銀杏葉膠囊聯(lián)合尼可地爾治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛療效評價*

李世柏，劉 俊，吳智勝

（1．湖北省武漢市優(yōu)撫醫(yī)院，湖北 武漢 430023； 2．上海市仁東醫(yī)學(xué)科技有限公司，上海 200000）

動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心?。┦桥R床常見的心血管性疾病，近年的發(fā)病率呈增長趨勢，且逐漸年輕化[1-2]。心絞痛是冠心病常見癥狀，是指心肌細胞由于冠狀動脈供血不足導(dǎo)致暫時性、急性缺血缺氧綜合征，臨床表現(xiàn)包括胸悶、氣短、心前區(qū)疼痛等，心絞痛疼痛感逐漸提高，數(shù)分鐘逐漸消失[3-4]。冠心病心絞痛發(fā)病率高，病情變化快，易引起心功能惡化、心肌梗死，嚴重者甚至導(dǎo)致死亡。西醫(yī)治療主要為擴張冠狀動脈，常用藥物包括β受體激動劑、硝酸酯類等，可提高冠脈供血，緩解臨床癥狀，使心肌耗氧量下降。尼可地爾屬硝酸酯類化合物，是目前臨床治療心絞痛常見的鉀通道開放劑，可解除冠脈痙攣，增加冠脈血流量，緩解臨床癥狀[5]。中醫(yī)學(xué)將冠心病心絞痛歸屬為“胸痹”“心痛”“厥心痛”范疇，治療原則為理氣、溫陽、化痰、通絡(luò)等[6]。銀杏葉膠囊具有改善缺血性心肌的血液循環(huán)、保護缺血心肌的作用，目前臨床主要用于血瘀阻絡(luò)所致的胸痹、心痛及中風(fēng)、半身不遂、冠心病等[7]。中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病心絞痛可縮短病程，改善癥狀，提高療效[8]。本研究中探討了銀杏葉膠囊聯(lián)合尼可地爾治療冠心病心絞痛的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

納入標(biāo)準：以臨床表現(xiàn)結(jié)合心電圖、超聲心動圖及實驗室指標(biāo)檢查等綜合確診為冠心病心絞痛；符合《中藥新藥治療》胸痹的診斷標(biāo)準[9]；病程超過3個月；年齡小于80歲；近3個月無曲美他嗪、阿司匹林、維拉帕米等用藥史；糖尿病等基礎(chǔ)疾病控制良好，無認知功能障礙，依從性良好；本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準：肝、腎功能障礙；藥物過敏史；嚴重心率失常；妊娠期、哺乳期；急性肺栓塞，潰瘍性疾病，其他可能影響研究結(jié)果的疾??；精神系統(tǒng)疾病；ST段抬高型急性心肌梗死等。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2016年1月至2017年12月收治的冠心病心絞痛患者97例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組（50例）和對照組（47例）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1．2 方法

所有患者均給予常規(guī)治療，舌下含服硝酸甘油，以及抗血小板、調(diào)脂和抗凝治療。對照組患者予尼可地爾片（西安漢豐藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字H61022860，規(guī)格為每片5mg）口服，每次5mg，每日3次。觀察組患者在對照組治療基礎(chǔ)上加用銀杏葉膠囊（湖南華寶通制藥有限公司，國藥準字Z20026290，規(guī)格為每粒0．25 g），每次1粒，每日3次。兩組均連續(xù)治療3個月。

1．3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準[10]

觀察指標(biāo)：患者臨床癥狀改善情況，包括心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時間、硝酸甘油用量；治療前后清晨采集患者空腹肘靜脈血各5mL，以2000r／min的轉(zhuǎn)速離心10 min，離心半徑13 cm，分離得到血清，并將其置-80℃環(huán)境下保存，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素18（IL-18）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平，采用黃嘌呤氧化酶法測定超氧化物歧化酶（SOD）、總抗氧化能力（T-Aoc）水平，嚴格按試劑盒說明書操作；記錄患者治療過程中發(fā)生的不良反應(yīng)，包括惡心、嘔吐、胃腸道反應(yīng)等。

療效判定：顯效，胸悶、刺痛等癥狀消失或顯著改善，心電圖參數(shù)在正常范圍或完全恢復(fù)正常；有效，癥狀緩解，靜息心電圖檢查ST段提高大于0．05 mV但未恢復(fù)正常水平，T波變?yōu)橹绷ⅲ怪肨波變淺超過25%；無效，癥狀及心電圖檢查結(jié)果無變化。前兩者合計為總有效。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19．0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計量資料采用X±s表示，兩獨立樣本比較行成組t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表5。治療過程中，兩組患者均發(fā)生不同程度不良反應(yīng)，包括惡心、嘔吐、胃腸道反應(yīng)等，經(jīng)對癥治療后均得到緩解。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為8．00%（4／50），對照組為12．77%（6／47），兩組比較，無明顯差異（χ2=0．932，P=0．127）。

