中性粒細(xì)胞CD64指數(shù)指導(dǎo)慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗生素應(yīng)用的探討

張佳佳 李慶 王同

摘要：目的? 研究CD64指數(shù)在減少慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者抗生素應(yīng)用中的意義。方法? 選取2017年1月～10月入住我院的120例AECOPD患者，隨機(jī)分為對照組和實驗組，各60例。對照組根據(jù)2016年GOLD指南使用抗生素，實驗組根據(jù)入院2 h內(nèi)CD64指數(shù)水平來決定是否使用抗生素，在第4天、第8天復(fù)測CD64指數(shù)水平，若第8天CD64指數(shù)≤3，則停用抗生素，相反則繼續(xù)使用抗生素。比較兩組不同時間CD64指數(shù)、出院時相關(guān)指標(biāo)（臨床有效率、抗生素使用時間、住院時間、平均抗生素花費）、出院后1年內(nèi)相關(guān)指標(biāo)包括：至下次急性加重時間、隨訪1年內(nèi)急性加重次數(shù)、住院次數(shù)及第一秒用力呼氣容積（FEV1）變化。結(jié)果? 治療后第4天和第8天，實驗組CD64指數(shù)水平分別為（1.84±0.65）、（0.86±0.05），對照組CD64指數(shù)水平分別為（2.52±0.30）、（1.45±0.03）均較入院時的（3.47±1.00）、（3.04±1.12）降低，且實驗組CD64指數(shù)在治療后第4天和第8天均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;②實驗組抗生素使用時間、住院時間、平均抗生素花費均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組的臨床有效率、至下次急性加重時間、隨訪1年內(nèi)急性加重次數(shù)、住院次數(shù)及FEV1變化比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? CD64指數(shù)可有助于決定AECOPD患者是否使用抗生素，對AECOPD患者抗生素的使用有重要的指導(dǎo)意義

關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺疾病;急性加重期;CD64指數(shù);抗生素

中圖分類號：R563? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.07.023

文章編號：1006-1959（2019）07-0078-04

Abstract：Objective? To study the significance of CD64 index in reducing antibiotics in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease （AECOPD）. Methods? A total of 120 AECOPD patients admitted to our hospital from January to October 2017 were randomly divided into control group and experimental group， 60 cases each. The control group used antibiotics according to the 2016 GOLD guidelines. The experimental group decided whether to use antibiotics according to the CD64 index level within 2 hours after admission. The CD64 index level was retested on the 4th and 8th days. If the CD64 index was ≤3 on the 8th day， Stop using antibiotics and instead continue to use antibiotics. The CD64 index and discharge-related indicators （clinical efficacy， antibiotic use time， hospitalization time， and average antibiotic cost） were compared between the two groups. The relevant indicators within 1 year after discharge included： the time of the next acute exacerbation， and the number of acute exacerbations within 1 year of follow-up. The number of hospitalizations and the forced expiratory volume （FEV1） in the first second were changed. Results? On the 4th day and the 8th day after treatment， the CD64 index levels of the experimental group were （1.84±0.65） and （0.86±0.05）， respectively. The CD64 index levels of the control group were （2.52±0.30） and （1.45±0.03）， respectively. At the time of admission， （3.47±1.00） and （3.04±1.12） were decreased， and the CD64 index of the experimental group was lower than that of the control group on the 4th and 8th day after treatment， the difference was statistically significant （P<0.05）;②Experiment The time of antibiotic use， hospitalization time and average antibiotic cost were lower than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）; the clinical effective rate of the two groups， the time of the next acute exacerbation， the number of acute exacerbations within 1 year of follow-up， hospitalization，there was no significant difference in the number of times and changes in FEV1（P>0.05）. Conclusion The CD64 index can help determine whether AECOPD patients use antibiotics， which has important guiding significance for the use of antibiotics in AECOPD patients.

Key words：Chronic obstructive pulmonary disease;Acute exacerbation;CD64 index;Antibiotics

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）簡稱慢阻肺，是呼吸系統(tǒng)多見、頻發(fā)的與人類健康密切相關(guān)的疾病。慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）占慢阻肺患者死亡原因的重要部分，也是COPD患者住院成本高的主要因素。AECOPD多與感染、溫度變化、大氣污染等因素有關(guān)。40%～60% AECOPD患者痰液中可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌[1]。而目前大多數(shù)住院慢阻肺急性加重患者都會使用抗生素治療，無疑加重了抗生素的濫用，引起耐藥菌增多，增加患者的住院成本。因此，近年來很多學(xué)者致力于研究出簡單快速的指標(biāo)指導(dǎo)抗生素使用。發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞CD64可能有助于AECOPD患者判斷是否有細(xì)菌感染，但無具體界值來診斷，同時臨床上還沒有關(guān)于用中性粒細(xì)胞CD64指數(shù)指導(dǎo)AECOPD的抗生素的應(yīng)用。本研究旨在探討CD64指數(shù)對AECOPD患者抗生素應(yīng)用的指導(dǎo)意義，找出具體界值，及早應(yīng)用于臨床工作中。

