Mulligan手法結(jié)合肌肉牽伸技術(shù)治療骶髂關(guān)節(jié)疼痛的療效觀察

俞孝勇

[摘要] 目的 探討Mulligan手法結(jié)合肌肉牽伸治療骶髂關(guān)節(jié)疼痛的臨床療效。 方法 選擇2015年4月～2017年4月我院收治的50例骶髂關(guān)節(jié)疼痛患者，按就診序號(hào)隨機(jī)分為觀察組（n=25）和對(duì)照組（n=25）;觀察組采用Mulligan手法結(jié)合肌肉牽伸技術(shù)治療，對(duì)照組采用Mulligan手法治療，每組患者治療前、治療后2周分別使用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）、疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)患者下腰痛功能及疼痛情況進(jìn)行評(píng)定。 結(jié)果 治療后2周，兩組患者ODI、VAS評(píng)分均較治療前有顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 Mulligan手法結(jié)合肌肉牽伸技術(shù)治療骶髂關(guān)節(jié)疼痛有顯著療效。

[關(guān)鍵詞] Mulligan手法;肌肉牽伸;骶髂關(guān)節(jié);疼痛

[中圖分類號(hào)] R493? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）10-0009-03

Therapeutic effect of Mulligan skill combined with muscle stretching technique in the treatment of sacroiliac joint pain

YU Xiaoyong

Department of Rehabilitation，Central People's Hospital of Zhanjiang in Guangdong Province，Zhanjiang? ?524045，China

[Abstract] Objective To discuss the therapeutic effect of Mulligan skill combined with muscle stretching technique in the treatment of sacroiliac joint pain. Methods 50 patients with sacroiliac joint pain from April 2015 to April 2017 in our hospital were randomly divided into the observation group（n=25） and the control group（n=25）. Patients in the observation group were treated with Mulligan skill combined with muscle stretching， while those in the control group were given Mulligan skill. The Oswestry Dysfunction Index（ODI） and Pain Visual Analog Scale（VAS） were used to assess the low back function and pain in each group before and 2 weeks after treatment. Results After treatment 2 weeks， the ODI and VAS scores of the two groups were significantly lower than those before treatment（P<0.05）， and the observation group was superior to the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The therapeutic effect of Mulligan skill combined with muscle stretching technique is significant in the treatment of sacroiliac joint pain.

[Key words] Mulligan skill;Muscle stretching;Sacroiliac joint;Pain

骶髂關(guān)節(jié)疼痛是指骶髂關(guān)節(jié)炎癥、創(chuàng)傷、退行性改變及妊娠等因素引起的以髂后上棘區(qū)疼痛為主的一組臨床癥狀[1]。常表現(xiàn)為臀部、骶尾部及大腿前后側(cè)區(qū)域性疼痛，呈現(xiàn)持續(xù)性鈍痛或針刺痛，是下腰痛的一種常見類型，約占其患病率的20%[2]。多數(shù)病程時(shí)間較長，以中年女性，右側(cè)區(qū)域持續(xù)性疼痛居多，下肢負(fù)重或活動(dòng)疼痛加劇，臥床休息不能緩解，夜間尤為明顯，藥物治療不能有效緩解，嘗試傳統(tǒng)針灸、推拿效果不顯著，給康復(fù)治療帶來極大挑戰(zhàn)。本研究發(fā)現(xiàn)Mulligan手法結(jié)合肌肉牽伸技術(shù)治療骶髂關(guān)節(jié)疼痛有顯著療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年4月～2017年4月期間在我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診及康復(fù)病房接受康復(fù)治療的骶髂關(guān)節(jié)疼痛患者50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2008年歐盟《骨盆帶疼痛診療指南》中有關(guān)骶髂關(guān)節(jié)疼痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];②年齡18～70歲;③以單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)疼痛為主;④能耐受俯臥位治療者;⑤知情同意，能配合理解治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因造成的下腰痛患者;②妊娠、哺乳期婦女;③骶髂關(guān)節(jié)腫瘤、骨折，強(qiáng)直性脊柱炎;④嚴(yán)重心肺、肝腎疾病不能耐受治療者;⑤嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者。按照就診序號(hào)將患者隨機(jī)分為觀察組（n=25）和對(duì)照組（n=25）。兩組患者的性別、年齡、病程及受累側(cè)別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

