進行核實確認，I類事件應及時預警，迅速處理；屬醫(yī)療不良事件的及時轉報醫(yī)療不良事件上報系統(tǒng)；無關事項聯(lián)系告知上報人。對核實確認的不良事件以專項調(diào)研形式開展研究，查找原因，科學分析并提出處理意見及系統(tǒng)改進建議。

3.2.3 評估反饋系統(tǒng) 管理專業(yè)委員會收到質(zhì)量管理小組提交的價值案例調(diào)研報告和系統(tǒng)改進建議后，組織相關領域專家進行科學評估，對管理系統(tǒng)改進確有幫助的，以委員會名義向主管部門提出改進建議，并在醫(yī)院內(nèi)部進行分享和學習，促進醫(yī)院管理持續(xù)優(yōu)化。

圖1 不良事件上報系統(tǒng)架構

3.3 系統(tǒng)應用成效

醫(yī)院自2017年8月開始試行管理不良事件內(nèi)部上報系統(tǒng)。試行該系統(tǒng)前，醫(yī)院僅有醫(yī)療不良事件上報，其中涉及管理問題的案例缺乏統(tǒng)一的處理規(guī)范，也無法進行類別分析，管理系統(tǒng)的改進更無從談起。試行該系統(tǒng)后，一年上報管理不良事件52起，經(jīng)過對上報事件進行分析，找出了事件發(fā)生的管理缺陷，如對電話總機投訴頻發(fā)，小組調(diào)研分析后發(fā)現(xiàn)原因在于外包公司缺乏考核監(jiān)管，改進外包考核方式后，類似事件迅速減少。

4 啟示

4.1 管理不良事件上報系統(tǒng)有利于醫(yī)院管理的持續(xù)改進

通過管理不良事件的主動上報，可以將管理缺陷消弭在不良后果產(chǎn)生之前，避免了管理差錯和管理事故的產(chǎn)生。對有價值案例的系統(tǒng)分析、改進和分享學習，可以降低管理者“犯錯”概率，持續(xù)改進醫(yī)院管理水平。此外，管理不良事件內(nèi)部上報也提供了額外的信息反饋通路，可以緩解管理過程中的信息不對稱現(xiàn)象，幫助管理者及時調(diào)整管理決策，保障醫(yī)院的平穩(wěn)和可持續(xù)運行。

4.2 非懲罰性和獨立性是報告系統(tǒng)構建的關鍵因素

總結國內(nèi)外不良事件報告系統(tǒng)成功經(jīng)驗[9]（表2），例如英國《藥物治療差錯報告》《Med MARx》等報告系統(tǒng)[10]，結合醫(yī)院管理不良事件報告系統(tǒng)試運行，認為最成功的差錯報告項目普遍兼顧了非懲罰性和獨立性。非懲罰性是差錯報告系統(tǒng)能夠有效運轉的基石，只有報告者不會因為報告受到報復和處罰，才能報告者的上報積極性，實現(xiàn)主動上報。匿名上報往往是證實非懲罰性的制度保障，如加拿大甚至制定了保護個人隱私的政策，明確提出收集的信息中不包括任何可以識別個人信息的資料。獨立性和非懲罰性相輔相成，報告系統(tǒng)獨立于正式管理機構，可以保證問題得到客觀的評估和分析，而非關注個體行為，最終實現(xiàn)整個系統(tǒng)改進。此外，系統(tǒng)性、專家分析和反饋學習也是不良事件報告系統(tǒng)可以有效發(fā)揮作用的重要因素。

表2 成功的不良事件報告系統(tǒng)特點

4.3 內(nèi)部報告系統(tǒng)轉變?yōu)橥獠繄蟾嫦到y(tǒng)是未來發(fā)展趨勢

該院在建立管理不良事件報告系統(tǒng)一年來，不斷對系統(tǒng)進行改進，對管理不良事件從類型、原因、事后處理等項目均設置了大量統(tǒng)一、規(guī)范的預設項，以便對后續(xù)事件進行匯總分析。但有些管理問題是偶發(fā)的，雖然在公立醫(yī)院中可能普遍存在，但從一家醫(yī)院的個別案例中往往無法得到充足的證據(jù)。如果能將內(nèi)部報告系統(tǒng)轉化為外部報告系統(tǒng)，可以有效提高報告的效率，例如英國國家報告與學習系統(tǒng)就是在整合地方現(xiàn)有風險管理系統(tǒng)（占全部報告的90%）后進一步完善而成的[11]。因此未來建設區(qū)域性的管理不良事件外部報告系統(tǒng)是一個趨勢，可以盡早發(fā)現(xiàn)一般性的管理風險和缺陷，獲得證據(jù)，制定舉措，持續(xù)提高我國醫(yī)院管理水平。

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（收稿日期：2018-11-11）