表2 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

表3 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較（X±s）

表4 兩組患者臨床癥狀改善情況比較（X±s）

表5 兩組患者炎性因子水平比較（X±s）

3 討論

冠心病心絞痛因心肌耗氧量短時間內(nèi)提高，冠狀動脈供血不足，為冠心病主要癥狀，80%左右患者會出現(xiàn)心絞痛，若治療不及時可導(dǎo)致急性心肌梗死，病情惡化，心絞痛發(fā)病頻率和時間逐漸增加，直接危及生命[11]。尼可地爾屬硝酸酯類化合物，可促進細胞K＋外流，抑制Ca2＋內(nèi)流，產(chǎn)生松弛血管平滑肌、抑制冠狀動脈痙攣、擴張等效果，發(fā)揮抗心肌缺血功效[12]。冠心病心絞痛的中醫(yī)病機為心血瘀阻，治療應(yīng)以活血化瘀為主。銀杏葉提取物主要成分為黃酮類、銀杏內(nèi)酯，均可清除血液中的氧化自由基。此外，銀杏黃酮還可升高血管內(nèi)皮細胞中的Ca2＋水平，促NO不斷從血管內(nèi)皮釋放，通過降低膠原活性而抑制血小板的聚集，最終達到擴張血管、改善血流動力學(xué)的功效。銀杏內(nèi)酯除可抗氧化和抗血小板活化外，還可調(diào)節(jié)血管的彈性和改善血管張力。銀杏葉膠囊中的2種成分具有活血化瘀、舒張冠狀動脈、降低心肌耗氧量、改善血液循環(huán)、保護心腦血管的作用，目前已成為臨床治療冠心病心絞痛的重要藥物[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率顯著高于對照組；兩組患者治療后的心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時間、硝酸甘油用量均較治療前改善，且觀察組改善幅度大于對照組，提示聯(lián)合治療可改善冠心病心絞痛的臨床癥狀，提高療效，且患者耐受性良好，可顯著改善心功能，提高臨床療效，可能與銀杏葉膠囊中的銀杏黃酮具有擴展血管，銀杏內(nèi)酯具有調(diào)節(jié)血管彈性和改善血管張力作用有關(guān)[8，14]。

炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激為冠狀動脈粥樣硬化的重要發(fā)病因素，炎性因子水平增加可促進冠心病的發(fā)生、發(fā)展，而炎性反應(yīng)可刺激血管內(nèi)皮炎性因子形成，產(chǎn)生動脈粥樣硬化斑塊，刺激炎性因子釋放。TNF-α經(jīng)炎性遞質(zhì)反應(yīng)導(dǎo)致血管功能被破壞；IL-18直接影響心肌重構(gòu)，導(dǎo)致心肌肥厚，損傷斑塊，使斑塊不穩(wěn)定，加速動脈粥樣硬化病情進展，冠心病心絞痛患者炎性因子水平處于高表達；hs-CRP是在機體受到組織損傷等炎性性刺激時有肝細胞合成的急性時相蛋白，在炎性反應(yīng)開始時即顯著升高，是反映炎性反應(yīng)中的重要炎性細胞因子[15]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后的炎性因子TNF-α，IL-18，hs-CRP水平均較治療前降低，且觀察組顯著低于對照組，提示聯(lián)合用藥可抑制炎性反應(yīng)。尼可地爾為煙酰胺衍生物，能使平滑肌松弛、血管舒張，同時減少心肌耗氧量，并最終減輕外界對機體的炎性刺激，緩解炎性反應(yīng)。銀杏葉膠囊中銀杏黃酮能抑制CO2和乙醇，進而降低血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平，銀杏內(nèi)酯具有抗菌和抗病毒作用，這2種提取物能抑制炎性反應(yīng)導(dǎo)致的毛細血管通透性增加[16]，兩藥聯(lián)用具有協(xié)同作用，藥效更顯著，因此炎性反應(yīng)抑制效果更明顯。氧化應(yīng)激同冠心病的發(fā)病密切相關(guān)，冠心病心絞痛患者SOD和T-Aoc水平明顯下降，抗氧化能力下降，脂質(zhì)出現(xiàn)過氧化，血管內(nèi)皮功能障礙，進而引發(fā)炎性因子激活、吞噬，促進氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致內(nèi)皮功能進一步被破壞，形成惡性循環(huán)，SOD和T-Aoc水平有效反映氧化應(yīng)激水平。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后的SOD均較治療前升高，且觀察組顯著高于對照組，說明聯(lián)合治療可抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，可能與銀杏葉膠囊中的銀杏黃酮和銀杏內(nèi)酯具有清除氧自由基及抗氧化作用有關(guān)，進而抑制蛋白的表達，減少NO生成及抑制iNOSmRNA表達[17]。

治療過程中，2種治療方案的不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異，提示聯(lián)合用藥并未明顯增加不良反應(yīng)，安全有效。

綜上所述，銀杏葉膠囊聯(lián)合尼可地爾治療冠心病心絞痛，可改善臨床癥狀及體征，抑制炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)，安全有效，值得推廣。