觀察組采用Mulligan手法結(jié)合肌肉牽伸技術(shù)治療，對(duì)照組采用Mulligan手法治療。

Mulligan手法：①前滑：患者俯臥位，治療師站于患者健側(cè)，將雙手疊起放在患側(cè)髂骨后緣稍微突起處，向外側(cè)推去，同時(shí)囑患者做無痛范圍內(nèi)最大伏地伸腰運(yùn)動(dòng)。②后滑：患者俯臥位，治療師站于患者健側(cè)，一手掌固定骶骨，另一手扣住患側(cè)髂前上棘，將髂骨沿骶骨方向往上拉，保持這個(gè)姿勢(shì)，同時(shí)囑患者做無痛范圍內(nèi)最大伏地伸腰運(yùn)動(dòng)。③前旋：患者仰臥位，治療師站于患側(cè)，一手掌放于患側(cè)髂前上棘并施加壓力使髂前上棘往旋后方向轉(zhuǎn)動(dòng)，另一手放于膝部下方輕輕往上拉，輔助患者做下肢無痛范圍內(nèi)最大屈曲運(yùn)動(dòng)。④后旋：患者俯臥位，治療師站于患側(cè)，一手掌壓住患者髂后上棘并施加壓力使髂后上棘往旋前方向轉(zhuǎn)動(dòng)，另一手放于膝部上方，輔助患者做下肢無痛范圍內(nèi)最大后伸運(yùn)動(dòng)。每組運(yùn)動(dòng)重復(fù)10次，做3組，每日1次，每周6次，共2周。

肌肉牽伸技術(shù)：①梨狀肌：患者仰臥位，治療師站于患側(cè)，患側(cè)下肢屈髖屈膝，腳掌交叉置于健側(cè)膝關(guān)節(jié)上方床面，治療師手扶膝部做更大幅度屈髖內(nèi)收至緊繃感（痛閾）。②髂腰肌：患者仰臥位，治療師站于患側(cè)，患者雙手抱住健側(cè)膝部屈髖屈膝，患下肢懸于床外，并用小腿頂住患者小腿做髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋，一手按壓髂前上棘固定骨盆，另一手按住膝部下壓使髖關(guān)節(jié)做外展后伸至緊繃感（痛閾）。③闊筋膜張肌：患者仰臥位，治療師站于患側(cè)，患者雙手抱住健側(cè)膝部屈髖屈膝，患下肢懸于床外，并用大腿頂住患者小腿做髖關(guān)節(jié)外旋，一手沿肌腹方向按壓髂前上棘，另一手按住膝部下壓并做髖關(guān)節(jié)內(nèi)收至緊繃感（痛閾）。④股直?。夯颊哐雠P位，治療師站于患側(cè)，健側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲平放于床面以穩(wěn)定骨盆，患下肢懸于床外，一手放于膝部下壓維持髖關(guān)節(jié)后伸，另一手抓住患側(cè)小腿做膝關(guān)節(jié)屈曲至緊繃感（痛閾）。⑤大腿后肌群：患者仰臥位，治療師站于患側(cè)，一手扶住膝關(guān)節(jié)使之伸直，另一手握住小腿做髖關(guān)節(jié)外展屈曲至緊繃感（痛閾）。每組動(dòng)作維持10 s，放松2 s，重復(fù)5次，做3組，每日1次，每周6次，共2周。

1.3 療效評(píng)定

在治療前及治療后2周分別使用Oswestry功能障礙指數(shù)[4]（Oswestry disability index，ODI）對(duì)患者下腰痛功能進(jìn)行評(píng)定，采用疼痛視覺模擬評(píng)分法[5]（Visual analogue scale，VAS）對(duì)患者疼痛情況進(jìn)行評(píng)定。

ODI：共10個(gè)條目。包括：疼痛的強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會(huì)生活、旅游10個(gè)項(xiàng)目評(píng)估。每個(gè)項(xiàng)目最低得分為0分，最高得分為5分。分?jǐn)?shù)越高表示功能障礙程度越重;將10個(gè)項(xiàng)目得分累加后，計(jì)算其占最高總得分（50分）的百分比。

VAS：在白紙上畫一條10 cm長的粗直線，分成10等份，起始端為0分表示無痛，終末端則為10分表示最劇烈的疼痛，中間表示不同程度疼痛?；颊吒鶕?jù)自己疼痛的程度，在相對(duì)應(yīng)的位置上作記號(hào)表示疼痛的強(qiáng)度。分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后ODI總分評(píng)分比較