1資料與方法

1.1臨床資料? 選取2017年1月～10月入住安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院的120例AECOPD患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷均符合2016年GOLD指南（以下簡稱《指南》）[2]。排除診斷：①近1月內(nèi)使用抗菌藥、激素、免疫抑制劑;②合并精神病患者;③合并支擴(kuò)、肺結(jié)核等可導(dǎo)致慢性呼吸系統(tǒng)癥狀的患者;④X胸片提示合并肺部感染;⑤急性加重期病程已超過5 d;⑥近期除肺部以外出現(xiàn)細(xì)菌感染。其中男性66例，女性54例，平均年齡（73.63±10.34）歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為實驗組和對照組，每組60例。兩組患者在年齡、性別、病程、肺部濕羅音人數(shù)、住院前1年內(nèi)急性加重次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1，臨床可比。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，所有研究對象及其家屬簽署了知情同意書。

1.2方法

1.2.1標(biāo)本采集和處理? 受試者分別在入院2 h內(nèi)、第4天、第8天測定CD64指數(shù)

1.2.2 CD64指數(shù)測定? 取2 ml靜脈血，注入肝素鈉管內(nèi)。用磷酸鹽緩沖液（PBS）制成單個核細(xì)胞混懸液，采用直接免疫熒光法，應(yīng)用流式細(xì)胞儀上機(jī)檢測2 h。用淋巴細(xì)胞為內(nèi)部陰性對照，檢測CD64指數(shù)[中性粒細(xì)胞CD64平均熒光強(qiáng)度（MFI）/淋巴細(xì)胞CD64平均熒光強(qiáng)度（MFI）]，見圖1。

1.2.3治療方法? 受試者住院后行病史和體格檢查、送檢痰培養(yǎng)、痰找細(xì)菌真菌、濃縮法找抗酸桿菌，及行肝腎功能，血氣分析、凝血、血常規(guī)、胸部CT檢查。同時行中性粒細(xì)胞CD64指數(shù)檢查，給予控制性氧療、平喘、化痰、霧化等常規(guī)治療。對照組在此基礎(chǔ)上根據(jù)《指南》[2]的規(guī)定使用抗生素。實驗組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上根據(jù)入院2 h內(nèi)CD64指數(shù)水平判定是否使用抗生素，若CD64指數(shù)>3，使用相同抗生素;上述任意1個檢測點測得CD64指數(shù)≤3，則停止使用抗生素;CD64指數(shù)>3繼續(xù)用抗生素。

1.3評價指標(biāo)? 比較兩組不同時間CD64指數(shù)、出院時相關(guān)指標(biāo)（臨床有效率、抗生素使用時間、住院時間、平均抗生素花費）、出院后1年內(nèi)相關(guān)指標(biāo)（至下次急性加重時間、隨訪1年內(nèi)急性加重次數(shù)、住院次數(shù)及FEV1變化）。出院標(biāo)準(zhǔn)參照2017年共識[1]中“出院”相關(guān)規(guī)定：①可以適應(yīng)家庭長期治療;②穩(wěn)定期患者能夠長期使用二聯(lián)或三聯(lián)藥物吸入治療，吸入沙丁胺醇或特布他林應(yīng)少于1 次/4 h;③能平地漫步行走;④無夜間憋醒過;⑤患者臨床穩(wěn)定和血氣穩(wěn)定12～24 h;⑥正確理解穩(wěn)定期藥物服用方法;⑦出院1年內(nèi)隨訪已妥善安排。

1.4統(tǒng)計方法? 數(shù)據(jù)整理用SPSS 24.0軟件，計數(shù)數(shù)據(jù)以百分比表示，并用？字2檢驗數(shù)據(jù)進(jìn)行處理;計量資料數(shù)據(jù)滿足正態(tài)分布，則用單因素方差分析和t檢驗，用（x±s）表示;偏態(tài)分布用M（P25，P75）表示。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組不同時間CD64指數(shù)比較? 入院時，兩組的CD64指數(shù)水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后第4天、第8天，兩組的CD64指數(shù)水平和入院相比，均明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;而同一時間比較，實驗組的CD64水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2出院時相關(guān)指標(biāo)比較? 實驗組抗生素使用時間、住院時間、平均抗生素花費均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組的臨床有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.3出院后1年內(nèi)相關(guān)指標(biāo)比較? 隨訪1年后CD64指導(dǎo)治療組有3例死于急性心肌梗死，2例死于急性肺栓塞;對照組有4例失訪（病死率無法比較），兩組的臨床有效率、至下次急性加重時間、隨訪1年內(nèi)急性加重次數(shù)、住院次數(shù)及FEV1變化比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3討論

COPD的特征在于持續(xù)的呼吸道癥狀和有限氣流，是一種嚴(yán)重威害人類健康的疾病[3]。COPD是全球第四大死亡原因，預(yù)計2020年將位居第3位[4]。COPD每年急性發(fā)作的次數(shù)約為0.5～3.5次[1] 。而目前AECOPD患者入院時，臨床醫(yī)師主要根據(jù)臨床癥狀（尤其是膿痰患者）和相關(guān)實驗室指標(biāo)來指導(dǎo)使用抗生素。當(dāng)前有助于明確有細(xì)菌感染的主要檢驗指標(biāo)：痰培養(yǎng)、WBC、CRP、PCT等。PCT現(xiàn)被認(rèn)為是判斷細(xì)菌感染比較敏感的實驗室指標(biāo)，在臨床中大范圍普及[5-7]，然而Falsey AR [8]的研究結(jié)果表明低水平血清PCT并不能排除局限性細(xì)菌性感染的存在可能。近來發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞CD64可用于提示有細(xì)菌感染[9，10]。

中性粒細(xì)胞CD64，即Fc-γ受體1（FcγR1），主要分布在巨噬細(xì)胞，樹突狀細(xì)胞和單核細(xì)胞等抗原呈遞細(xì)胞表面，生理條件下幾乎不在中性粒細(xì)胞上表達(dá)[10-13];在細(xì)菌感染或炎癥損傷時，CD64在1～6 h內(nèi)升高至正常水平的5～10倍[11-13]。病毒入侵時CD64水平無明顯變化，因此可以用來作為細(xì)菌感染標(biāo)志物[14，15]。不受疾病活動性、藥物的使用、酒精暴露因素的干擾[16]。并且CD64在采血后相對穩(wěn)定，運(yùn)用流式細(xì)胞儀檢測簡單、迅速并且僅需要小樣本體積。

目前國內(nèi)關(guān)于中性粒細(xì)胞CD64與COPD急性加重期細(xì)菌感染關(guān)系的研究較少，臨床上還沒有CD64指數(shù)指導(dǎo)AECOPD抗生素的應(yīng)用。本研究即探討CD64指數(shù)對AECOPD患者抗生素應(yīng)用的指導(dǎo)意義。本實驗結(jié)果顯示，和對照組相比，CD64指導(dǎo)治療組的抗生素使用時間、平均抗生素花費、住院時間明顯減少（P<0.05），而其遠(yuǎn)期療效基本無差異（P>0.05），這與相關(guān)研究結(jié)論基本一致[17]。

目前針對用CD64指數(shù)具體界值來判斷是否有細(xì)菌感染的問題，尚未達(dá)到統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究根據(jù)預(yù)實驗進(jìn)行統(tǒng)計分析得到的均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，以超過1個標(biāo)準(zhǔn)差為陽性，得出陽性標(biāo)準(zhǔn)：CD64>3。通過該實驗表明根據(jù)CD64指數(shù)水平有助于減少患者抗生素使用。此外，還有研究表明，CD64水平與臨床預(yù)后有關(guān)[18]。Hsu KH [19]等人報告顯示，對于呼吸ICU病人來說，中性粒細(xì)胞CD64指數(shù)比降鈣素原能更好的區(qū)分SIRS、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克。而且，在該項研究中還發(fā)現(xiàn)CD64和患者死亡率有關(guān)。相關(guān)研究[20]顯示PCT的靈敏度低于中性粒細(xì)胞CD64 指數(shù)。本研究所納入的樣本量少，未進(jìn)行分別用PCT和CD64來指導(dǎo)AECOPD患者抗生素應(yīng)用的相關(guān)指標(biāo)比較，仍需要進(jìn)行大規(guī)模的多中心研究來證實，在接下來的臨床實驗中，將致力于該項研究望得出相關(guān)結(jié)果。

綜上所述，中性粒細(xì)胞CD64指數(shù)可用于幫助判斷AECOPD患者是否有細(xì)菌感染來減少抗生素的使用。根據(jù)CD64指數(shù)聯(lián)合傳統(tǒng)炎性標(biāo)志物（CRP、血常規(guī)等）及臨床癥狀，有助于減少抗生素濫用，減少二重感染可能性。

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收稿日期：2019-1-30;修回日期：2019-2-10

編輯/肖婷婷