治療前兩組ODI總分相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組ODI總分較治療前均顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較

治療前兩組VAS評(píng)分相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組VAS評(píng)分較治療前均顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

骶髂關(guān)節(jié)由骶骨和髂骨的耳狀面構(gòu)成，關(guān)節(jié)面凹凸不平，彼此結(jié)合十分緊密[6]。從解剖上看是活動(dòng)關(guān)節(jié)，從功能上看是微動(dòng)關(guān)節(jié)[7]，附著有堅(jiān)韌關(guān)節(jié)韌帶和強(qiáng)大周圍肌肉及其筋膜維持保護(hù)，具有相當(dāng)大的穩(wěn)定性。骶髂關(guān)節(jié)是人體內(nèi)最大的軸向關(guān)節(jié)，連接脊柱和骨盆，能吸收來自脊柱方向的垂直應(yīng)力，并傳遞給骨盆及雙下肢[8]。研究顯示[9]：不同載荷下骶髂關(guān)節(jié)應(yīng)變值均為各測(cè)試點(diǎn)中最大，從而致使骶髂關(guān)節(jié)更容易在受外來高能量情況下應(yīng)變突破屈服點(diǎn)、塑性區(qū)至極限失效點(diǎn)。當(dāng)骶髂關(guān)節(jié)受負(fù)重增加、姿勢(shì)改變、強(qiáng)大外力等作用力致使骶骨與髂骨空間位置發(fā)生改變，骶髂關(guān)節(jié)失去正常穩(wěn)定性，造成整個(gè)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定的失衡，導(dǎo)致肌肉防衛(wèi)性肌緊張、韌帶痙攣等，久而久之軟組織粘連、纖維化、硬化、水腫，刺激壓迫神經(jīng)末梢，造成經(jīng)絡(luò)不通[10]，造成骶髂關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛，產(chǎn)生骶髂關(guān)節(jié)紊亂，其病理實(shí)質(zhì)是繼發(fā)的軟組織病變[11]。所以骶髂關(guān)節(jié)疼痛的治療思路就是恢復(fù)關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)平衡以及改善繼發(fā)的軟組織病變。

Mulligan手法又稱動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，這種技術(shù)應(yīng)用于關(guān)節(jié)內(nèi)的持續(xù)滑動(dòng)并配合關(guān)節(jié)的生理運(yùn)動(dòng)[12]。強(qiáng)調(diào)被動(dòng)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)并配合主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。即通過患者在主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的過程中，治療師給予一個(gè)平行于關(guān)節(jié)面的外力，使患者的錯(cuò)誤運(yùn)動(dòng)狀態(tài)發(fā)生改變，牽拉痙攣的肌肉，從而糾正錯(cuò)誤運(yùn)動(dòng)的模式[13]。骶髂關(guān)節(jié)疼痛由于各種原因產(chǎn)生骶髂關(guān)節(jié)輕微滑動(dòng)和旋轉(zhuǎn)，髖關(guān)節(jié)試圖做屈曲、后伸、外展、外旋主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，骶髂關(guān)節(jié)區(qū)域及大腿前后側(cè)疼痛加劇。當(dāng)應(yīng)用Mulligan手法（前滑、后滑、前旋、后旋）于主動(dòng)運(yùn)動(dòng)過程中，發(fā)現(xiàn)患者疼痛明顯減輕，軀體運(yùn)動(dòng)功能顯著改善。本文分析認(rèn)為Mulligan手法具有松動(dòng)、調(diào)整、復(fù)位關(guān)節(jié)錯(cuò)誤位置，從而矯正關(guān)節(jié)的生物力學(xué)，恢復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)外平衡，松解被擠壓的關(guān)節(jié)面，起到周圍軟組織松解作用。

骶髂關(guān)節(jié)并無任何肌肉可以控制，其穩(wěn)定性主要由其周圍肌群（梨狀肌、髂腰肌、闊筋膜張肌、股直肌等）共同維持，因?yàn)檫@些肌肉起止于骶骨和骨盆上。肌肉是一個(gè)既有伸展性和彈性，又有高度粘滯性的組織，當(dāng)骶髂關(guān)節(jié)疼痛時(shí)，這些肌肉特別容易挫傷和遭受異常壓力，引發(fā)肌肉力量不平衡。肌肉出現(xiàn)防衛(wèi)性肌緊張、肌肉痙攣、繼發(fā)性肌攣縮等病理改變，致使關(guān)節(jié)周圍肌群功能下降，導(dǎo)致關(guān)節(jié)穩(wěn)定性減弱，關(guān)節(jié)無法得到良好支撐及保護(hù)，更會(huì)引發(fā)一系列內(nèi)部生理生化反應(yīng)，從而改變肌肉內(nèi)部功能結(jié)構(gòu)狀態(tài)，易刺激神經(jīng)末梢而引發(fā)疼痛，肌肉內(nèi)或肌肉間的壓力也隨之增大，使得新陳代謝減緩而使疼痛加劇。牽伸是指運(yùn)用外力拉長短縮或攣縮的軟組織，做輕微超過軟組織阻力和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)[14]。肌肉在牽伸過程中，通過肌肉緊張-放松交替變換，能夠重新獲得關(guān)節(jié)周圍軟組織的延展性，降低肌張力，提高肌肉耐力[15]。可有效延緩或阻止肌肉萎縮促進(jìn)受損肌肉修復(fù)，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，對(duì)改善骶髂關(guān)節(jié)疼痛有重要意義。

綜合上述，Mulligan手法結(jié)合肌肉牽伸技術(shù)治療骶髂關(guān)節(jié)疼痛有顯著療效，能夠有效減輕疼痛，緩解癥狀，是治療骶髂關(guān)節(jié)疼痛行之有效的治療方法，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 應(yīng)放，柯珍勇.骶髂關(guān)節(jié)疼痛治療進(jìn)展[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2016，32（17）：2661-2663.

[2] Van Kleef M，Barendse GA，Kessels A，et al. Randomized trial of radiofrequency lumbar facet denervation for chronic low back pain[J]. Spine，1999，24（18）：1937-1942.

[3] Vleeming A，Albert HB，Ostgaard HC，et a1. European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain[J]. Eur Spine J，2008，17（6）：794-819.

[4] JM，F(xiàn)ritz，JJ Irrgang. A comparison of a modified Oswestry low back pain disability questionnaire and the quebec back pain disability scale[J]. Physical Therapy，2001，81（2）：776-788.

[5] 燕鐵斌. 現(xiàn)代康復(fù)治療學(xué)[M]. 廣州：廣東科技出版社，2004：493.

[6] 柏樹令. 系統(tǒng)解剖學(xué)[M]. 第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：52.

[7] 孫志峰，張烽.骶髂關(guān)節(jié)韌帶應(yīng)用解剖學(xué)意義[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15（48）：9048-9050.

[8] 黃海龍，黃曉琳. 骶髂關(guān)節(jié)疼痛的非手術(shù)治療進(jìn)展[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)雜志，2016，5（2）：145-148.

[9] 胡昊，蔡林，金偉，等. 垂直載荷下靜力位正常骨盆的生物力學(xué)研究[J]. 生物骨科材料與臨床研究，2012，9（5）：4-8.

[10] 周子朋，孟慶良，史棟梁，等. 全國名老中醫(yī)王宏坤教授手法治療骶髂關(guān)節(jié)骨錯(cuò)縫 經(jīng)驗(yàn)介紹[J]. 中醫(yī)臨床研究， 2015，7（26）： 47-48.

[11] 劉慧，張喜林，周楠，等. 步態(tài)仿真下腰椎間盤退變合并骶髂關(guān)節(jié)紊亂的有限元分析[J]. 醫(yī)用生物力學(xué)，2017， 32（1）： 46-53.

[12] 王雪強(qiáng)，鄭潔皎，徐洲.動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)對(duì)繼發(fā)性凍結(jié)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響：2例報(bào)告[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2012，27（4）：358-360.

[13] 徐盛元，王佳，戴屹東，等. Mulligan手法治療腰椎小關(guān)節(jié)紊亂的臨床療效[J]. 中國康復(fù)，2015，30（6）：445-447.

[14] 燕鐵斌. 物理治療學(xué)（第2版）[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：69.

[15] 林淑芳，徐穎，李民，等.牽伸在運(yùn)動(dòng)與骨傷康復(fù)中的應(yīng)用[J].中國康復(fù)，2017，32（1）：77-80.